کدام خدمات سرپایی تحت پوشش بیمه سلامت است؟

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری تسنیم، مرکز امور مشتریان و اطلاع رسانی سازمان بیمه سلامت ایران، به پرسش‌های بیمه شدگان در خصوص خدمات سرپایی تحت پوشش این سازمان در مطلب پیش رو پاسخ داده شده که شرح آن جهت اطلاع و آگاهی خدمات گیرندگان در ذیل آمده است:

خدمات سرپایی بخش مهمی از مراجعات درمانی بیمه‌شدگان را شامل می‌شود؛ از ویزیت پزشک عمومی یا متخصص، تا دریافت دارو، آزمایش، رادیولوژی و خدمات توان‌بخشی. آشنایی با جزئیات این خدمات، نحوه استفاده و میزان تعهدات بیمه سلامت باعث می‌شود مراجعه شما به مراکز درمانی، آسان‌تر و کم‌هزینه‌تر باشد.

کدام خدمات سرپایی تحت پوشش بیمه سلامت هستند؟

خدمات سرپایی تحت پوشش شامل موارد زیر است:

ویزیت پزشک عمومی، متخصص و فوق تخصص (در مراکز طرف قرارداد)

آزمایش‌های تشخیصی ضروری، خدمات تصویربرداری (رادیولوژی، سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن و...)

داروهای تجویزی مشمول

فهرست رسمی دارویی خدمات فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و بینایی‌سنجی (با نسخه پزشک)

برخی خدمات دندانپزشکی (محدود به گروه‌های خاص)

برای استفاده از این خدمات چه مدارکی نیاز است؟ کد ملی یا دفترچه بیمه (در صورتی که هنوز فعال باشد)، ثبت اطلاعات در سامانه نسخه الکترونیک، نسخه پزشک یا ارجاع از پزشک خانواده (برای صندوق‌هایی که مشمول نظام ارجاع هستند)

سهم پرداختی بیمه‌شده برای خدمات سرپایی چقدر است؟

در مراکز دولتی و عمومی: سهم بیمار معمولاً بین 10 تا 30 درصد تعرفه استدر مراکز خصوصی طرف قرارداد: سهم بیمار بیشتر خواهد بود، بسته به نوع خدمت و تعرفه قرارداد.

آیا می‌توان برای دارو یا خدمات سرپایی به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کرد؟

در حالت عادی خیر، برای استفاده از تعهدات بیمه، باید به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنید. اگر ناچار به مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد شدید، تنها در برخی شرایط امکان دریافت خسارت متفرقه وجود دارد.

آیا برای دریافت دارو، حتماً نسخه الکترونیک نیاز است؟ بله. در سامانه نسخه‌نویسی الکترونیکی، پزشک نسخه را ثبت می‌کند و داروخانه از طریق کد ملی شما نسخه را مشاهده کرده و دارو را تحویل می‌دهد.

در صورت بروز مشکل هنگام مراجعه به داروخانه یا مرکز درمانی، چه باید کرد؟ می‌توانید با سامانه تلفنی 1666 تماس گرفته یا به سامانه شهروندی بیمه سلامت مراجعه کرده و مشکل را ثبت کنید. اگر نسخه ثبت نشده یا ناقص باشد، باید با پزشک معالج تماس بگیرید.