بهره مندی 43 میلیون بیمه شده از خدمات درمانی تأمین اجتماعی

معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی از بهره‌مندی بیش از 43 میلیون بیمه شده تامین اجتماعی از خدمات درمانی این سازمان خبر داد.

به گزارش خبرگزاری مهر، در ایام الله دهه مبارک فجر و سالروز پیروزی انقلاب شکوهمند اسلامی اقدامات و عملکرد معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی را مرور می‌کنیم. در حال حاضر شبکه گسترده ارائه خدمات درمان مستقیم شامل 78 بیمارستان (70 بیمارستان ملکی و 8 بیمارستان تحت پوشش هلدینگ درمان)، 5 مرکز جراحی محدود سرپایی و 310 مرکز درمانی سرپایی به بیش از 43 میلیون نفر بیمه شده تحت پوشش درمان خدمات رایگان ارائه می‌دهند و آن‌ها را در برابر مخاطرات مالی ناشی از هزینه‌های کمرشکن و فزاینده خدمات درمانی محافظت می‌نمایند و در بخش درمان غیرمستقیم نیز از طریق عقد قرارداد با حدود 50685 مرکز درمانی دولتی و غیردولتی در سطح کشور، تلاش شده است تا سطح مطلوبی از دسترسی به خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی مورد نیاز را با حداقل مشارکت مالی مستقیم، برای بیمه شدگان تأمین اجتماعی فراهم کند.

خلاصه‌ای از آمار عملکرد معاونت درمان در شش ماهه اول سال 1400

در 6 ماهه اول سال جاری مراکز درمانی بستری ملکی با در اختیار داشتن 8995 تخت فعال بستری به بیش از 370 هزار بیمار خدمات بستری و جراحی ارائه نموده‌اند. در همین بازه زمانی بیش از 25 میلیون ویزیت توسط پزشکان در مراکز درمانی ملکی صورت پذیرفته و 29 میلیون خدمات سرپایی تشخیصی درمانی نیز به بیماران در شش ماهه اول سال جاری ارائه شده است.

1- مراکز درمانی ملکی

- حوزه درمان مستقیم با تعداد 385 مرکز درمانی ملکی شامل: 70 بیمارستان، 5 مرکز جراحی محدود و 310 درمانگاه و پلی‌کلینیک خدمات درمانی را به بیمه‌شدگان عزیز ارائه نموده است.

- بیش از 54 میلیون (54،638،085) مراجعه سرپایی اعم از خدمت ویزیت و خدمات تشخیصی، درمانی به مراکز درمانی ملکی در شش ماهه اول سال 1400 صورت پذیرفته است.

- بیش از 29 میلیون ویزیت سرپایی، مشتمل بر 18،881،029 ویزیت پزشک عمومی، 5،035،652 ویزیت پزشک متخصص و 1،603،048 ویزیت، در مراکز درمانی ملکی انجام شده است.

- در بخش خدمات سرپایی 98.5 درصد بیماران و در بخش بستری نیز 88.6 درصد مشمول بیمه تأمین اجتماعی بوده‌اند.

- تعداد 8995 تخت فعال بستری در شش ماهه اول سال 1400 در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود سرپایی در اختیار بیماران قرار داشته است.

- تعداد 373،491 نفر در 6 ماهه اول سال جاری در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود بستری و خدمات دریافت کرده‌اند.

- تعداد 176،835 مورد جراحی در مراکز بستری در شش ماهه اول انجام پذیرفته است.

- تعداد 52،671 زایمان در 6 ماهه اول سال جاری در 61 بیمارستان ملکی انجام پذیرفته است که 43.6% آنها به روش سزارین بوده است.

- بالغ بر 11079 مورد آنژیوگرافی عروق کرونر به صورت سرپایی و بستری در بیمارستان‌های ملکی دارای بخش کت لب صورت پذیرفته است.

- تعداد 441،829 مراجعه به 44 مرکز دارای واحد سی تی اسکن در مراکز درمانی در شش ماهه صورت پذیرفته که به ازای این مراجعات تعداد 532،093 مورد سی تی اسکن انجام شده است و میانگین موارد انجام شده برابر با 1.2 مورد محاسبه می‌گردد.

- به طور متوسط در هر نسخه دارویی سرپایی میانگین اقلام تجویز شده برابر با 3.2 قلم و در هر پرونده بستری این شاخص برابر با 2.7 قلم دارویی ثبت گردیده است.

