تعرفه های پزشکی همچنان در ابهام / حق ویزیت 3 برابر می شود؟
فقط یک هفته تا پایان سال باقی مانده است، اما هنوز تعرفه‌های پزشکی و تشخیصی سال آینده مشخص نشده است. این تعرفه‌ها همیشه موضوع اختلاف بین مردم و پزشکان بوده و هیچ گروهی راضی به آنها نیست.
در یک طرف از داستان، پزشکان ایستاده‌اند و سال‌هاست تاکید می‌کنند که تعرفه‌ها باید واقعی باشند و تعرفه‌های فعلی، نظام سلامت را به بحران می‌کشاند. از سوی دیگر، مردم ایستاده‌اند و اعتقاد دارند که افزایش تعرفه‌ها برای آنها منطقی نیست و دست به مقایسه این موضوع با افزایش دستمزد کارگران و کارمندان می زنند.
در این میان دولت و بیمه‌ها هم تلاش می‌کنند به‌عنوان خریدار خدمت، میزان تعرفه‌ها بار کمتری بر دوش آنها بگذارد.
به‌طور میانگین میزان ویزیت پزشک متخصص در مناطق مختلف تهران، بین 200 تا 300 هزار تومان متغیر است، آنها کاری به تعرفه‌های رسمی ندارند. مثلاً ویزیت یک پزشک داخلی در شهرک غرب، 180 هزار تومان است که اگر بیمار نیاز به اقدامات تشخیصی داشته باشد، تقریباً یک میلیون و 500 هزار تومان هزینه نیاز دارد. ویزیت یک پزشک قلب و عروق در مهرآباد جنوبی هم 200 هزار تومان است. ویزیت یک پزشک غدد در محله پیروزی هم همین حدود است و پزشک متخصص طب فیزیکی هم در محله پاسداران 300 هزار تومان بابت ویزیت می‌گیرد.
این تعرفه‌ها تقریباً شباهتی با ارقام مصوب تعرفه‌های بخش خصوصی امسال ندارد. طبق مصوبه هیئت‌وزیران، پزشکان متخصص فعال در این بخش باید 135 هزار تومان حق ویزیت دریافت کنند. بالاترین تعرفه ویزیت امسال در بخش خصوصی متعلق به پزشکان فوق‌تخصص و فلوشیپ روانپزشکی است که 204 هزار تومان تصویب شد.
نمی‌توانیم به کارمان ادامه دهیم
روایت پزشکان از میزان تعرفه‌ها، روی دیگری از ماجرا را نشان می‌دهد. آنها می‌گویند، تعرفه‌های پایین کفاف اداره مطب‌ها را نمی‌دهد و در مواردی باعث خروج آنها از این حرفه می‌شود.
اردوان بهرامی پزشک خانواده در شیراز و منتخب انتخابات هیئت مدیره انجمن پزشکان عمومی ایران درباره تبعات تعرفه‌های پایین توضیح می‌دهد و می‌گوید: «مشکل از جایی ایجاد شد که صنف پزشکی را در دهه‌های 70 و 80 از سایر صنف‌ها جدا کردیم. همه صنوف اتحادیه دارند و هرکدام در شهر خودشان ابتدای هرسال نرخ‌نامه‌ای منتشر می‌کنند و رسانه‌ها هرگز به این موضوع اعتراض نمی‌کنند، اما هرسال به افزایش تعرفه پزشکان واکنش نشان می‌دهند. این تصور وجود دارد که ارقام تعرفه اعلام‌شده به معنی رشد درآمد پزشکان است.»
او ادامه می‌دهد: «زمانی که تعرفه‌گذاری را از نظام‌پزشکی گرفتند، آن را به نهادی تبدیل کردند که نمی‌دانند چه تکلیفی دارد؟ در اساسنامه سازمان گفته شده که تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی باید بر اساس ارزش واقعی خدمات باشد، اما در شورایعالی بیمه سلامت این شرط کاملاً نادیده گرفته می‌شود. از بین تمام اعضای آن شورا همه خریدار خدمت هستند و حساب می‌کنند که این خدمت را با چه قیمتی بخرند؟ فقط یک عضو شورای مذکور، نظام پزشکی است که شاید روی ارزش واقعی خدمات اصرار کند.»
