برخوردارترها سالم‌ترند / بی عدالتی؛ تهدیدی برای سلامت جامعه

دکتر نسترن کشاورز محمدی*

عصر ایران - شاید برای صحبت از اهمیت عدالت هیچ زمانی بهتر از حال و هوای روزها و شب‌های قدر و شهادت حضرت علی نباشد چرا که او در میان ایرانیان نماد عدالت است.

اگر بپذیریم قرآن معجزه پیامبر و کلام خداوند است لذا نه تنها نوع موضوعات قران بلکه فراوانی تکرار آنها نیز می‌تواند نشان دهنده اهمیت موضوعات باشد. موضوع عدالت با کلماتی از ریشه "قسط" و "عدل" بش از 50 بار در قرآن ذکر شده است (17 بار قسط به صورت اسم 3 بار فعل 5 بار اسم فاعل جمعا 25 بار و عدل به صورت اسم 14 بارو به صورت فعل نیز 14 بار و جمعا 28 بار آمده است)2.

در قرآن برقراری عدالت، هدف بعثت پیامبران ذکر شده است: لَقَد أَرسَلنا رُسُلَنا بِالبَیِناتِ وَأَنزَلنا مَعَهُمُ الکِتابَ وَالمِیزانَ لِیَقُومَ الناسُ بِالقِسطِ (حدید، 25) و از مومنین خواسته شده پیوسته به قسط پایبند باشند: یَا أَیُهَا الَذِینَ آمَنُوا کُونُوا قَوَامِینَ (نساء -135). گرچه اهمیت عدالت اجتماعی در حکومت داری واز منظر دین در ایران موضوع جدیدی نیست و البته هنوز مغفول و مهجوراست، اما اهمیت آن از منظرعلوم سلامت کمتر در خارج از حوزه سلامت مورد توجه و بحث قرار گرفته است.

برابری الزاما به معنای عدالت نیست بلکه بسیاری از موارد نابرابری هدف‌مند به نفع افراد نیازمند‌تر و در خطرتر (تبعیض مثبت) لازمه عدالت است. این تصویر شاید به خوبی این موضوع را نشان دهد:

 ارتباط بی عدالتی واقعی یا درک شده با سلامت در تحقیقات ارتقای سلامت

در علم ارتقای سلامت (health promotion) بی عدالتی یک عامل خطر مهم سلامت تلقی می شود و دو کلمه سلامت و عدالت تواما در ادبیات سلامت مورد استفاده قرار می گیرد.

در ادبیات بین‌المللی ارتقای سلامت به خصوص سازمان جهانی بهداشت حد اقل از سال 1978 (1353) صراحتا از اهمیت و لزوم عدالت به عنوان پیش نیاز سلامت سخن گفته شده است، به عنوان مثال بیانیه آلما‌آتا در 1978، منشور ارتقای سلامت اوتاوا در 1986، بیانیه کنفرانس سانزوال در سال 1991، بیانیه مکزیک درباره ارتقای سلامت در سال 2000 3. علاوه بر آن تحقیقات جهانی و حتی داخلی نیز بارها این مسئله را مورد تاکید و تایید قراداده است به طوری‌که امروزه یک حقیقت ثابت شده است که ناعدالتی اجتماعی (نا عدالتی در دست‌رسی به فرصت ها و امکانات حیاتی زندگی مثل آموزش، غذا، هوا و آب سالم، خدمات بهداشتی درمانی) منجر به ناعدالتی در سلامت می شود. یعنی افرادی که برخوردار‌ترند سالم تر خواهند بود.

در این علم، نابرابری در شرایط اجتماعی باعث نابرابری در سلامت می شود. مثلا تفاوت سطح سواد و درآمد توضیح دهنده اصلی تفاوت در میزان امید زندگی، ابتلاء به بیماری و مرگ و میر افراد است. علاوه بر سطح فردی در سطح جامعه نیز ارتباط بین عدالت اجتماعی و شاخص های سلامت دیده می شود. مثلا میزان مرگ زودرس ناشی از بیماری قلبی در طبقه فقیر تر دو برابر طبقه غنی است.

