تجربه موفق هلند در کنترل ضریب خسارت بیمه های تکمیل درمان
به گزارش گروه آنلاین روزنامه دنیای اقتصاد، وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه مرکزی در یادداشتی نوشت: نظام سلامت هلند یکی از نمونه‌های برجسته ترکیب موفق بازار رقابتی و تنظیم‌گری دولتی کارآمد در ارائه خدمات بیمه سلامت محسوب می‌شود. مدل بیمه درمانی این کشور که از سال 2006 با اجرای اصلاحات ساختاری بنیادین بازطراحی شده است، مبتنی بر بیمه پایه اجباری برای تمامی شهروندان و بیمه‌های درمان تکمیلی اختیاری برای پوشش خدمات غیرضروری در سبد پایه است.
بیمه پایه که تحت نظارت کامل دولت و طبق یک سبد خدمات درمانی مشخص ارائه می‌شود، توسط شرکت‌های بیمه گر خصوصی اما تحت چارچوب‌های دقیق قانونی عرضه می‌گردد.
در کنار آن بیمه‌های درمان تکمیلی اغلب برای خدماتی همانند دندان‌پزشکی بزرگسالان، فیزیوتراپی‌های غیرحاد، داروهای خاص، عینک و لنز، زایمان‌های خصوصی و طب جایگزین در اختیار شهروندان قرار می‌گیرند.
تعادل در ضریب خسارت: بین رقابت آزاد و تنظیم‌گری سختگیرانه
در حالی که بیمه‌های تکمیلی در هلند از آزادی عمل در تعیین نرخ‌ها، طراحی بسته‌های بیمه‌ای و انتخاب گروه هدف برخوردارند، اما میانگین ضریب خسارت در این بخش به‌طور معمول در محدوده‌ای بین 70 تا 90 درصد باقی می‌ماند.
این سطح، شاخصی از تعادل بین کفایت خدمات پرداخت‌شده به بیمه‌گذاران و حفظ پایداری مالی شرکت‌های بیمه‌گر محسوب می‌شود. موفقیت هلند در کنترل این شاخص به مجموعه‌ای از عوامل ساختاری، فناوری و فرهنگی بازمی‌گردد:
پیاده‌سازی جامع پرونده الکترونیک سلامت (EHR)
تمامی شهروندان هلند دارای پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه و قابل‌دسترسی توسط تمام ارائه‌دهندگان خدمات درمانی هستند. این زیرساخت پیشرفته باعث می‌شود اطلاعات درمانی، سوابق پزشکی، نسخه‌های دارویی و خدمات مصرف‌شده با دقت ثبت و در لحظه قابل تحلیل باشند.
این ابزار، زمینه را برای کاوش‌های دقیق اکچوئری، ارزیابی الگوهای مصرف و کشف تقلب فراهم می‌آورد و به بیمه‌گران اجازه می‌دهد ریسک واقعی بیمه‌گذاران را دقیق‌تر قیمت‌گذاری کنند.
اجرای ساز و کار تعدیل ریسک (Risk Equalization)
به‌منظور جلوگیری از رفتارهای گزینشی بیمه‌گران و تشویق آن‌ها به جذب بیمه‌شدگان پرریسک، هلند از ساز و کار تعدیل ریسک بین شرکت‌های بیمه گر استفاده می‌کند. این سیستم با بهره‌گیری از داده‌های پزشکی، جمعیت شناسی و سوابق مصرف خدمات درمانی، شرکت‌هایی را که جمعیت پرریسک‌تری تحت پوشش دارند، به‌صورت مالی از طریق صندوق‌های ملی یارانه می‌دهد.
این رویکرد موجب می‌شود که شرکت‌ها انگیزه‌ای برای حذف بیمه‌گذاران پرهزینه نداشته باشند و در عین حال بتوانند توازن مالی و رقابت سالم را حفظ کنند.
نظارت مستقل و تخصصی بر تعرفه‌ها و قراردادها
در هلند، نهادهایی نظیر سازمان مراقبت سلامت هلند (NZa) و مرکز سیاست‌های اقتصادی و سلامت (Zorginstituut Nederland) وظیفه نظارت و تنظیم بازار بیمه درمانی را بر عهده دارند. این نهادها بر قیمت‌گذاری خدمات درمانی، محتوا و کیفیت قراردادهای بیمه‌ای و عملکرد شرکت‌های بیمه‌گر نظارت دارند. وجود چنین ناظرانی باعث شده است که از بروز رفتارهای مخرب مالی همانند تعیین نرخ‌های غیرواقعی، جلوگیری شود.
تحلیل داده‌محور و مدیریت پیشرفته ریسک
شرکت‌های بیمه‌گر در هلند از الگوهای پیشرفته داده‌کاوی (Data Mining)، یادگیری ماشین و الگوریتم‌های پیش‌بینی‌گر سلامت برای تحلیل الگوهای مصرف، شناسایی بیمه‌گذاران پرریسک، و طراحی برنامه‌های مداخله‌گر سلامت استفاده می‌کنند. به‌عنوان مثال، برخی شرکت‌ها با شناسایی بیمه‌گذاران با بیماری‌های مزمن، برنامه‌هایی برای مدیریت بیماری (Disease Management Programs) طراحی کرده‌اند تا هم هزینه‌ها را کنترل کنند و هم کیفیت خدمات افزایش یابد.
نقش فرهنگ بیمه‌ای و رفتار مصرف‌کنندگان
از منظر فرهنگی جامعه هلند دارای سطح بالایی از دانش بیمه و سلامت است. عموم شهروندان با مفهوم هزینه - فایده خدمات درمانی آشنا بوده و نسبت به استفاده بهینه از منابع بیمه‌ای آگاهی دارند. این موضوع از رفتار مسوولانه در مصرف خدمات و همچنین استقبال از بسته‌های بیمه‌ای متناسب با نیازهای واقعی فرد ناشی می‌شود.
مدل بیمه درمانی هلند نمونه‌ای موفق از توازن میان بازار آزاد و کنترل هوشمندانه دولتی است. نظام پرونده الکترونیک سلامت، تحلیل داده‌محور، سیاست تعدیل ریسک و نظارت مستقل باعث شده است که بیمه‌های تکمیلی در این کشور ضمن برخورداری از انعطاف‌پذیری بالا، از پایداری مالی مناسب و ضریب خسارت منطقی برخوردار باشند. این تجربیات می‌توانند برای کشورهای در حال توسعه از جمله ایران، در مسیر اصلاح ساختار بیمه درمان تکمیلی الهام‌بخش باشند.