اعلام تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

رئیس کانون عالی بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تأمین اجتماعی جزییات تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را اعلام کرد و گفت: در بستری عمومی تعهدات 85 درصد افزایش داشته است.

علی‌اصغر بیات در گفتگو با خبرنگار مهر به جزئیات تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی اشاره کرد و گفت: مبلغ بیمه تکمیلی در قرار داد جدید به ازای هر نفر 91 هزار تومان است در مورد بستری فوق‌تخصصی، درمان جراحی سرطان، جراحی مغز، اعصاب و نخاع، قلب، پیوند ریه، مغز و استخوان، تمامی جراحی‌های لگن، مفصل، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی و... 12 و نیم درصد افزایش به سقف 45 میلیون تومان افزایش یافته است.

وی گفت: همچنین در خصوص بستری عمومی هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، آنژیوگرافی قلب، چشم و... با افزایش 85 درصدی به سقف 22 میلیون تومان رسیده است. همچنین خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی درمانی سرپایی مانند آنژیو، انواع اسکن، نوارنگاری و... نیز به دو میلیون و 300 هزار تومان رسیده است.

رئیس کانون عالی بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی تاکید کرد: اعمال مجاز سرپایی مانند بخیه، کرایوتراپی، ختنه و... به یک میلیون تومان برای بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی 44 درصد افزایش یافته است. همچنین در ازای انجام هزینه آزمایش و پاتولوژی یک میلیون تومان به بازنشستگان پرداخت می‌شود و هزینه لیزیک یک چشم سه میلیون تومان و دو چشم شش میلیون تومان افزایش یافته است.

بیات افزود: برای بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز در زمینه درمان جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و... تعهدات به 15 میلیون تومان رسیده است.

جدول 1: تعهدات بیمه درمان تکمیلی (سال 1401-1400)

ردیف تعهدات عنوان سقف (ریال) فرانشیز 1 بستری فوق تخصصی درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی قلب و آنژیوپلاستی، عروق محیطی (کرونر و کاروتیدوآئورت و...)، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و کبد و کلیه اعمال جراحی لگن، فمور و مفصل زانو، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات و جبران هزینه‌های پروتز اعمال مذکور، درمان سرطان (بیماران خاص) گامانایف (مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم) تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS، بیماری‌های ضعف عصب و عضله (ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و...) و داروهای درمان پیوند کلیه و کبد و پیوند مغز استخوان - پارکینسون - آرتیت روماتوئید - لوپوس پمفیگوس - بیماری‌های پوستی - پسوریازیس - نوروپاتی - پری لوسمی - توبروس اسکلروزیس، پری کانسر، تزریق IVIG،BCG کلیه خدمات بیماری کرونا و کلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج 450.000.000 ریال کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر 2 بستری عمومی هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی ودکولمان رتین و...، به غیر از رفع عیوب انکساری)، لاپاراسکوپی، پت اسکن، گامانایف (تورمورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن، کورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه‌ای)، دارو و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل هر دو چشم مانند (آواستین، لوسنتیس، ایلا و سایر موارد مشابه) لیزر تراپی هر دو چشم،ERCP به تنهایی یا توأم با استنت گذاری، بلوکاژ اعصاب منطقه‌ای، انواع آندوسونوگرافی، سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر، تصویربرداری تحت گاید، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی و سیستوسکوپی و سایر موارد مشابه تبصره: (موارد آندوسکوپی، کولونوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص دارای مجوز در مطب انجام می‌پذیرد باید پرداخت شود) 220.000.000 ریال از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر 3 خدمات پاراکلینیکی وخدمات تشخیصی، درمانی سرپایی انواع آنژیو گرافی و سی تی آنژیوگرافی، انواع اسکن (ازجمله اسکن سه بعدی دندان، BTو...)، انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام آر ای، انواع اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، پزشکی هسته‌ای، FNA (تیرویید و سینه)، آندو آنال سونوگرافی، و اسکن کف پا، رینوسکوپی، رکتوسکوپی، RF نقاط مختلف بدن، انواع سونوگرافی، طب سوزنی، خدمات کایروپراکتیک، اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی و تست ورزش، نوارنگاری (مانند: نوارعضله، نوارعصب، نوارمغز، نوارقلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تست V.E.P، هولترمونیتورینگ قلب، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تست‌های تنفسی (اسپیرومتری، بادی باکس، DELCO، متاکولین و...)، پلتیسموگرافی، آب درمانی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی‌سنجی، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، Brain Mapping، توپوگرافی چشم، ORB SCAN، ICG، IOLMASTER، OCT، GDX، ERG، مانومتری، پنتاکم، HRT و سایر موارد مشابه 23.000.000 ریال پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه گر اول در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز 30% 4 اعمال مجاز سرپایی جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند: ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه‌های مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان‌های بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته درگوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی ازگوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت، دارو، تزریق و...)، پانسمان و سایر موارد مشابه 10.000.000 ریال 5 آزمایش - پاتولوژی انواع آزمایش و انواع پاتولوژی 10.000.000 ریال 6 لیزیک رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم 3 دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدبیمه گر) یک چشم 30.000.000 ریال دو چشم 60.000.000 ریال %20 7 بیماران خاص و صعب العلاج درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، سرطان (بیماران خاص)، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS، بیماری‌های ضعف عصب و عضله (ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و...)، کلیه خدمات بستری و کلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج 150.000.000 ریال مبلغ این بند از جدول تعهدات علاوه بر مبلغ پیش بینی شده در بند 1 می‌باشد 8 ویزیت و دارو پرداخت هزینه‌های ویزیت و دارو مازاد بر بیمه پایه ____ پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه گر اول 9 آمبولانس آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود. آمبولانس داخل شهری 3.000.000 ریال و آمبولانس بین شهری 6.000.000 ریال بدون فرانشیز

مبلغ حق بیمه بابت هر نفر بیمه شده ماهیانه 910/000 ریال

جدول 2: (تعهدات درخواستی بیمه عمر) سال 1401-1400

ردیف موضوع درخواست سقف (ریال) مبلغ حق بیمه هر نفر ماهیانه 1 پرداخت غرامت فوت بدون در نظر گرفتن شرط سنی و فوت به هر علت 80.000.000 ریال 145.500 ریال