- به طور متوسط در هر نسخه سرپایی میانگین اقلام تجویز شده در آزمایشگاه برابر با 5.6 مورد و در هر پرونده بستری این شاخص برابر با 5 مورد آزمایش ثبت شده است.

- تعداد 68،876 مراجعه به 16 مراکز درمانی دارای واحد MRI در 6 ماهه سال صورت پذیرفته که به ازای این تعداد مراجعه 87،342 مورد MRI انجام شده و میانگین موارد به ازای یک مراجعه به واحد مذکور 1.26 محاسبه شده است.

- پذیرش و ارائه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بستری به بیش از 262 هزار بیمار بستری مبتلا به بیماری ویروس کرونا از بهمن ماه سال 1398 تا پایان آبان ماه 1400 در مراکز درمانی ملکی که از این تعداد بیمار، بیش از 219 هزار نفر (84%) از آنها بهبود یافته اند.

2- مراکز طرف قرارداد

- به منظور بهره‌مندی بیماران از مراکز طرف قرارداد، بخش درمان غیر مستقیم سازمان تأمین اجتماعی با عقد قرارداد با بیش از 50 هزار (50685) مرکز تشخیصی درمانی به منظور ارائه خدمت به بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در شش ماهه اول سال 1400 اقدام نموده است.

- پذیرش بیش از 148 میلیون مراجعه سرپایی (148،164،225) از مراکز درمانی طرف قرارداد در شش ماهه اول سال 1400

- پذیرش بیش از 1.5 میلیون پرونده بستری ((1،717،520) از مراکز درمانی طرف قرارداد در شش ماهه اول سال 1400

3- شوراهای پزشکی و کمیسیون‌های پزشکی

فاصله درصد از کار افتادگی کلی استان نسبت به میانگین کشوری - 6 ماهه اول 1400

تعداد از کار افتاده کلی در کمیسیون پزشکی بدوی جهت بیمه شده اصلی 4,960

تعداد آرای نهایی صادر شده جهت بیمه شده اصلی 12,635

درصد ازکارافتادگی استان نسبت به تعداد آرای نهایی صادر شده 39.25

فاصله درصد استراحت پزشکی تأیید شده شوراهای پزشکی - 6 ماهه اول 1400

جمع روز استراحت‌های مطرح شده 4513697

مجموع روز استراحت‌های تأیید شده 3831753

درصد استراحت پزشکی تأیید شده شوراهای پزشکی به میانگین کشوری 84.89

آمار اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی - شش ماهه اول سال 1400

23407 تعداد درخواست‌های وصولی در کمیسیون‌های پزشکی بدوی

5820 تعداد درخواست‌های وصولی در کمیسیون‌های پزشکی تجدیدنظر

85984 تعداد مراجعین به شوراهای پزشکی

258205 تعداد مراجعین به پزشکان معتمد بررسی کننده استراحت پزشکی و اورتوز و پروتز

32084 تعداد متقاضیان معاینات بیمه‌های خاص

به منظور نظارت بر عملکرد پزشکان انجام دهنده معاینات بدو استخدام بیمه شدگان سازمان، مدیریت‌های درمان استان‌های کشور با پزشکان خوش نام دارای مجوز انجام معاینات سلامت شغلی از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تفاهم نامه انجام معاینات بدو استخدام بیمه شدگان تأمین اجتماعی را منعقد کرده‌اند و در حال حاضر شعب سازمان تأمین اجتماعی مکلفند صرفاً معاینات بدو استخدام انجام شده توسط پزشکان دارای تفاهم نامه با سازمان را مورد پذیرش قرار دهند.

برنامه‌های حوزه درمان با رویکرد تحول‌محور

معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی بر اساس اهداف دولت سیزدهم و همچنین سند استراتژیک سازمان تأمین اجتماعی، در سال 1400 مبادرت به تدوین برنامه‌هایی با رویکرد تحول محور به منظور ارائه خدمات درمانی مطلوب و با کیفیت به بیمه شدگان نموده است که در ادامه به موارد فوق اشاره شده است.

1- راه اندازی کلینیک دیابت و فشار خون در مراکز واجد شرایط به منظور مدیریت بیماری‌های مزمن شایع و پر هزینه در مراکز درمانی ملکی

به منظور دستیابی به هدف تعیین شده در پایان سال جاری فعالیت‌های ذیل تعریف و تدوین گردیده است:

آموزش پزشکان، پرستاران و کارشناسان تغذیه مجری برنامه

انتخاب مراکز و ابلاغ برنامه و اجرای برنامه در مراکز منتخب

نظارت بر اجرای برنامه

با توجه به شرح فعالیت‌های پیش‌گفت، راه اندازی کلینیک‌های دیابت و فشار خون در مراکز بستری سازمان با محوریت پزشکان متخصص داخلی، همکاری پرستار و کارشناس تغذیه آموزش دیده صورت می‌گیرد.