بهرامی می‌گوید به این صورت خریداران خدمات پزشکی پایین‌ترین قیمت ممکن را تعیین می‌کنند: «درطول سال‌های گذشته تعرفه‌ها را به شکلی تعیین کردند که مطمئن باشند بیمارستان‌های خصوصی به کارشان ادامه می‌دهند و کاستی‌های بیمارستان‌های دولتی را پوشش می‌دهند. قیمت ویزیت پزشک در مطب‌ها برایشان مهم نبود و آن را پایین نگه‌داشتند و تا حدی که می‌توانستند تعرفه هتلینگ را به اندازه‌ای مناسب نگه داشتند که بیمارستان‌های خصوصی ورشکست نشوند.»
او اضافه می‌کند: «کسی نمی‌گوید که رقم اعلام‌شده درباره تعرفه‌های پزشکی شامل هتلینگ، تخت، آزمایشگاه، سونوگرافی و بسیاری موارد دیگر است و معلوم نیست ویزیت پزشکان مطب‌دار چند درصد این رقم است، با این حال با میزان افزایش حقوق کارگر و کارمند مقایسه می‌شود. درحالی‌که من به‌عنوان پزشکی که مطب دارد، برخلاف کارگر و کارمند باید اجاره مطب، حقوق منشی و هزینه تجهیزات را پرداخت کنم، اما یک کارگر بابت پروژه‌ای که در آن مشغول به کار است هزینه‌ای پرداخت نمی‌کند. همه قبول داریم که حقوق آنها هم کافی نیست و باید افزایش پیدا کند، اما مقایسه افزایش تعرفه پزشکی با حقوق آنها اشتباه است. من با تعرفه ویزیت امسال یک پزشک عمومی، اگر روزانه 10 بیمار ویزیت کنم، روزانه 900 هزار تومان درآمد دارم که در مجموع درطول ماه به حدود 20 میلیون تومان می‌رسد. از این رقم باید 9 میلیون تومان به منشی مطب و بخشی از آن را بابت اجاره مطب بپردازم، اما در این شرایط اصلاً نمی‌توانم مطب‌داری کنم.
او ادامه می‌دهد: «من در حال حاضر به‌عنوان پزشک خانواده شهری هم فعالیت می‌کنم و جمعیتی حدود سه هزار نفر را تحت پوشش دارم و تقریباً پولی بابت خدمات خود از بیمار دریافت نمی‌کنم. ویزیت امسال پزشک خانواده شهری 9 هزار تومان بود و بیمار بابت خدماتی مانند تزریقات هیچ هزینه‌ای نمی‌پردازد. ما از مواردی مانند بارداری، فشار خون، دیابت و برخی بیماری‌های دیگر در این جمعیت مراقبت می‌کنیم و بابت آن سرانه دریافت می‌کنیم. درحالی‌که در دو شیفت کار می‌کنم و فردی به نام کارشناس سلامت در کنار من کار می‌کند و باید به او حقوق بپردازم. من در جنوب شیراز حدود هشت میلیون تومان بابت اجاره مطب پرداخت می‌کنم و مالک هم اعلام کرده که سال آینده آن را به 15 میلیون تومان می‌رساند.»
تعرفه‌گذاری اشتباه
مصوبه شورایعالی نظام پزشکی در مورد بهای تمام‌شده خدمات پزشکی در سال آینده این ارقام است که به‌عنوان یکی از پیشنهادات در شورایعالی بیمه مطرح می‌شود. طبق این مصوبه، ویزیت پزشک عمومی در سال آینده باید به 394 هزار تومان، ویزیت پزشک متخصص به 591 هزار تومان، ویزیت پزشک فوق‌تخصص به 752 هزار تومان، ویزیت کارشناس‌ارشد پروانه‌دار به 315 هزار تومان و ویزیت کارشناس پروانه‌دار به 276 هزار تومان برسد.
