خانواده بیمه‌شده چگونه تحت پوشش تأمین اجتماعی قرار می‌گیرد؟
بر اساس مقررات سازمان تامین اجتماعی در صورت احراز شرایط سنی و وابستگی مالی، افراد تحت تکفل می‌توانند از مزایای بیمه‌ای و درمانی بهره‌مند شوند.
بر اساس مقررات سازمان تامین اجتماعی در صورت احراز شرایط سنی و وابستگی مالی، افراد تحت تکفل می‌توانند از مزایای بیمه‌ای و درمانی بهره‌مند شوند.
خبرگزاری مهر، گروه جامعه؛ یکی از مهم‌ترین مزایای این سازمان برای بیمه‌شدگان، امکان تحت تکفل قرار دادن اعضای خانواده است. بدین معنا که فرد بیمه‌شده می‌تواند همسر، فرزندان و والدین خود را تحت پوشش بیمه‌ای قرار دهد تا از خدمات درمانی و حمایتی تأمین اجتماعی استفاده کنند. در این حالت، بیمه به افراد تحت تکفل نیز تعلق می‌گیرد و در بیمه‌های اجباری، این خدمت بدون پرداخت هزینه اضافی انجام می‌شود.
در قوانین تأمین اجتماعی، «کفالت» به فردی اطلاق می‌شود که از طریق بیمه‌شده اصلی تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد. این افراد می‌توانند از خدمات درمانی و برخی مزایای سازمان استفاده کنند، اما مشمول دریافت مستمری و مزایای بازنشستگی نخواهند شد. تنها همسر، فرزندان، پدر و مادر می‌توانند در زمره افراد تحت تکفل محسوب شوند و بستگان دیگر مانند خواهر و برادر شامل این قانون نمی‌شوند.
در سال‌های اخیر، با افزایش تعداد بازنشستگان و بیمه‌شدگان، درخواست‌ها برای قرار دادن والدین و همسران تحت تکفل افزایش یافته است. بر اساس آمارهای غیررسمی، سالانه هزاران پرونده در شعب مختلف سازمان تأمین اجتماعی با موضوع «برقراری کفالت» بررسی می‌شود.
شرایط قانونی بهره‌مندی والدین و همسر بیمه‌شدگان از تعهدات سازمان تأمین اجتماعی بر اساس مقررات موجود اعلام شده است و در صورت احراز شرایط سنی و تأیید کفالت از سوی شعب مربوطه، پدر، مادر و همسر بیمه‌شده می‌توانند از مزایای بیمه‌ای و درمانی این سازمان بهره‌مند شوند.
این امر با هدف حمایت از خانواده بیمه‌شدگان و گسترش چتر حمایتی نظام بیمه‌ای کشور، ضوابط جدیدی برای برقراری کفالت والدین و همسر بیمه‌شده انجام می‌شود. طبق این مقررات، در صورت احراز شرایط قانونی و وابستگی مالی، افراد تحت تکفل از خدمات سازمان بهره‌مند خواهند شد.
شرایط قانونی و نحوه احراز کفالت
بر اساس ماده 91 قانون تأمین اجتماعی، سن پدر باید 60 سال و سن مادر 55 سال تمام باشد. در مورد زنان بیمه‌شده نیز، همسر آنان باید حداکثر 60 سال داشته باشد. در صورتی که شرایط سنی احراز نشود، کمیسیون‌های پزشکی سازمان در صورت تأیید ازکارافتادگی کلی، امکان برقراری کفالت را فراهم می‌کنند. کارشناسان حوزه بیمه‌های اجتماعی تأکید دارند که کفالت صرفاً یک رابطه خانوادگی نیست و وابستگی مالی واقعی میان بیمه‌شده و افراد تحت تکفل ملاک اصلی است. هدف از این مقررات آن است که مزایا به افرادی تعلق گیرد که واقعاً نیازمند حمایت مالی هستند.
فرزندان پسر بیمه‌شده تا سن 22 سالگی و در صورت اشتغال به تحصیل یا ازکارافتادگی می‌توانند تحت تکفل والدین قرار گیرند. فرزندان دختر نیز تا زمانی که ازدواج نکرده‌اند، امکان بهره‌مندی از پوشش بیمه‌ای والدین خود را دارند. در صورت ازدواج یا اشتغال، این پوشش قطع خواهد شد. یکی از شروط اساسی در برقراری کفالت، نقش بیمه‌شده در تأمین هزینه‌های زندگی والدین یا همسر است. افراد مورد کفالت نباید در زمان ارائه درخواست، خود بیمه‌پرداز یا مستمری‌بگیر نزد تأمین اجتماعی یا سایر صندوق‌های بازنشستگی باشند.
شرط وابستگی مالی و نقش بیمه‌شده
از دیگر شرایط مهم برای برقراری کفالت، وابستگی اقتصادی واقعی است. بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر باید در تأمین هزینه‌های زندگی والدین یا همسر خود نقش اساسی داشته باشد. همچنین فردی که تحت تکفل قرار می‌گیرد، نباید در زمان ارائه درخواست، بیمه‌پرداز یا مستمری‌بگیر نزد تأمین اجتماعی یا سایر صندوق‌های بازنشستگی باشد.
کفالت در تأمین اجتماعی فقط یک رابطه خانوادگی نیست؛ ملاک اصلی، وابستگی مالی واقعی است. هدف از اجرای دقیق این مقررات، حمایت از کسانی است که واقعاً به پشتیبانی مالی بیمه‌شده نیاز دارند.
نحوه ثبت درخواست
مراحل ثبت درخواست شامل تکمیل فرم الکترونیکی، بارگذاری مدارک شناسایی و وابستگی مالی، بررسی پرونده در شعبه، انجام تحقیقات محلی و اعلام نتیجه نهایی از طریق پیامک یا سامانه است.
مراحل درخواست شامل تکمیل فرم الکترونیکی، بارگذاری مدارک شناسایی و مالی، بررسی پرونده در شعبه، انجام تحقیقات محلی و اعلام نتیجه از طریق پیامک است. از مهم‌ترین مدارک لازم برای بررسی کفالت می‌توان به اصل و تصویر کارت ملی و شناسنامه بیمه‌شده و افراد تحت تکفل، عکس، گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان پسر، و تأییدیه کمیسیون پزشکی در صورت ازکارافتادگی اشاره کرد. همچنین شایان ذکر است که سازمان تأمین اجتماعی با هدف تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان، امکان بروزرسانی و ثبت تغییرات افراد تحت تکفل را از طریق سامانه خدمات غیرحضوری فراهم کرده است.
فرآیند بررسی درخواست‌ها معمولاً طی چند هفته انجام می‌شود و پس از تأیید نهایی، امکان استفاده از بیمه درمانی برای افراد تحت تکفل فراهم خواهد شد. هدف از اجرای دقیق این مقررات، حمایت از خانواده بیمه‌شدگان، جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی و تمرکز منابع بر اقشار نیازمند عنوان شده است. همچنین تأکید شده است که برقراری کفالت علاوه بر حمایت مالی از خانواده‌های بیمه‌شدگان، در راستای تقویت امنیت اجتماعی و تحقق عدالت بیمه‌ای در کشور انجام می‌شود.