2- طرح کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی بابت خدمات درمانی سرپایی

در راستای تأمین راهبردی خدمات سلامت بیمه شدگان، طرح کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی بابت خدمات درمانی سرپایی در دستور کار اداره کل درمان غیر مستقیم قرار گرفت و برای طی مراحل تصویب به حضور مدیرعامل محترم سازمان ارائه شده و هم‌اکنون در دستور کار هیأت مدیره محترم سازمان قرار دارد.

در راستای دستیابی به هدف تعیین شده و در جهت حذف فرانشیز مربوط به خدمات سرپایی گام‌های زیر تعریف گردیده است:

ابلاغ مصوبات و مجوزهای قانونی

رایگان نمودن فرانشیز سرپایی مستمری بگیران اصلی و تبعی ساکن شهرهای فاقد مرکز ملکی

رایگان نمودن فرانشیز سرپایی مستمری بگیران اصلی و تبعی ساکن شهرهای دارای مرکز ملکی

رایگان نمودن فرانشیز سرپایی بیمه شدگان اصلی و تبعی شهرهای فاقد مرکز ملکی

رایگان نمودن فرانشیز سرپایی بیمه شدگان اصلی و تبعی ساکن شهرستان‌های دارای مرکز ملکی

با عنایت به اهداف تعیین شده و به منظور حفاظت مالی بیمه شدگان، استقرار پروتکل‌های درمانی (افزایش کفایت، جامعیت و اثر بخشی خدمت) سازمان تأمین اجتماعی در صورت رعایت استانداردهای علمی و فنی ارائه خدمات، کل هزینه درمان سرپایی بیمه شدگان در مراکز درمانی طرف قرارداد را متقبل می‌شود.

3- استقرار نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک در مراکز طرف قرارداد

هدف از تعیین برنامه استقرار نسخه الکترونیک، استقرار پرونده سلامت الکترونیک در مراکز طرف قرارداد بوده است.

به منظور دستیابی به هدف تعیین شده پیش‌گفت فعالیت‌های ذیل تعریف گردیده است:

تکمیل ثبت نام پزشکان غیر طرف قرارداد در سامانه

تکمیل ثبت نام واحدهای پاراکلینیک غیر طرف قرارداد

اهم اقدامات و برنامه‌های انجام شده و در حال اجرای معاونت درمان

1- بازنگری سطح‌بندی خدمات درمانی

در راستای نیازسنجی توزیع عادلانه امکانات درمانی، تأمین دسترسی بیمه شدگان به خدمات درمانی مورد نیاز و ایجاد شفافیت در پاسخگویی به شرکای اجتماعی، ضوابط سطح بندی خدمات درمانی در سه محور خدمات سرپایی، خدمات بستری و تجهیزات پزشکی در سازمان تاًمین اجتماعی به شرح ذیل در چارچوب قوانین بالادستی، استاندارد و نقشه راه سلامت 1404 ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیاز بیمه شدگان تدوین و اجرا می‌گردد:

- قوانین و مقررات

تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در دو بخش درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم ارائه می‌گردد و مطابق مصوبات شورای عالی وقت سازمان تأمین اجتماعی در بخش درمان مستقیم در حوزه سرپایی تولیدکننده محدود خدمات (مطابق سطح‌بندی) و در بخش بستری نیز سازمان تولیدکننده محدود درمان (در مراکز استان‌ها و بعضی از شهرها به لحاظ ضرورت‌های خاص) است و مابقی نیاز از طریق درمان غیرمستقیم و خرید خدمت تأمین می‌گردد.

- سطح بندی مراکز درمانی سرپایی

شناسایی مناطق حائز شرایط جهت احداث مرکز درمانی و اولویت بندی شهرستان‌های فاقد مرکز درمانی که دارای حداقل 20.000 نفر جمعیت بیمه شده است، با بهره‌گیری از شاخص‌های جمعیت بیمه شده، تعداد مراکز و مؤسسات طرف قرارداد، محرومیت منطقه، فاصله تا اولین مرکز درمانی ملکی و.... جهت هر شهرستان انجام می‌پذیرد. همچنین ملاک اختصاص مرکز درمانی در سطح بندی خدمات درمانی در سازمان تأمین اجتماعی، همانند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر مبنای تقسیمات کشوری، جمعیت (بیمه شده تحت پوشش) هر «شهرستان» بوده و تجمیع شهرستان‌ها ملاک محاسبه نیست