نکته بسیار جالب تر اینکه کشورهای فقیر تر اما با عدالت اجتماعی بیشتر سطح سلامت بیشتری نسبت به کشورهای برخوردارتر اقتصادی اما با عدالت اجتماعی کمتر هستند،4

به عبارتی عدالت در توزیع نسبی فقر از اثرات بیماری زایی فقر میکاهد. به عنوان مثال، تولید ناخالص ملی آمریکا به مراتب بیشتر از کوستاریکا است اما کوستاریکا توزیع درامد عادلانه تری دارند و لذا امید زندگی کوستاریکا مشابه امریکا و حتی کمی بیشتراست.

کشورهای ثروتمند با توزیع برابرتر درآمد مثل سوئد و ژاپن امیدزندگی بیشتری از کشور ثروتمندتری چون امریکا دارند. نکته جالب این است که طبقه متوسط در جوامع با عدالت اجتماعی کمتر، سلامت بدتری در مقایسه با گروههای مشابه یا فقیرتر ساکن یک کشور فقیر تر اما با عدالت اجتماعی بیشتردارند کما اینکه سلامت سیاهپوستان فقیر منطقه هارلم نیویورک بدتر از سلامت مردم بنگلادش است 4. لذا زندگی در شرایط ناعادلانه در کشور ثروتمندتراز نظر سلامت، بدتر از زندگی در شرایط عادلانه تر در یک کشور فقیر برای سلامت است.

مکانیسم اثر ناعدالتی بر سلامت

مکانیسم اثر ناعدالتی بر سلامت نیز هم از طریق تاثیر منفی بر روان و ارتباط سلامت روان با سلامت جسم و نیز شرایط زندگی روزمره افراد پیش شرط و لازمه زندگی سالم است.

مواجهه مکرر با ناعدالتی با عث ایجاد احساس بد و فشار روانی (عصبانیت، سرخوردگی، احساس کم ارزشی، احساس طرد شدگی، احساس تبعیض) می‌شود. این فشار‌ها منجر به استرس، اضطراب و یا افسردگی می‌شود که خود منشأ رفتارهای غیر سالمی چون، پرخوری، سیگار کشیدن، مصرف مواد و مشروبات الکلی برای فرار از احساسات ناخوشایند مزمن می‌شود.

در ضمن رابطه استرس با اختلال عملکرد قبل و عروق، سیستم ایمنی و نیز مغز و لذا بیماری‌های ناشی از آن مانند سکته های قلبی و مغزی، سرطان و بیماریهای خودایمنی ثابت شده است. از طرفی ناعدالتی باعث عدم دسترسی کافی افراد ضعف تر جامعه به آب، درامد، غذا، مسکن، خدمات بهداشتی درمانی می‌شود در نتیجه فرد امکان زندگی سالم و اجتناب از خطرات سلامت را ندارد.

"داد" گستری از موثرترین استراتژی های ارتقای سلامت جامعه

با توجه نقش مهم شرایط زندگی در سلامت، یکی از راهکارهای مهم توصیه شده سازمان جهانی بهداشت برای بهبود شرایط سلامت، "توزیع عادلانه قدرت، پول و منابع" است5.

از این رو می‌توان گفت "داد" گستری از مؤثرترین استراتژی های ارتقای سلامت جامعه است. عدالت اجتماعی برای تضمن دست‌رسی عادلانه افراد جامعه و چه بسا دست‌رسی بهتر و بیشتر افراد محروم جامعه مهم‌تر از ارایه خدمات بهداشت درمانی برای کاهش مرگ و میر های زودرس و ابتلاء به بیماری‌های افراد محروم جامعه است. لذا توجه و اقدام جهت بهبود وضعیت عدالت در جامعه نه تنها از منظر امنیت ملی، سیاسی و دینی، از منظر سلامت نیز امری حیاتی است.

*دانشیار ارتقای سلامت، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و مشاور سازمان جهانی بهداشت

1. https://corpus.quran.com/qurandictionary.jsp?q=qsT 2. https://corpus.quran.com/qurandictionary.jsp?q=Edl 3. نقاط عطف در ارتقای سلامت: اسناد و بیانیه‌های تخصصی سازمان جهانی بهداشت نسترن کشاورزمحمدی، علی عظیمی، مهناز خلیفه‌ساز، سیما قاسمی، مریم مظاهری، ثریا شکوهی، کبری نوری فرهنگ گستر نخبگان 4. مولفه‌های اجتماعی سلامت، ریچارد ویلکینسون، مایکل مارموت ترجمه علی منتظری انتشارات جهاد دانشگاهی سال 1387 5. https://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-determinants/policy/policy-goals-and-recommendations-of-the-commission-of-social-determinants-of-health-csdh