- تدوین سطح بندی خدمات بستری

با توجه به برخورداری کلیه مراکز استان‌ها از بیمارستان ملکی تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی، احداث بیمارستان جدید به طور کلی در سطح بندی سازمان تأمین اجتماعی نبوده و توسعه بیمارستان‌های ملکی موجود بر مبنای سند نقشه راه درمان کشور ابلاغی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

در سند ابلاغی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با بررسی تمام ظرفیت‌ها و امکانات درمانی موجود در هر شهرستان و بررسی وضعیت موجود، نیاز هر شهرستان به تخت بیمارستانی به تفکیک هر تخصص به انضمام وضعیت مقایسه‌ای استان‌ها و شهرستان‌های کشور از نظر سرانه تخت بیمارستانی مشخص است.

در این راستا عملیات تعداد 551 تخت بیمارستانی جهت ارائه خدمات درمانی بستری به بیمه شدگان در سراسر کشور از سال 1399 و بدون افزایش زیر بنا در مراکز درمانی ملکی در حال خریداری و راه اندازی است.

- تدوین سطح بندی تجهیزات پزشکی پیشرفته:

ضابطه سطح بندی تجهیزات پزشکی پیشرفته (CT Scan، MRI و...) تدوین و کلیه شهرستان‌های حائز شرایط از نظر نیاز به تجهیزات موصوف اولویت بندی شده و با لحاظ تأثیر بیماری کرونا بر بیماردهی برخی از بخش‌ها در سال‌جاری، مجوز خرید 16 قلم تجهیزات پزشکی پیشرفته جهت سراسر کشور صادر گردید که شامل 12 دستگاه سی تی اسکن، یک دستگاه آنژیوگرافی، یک دستگاه سنگ شکن و دو دستگاه MRI است که از سال 1399 اقلام مذکور خریداری یا در حال خریداری است.

2- استقرار نسخه الکترونیک و عدم چاپ دفترچه جدید

در راستای اجرای تکالیف قانونی مصرح در ماده (74) برنامه ششم توسعه و بند (ز) ماده (17) بودجه سال 1399 کشور و در راستای تسهیل و روان‌سازی فعالیت‌های مرتبط با ذی‌نفعان، کاهش خطاهای انسانی در مراحل مختلف نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و لزوم حذف دفترچه کاغذی، جلوگیری از تردد غیرضروری بیمه‌شدگان و مقدمه‌سازی برای تحقق پرونده سلامت الکترونیک ایرانیان، "پروژه نسخه الکترونیک" شامل فرآیند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و همچنین پذیرش الکترونیک اسناد سرپایی و بستری طراحی و در مؤسسات درمانی ملکی و طرف قرارداد پیاده‌سازی شده است.

3- اقدامات جهت مدیریت بحران و مقابله با اپیدمی کرونا

- ارائه خدمات درمانی به بالغ بر 274312 بیمار مبتلا به کرونا، بستری در بیمارستان‌های ملکی کشور (از ابتدای شیوع همه‌گیری)

- ارتقا سیستم‌های تأمین اکسیژن (اکسیژن ساز / مخزن اکسیژن مایع) مراکز درمانی تابعه

- نیازسنجی و صدور مجوز خرید تجهیزات پزشکی کمک تنفسی شامل ونتیلاتور، CPAP، BIPAP، میکروونت و... حسب درخواست و بررسی آمار و عملکرد مراکز درمانی تابعه

- نیازسنجی و صدور مجوز خرید دستگاه اکسیژن ساز یا مخزن اکسیژن مایع حسب درخواست و بررسی آمار

- واکسیناسیون نوبت اول و دوم 14700 نفر پرسنل سازمانی ستاد مرکزی و شعب

- برگزاری جلسات کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر با حداقل نرم تعداد شرکت کننده و با رعایت حداکثری پروتکل‌های بهداشتی

- برگزاری جلسات شوراهای پزشکی با حضور و یا عدم حضور بیمه شده، در مناطق قرمز طبق تصمیمات متخذه مشترک مدیر کل و مدیریت درمان استان

- بررسی استراحت‌های پزشکی و پروتز و اورتوز توسط پزشکان معتمد در شهرهای با وضعیت قرمز

- تمهیدات لازم جهت رعایت پروتکل‌های بهداشتی در محل تشکیل کمیسیون‌های پزشکی به منظور ممانعت از انتقال ویروس کرونا در راستای حفظ سلامتی بیمه شدگان و همکاران