فرهاد کوهی، پژوهشگر اقتصاد سلامت به هم‌میهن توضیح می‌دهد که تعرفه‌های پزشکی به‌صورت صوری پایین نگه داشته شده است: «من اعتقادی به غیرواقعی بودن تعرفه‌ها ندارم، اما معتقدم متناسب با برخی مشاغل موجود در جامعه رشد نکرده است، ازسوی‌دیگر باید این نکته را هم در نظر بگیریم که دستمزد بسیاری از گروه‌های شغلی دیگر هم با همین مشکل روبه‌روست. این موضوع ناشی از شرایط اقتصادی حاکم بر کشور است. در بخش دولتی تعرفه را صوری پایین نگه داشته‌ایم و به‌جای آن یارانه می‌دهیم. در همین بخش دولتی، بیمارستانی مثل وزارت نفت داریم که کارمندانش دوبرابر یک بیمارستان دانشگاهی حقوق می‌گیرند. این یارانه دولتی هم عادلانه توزیع نمی‌شود. وقتی هزینه‌های پرسنلی 70 درصد هزینه تمام‌شده یک بیمارستان را تشکیل می‌دهد، انتظار داریم هزینه تمام‌شده چنین بیمارستانی بیشتر از بیمارستان دانشگاهی باشد، اما شاهدیم هنوز ورشکست نشده و تعرفه دولتی هم دارد. وقتی یکسان‌سازی تعرفه اتفاق بیفتد و نظارت هم وجود داشته باشد، بساط زیرمیزی و اجبار پزشکان برای کار در مناطق مختلف، برچیده می‌شود.
او درباره راه‌حل معضل تعرفه‌گذاری در نظام سلامت می‌گوید: «راه‌حل مسئله تعرفه‌های پزشکی این است که مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی باید مکانیسم تامین مالی خود را تغییر دهند. در مکانیسم فعلی، این مراکز بخشی از هزینه‌ها را براساس تعرفه‌های مصوب از مردم و بیمه‌ها می‌گیرند و نیمی دیگر را دولت به‌صورت یارانه به آنها می‌پردازد. این تعرفه‌ها شاید بتواند نصف هزینه تمام‌شده آنها را پوشش دهد.» او ادامه می‌دهد: «وقتی مکانیسم تامین مالی بخش دولتی تغییر کند، حمایت دولت از این بخش هم باید تغییر کند. روش اول این است که دولت منابعی که به‌عنوان یارانه به مراکز درمانی دولتی دانشگاهی می‌دهد، از طریق بیمه‌ها بازتوزیع کند. بعد از اینکه بیمه‌ها به صورتحساب‌ها رسیدگی کردند، دولت سهم یارانه مراکز دولتی را به آنها پرداخت کند. این شیوه را می‌توانیم در طرح دارویار مشاهده کنیم: در این طرح دولت پول را به ذی‌نفع نهایی یعنی داروخانه پرداخت می‌کند. صورتحسابی که از طرف بیمه به آنها داده می‌شود، به وسیله سازمان هدفمندی یارانه‌ها به داروخانه‌هایی که شماره شناسه و شبای بانکی مشخص دارند، پرداخت می‌شود.»
فعالان صنفی پزشکی می‌گویند که خواسته پزشکان، رعایت قانون و تعرفه‌گذاری واقعی خدمات سلامت است. اشاره آنها به اجرای بند الف ماده 9 احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور است که طبق آن، تعرفه باید قبل از تصویب بودجه سالیانه در هیئت‌وزیران، مشخص شود که سال‌هاست انجام نمی‌شود. آنها می‌گویند، امسال با فشارهای زیاد، شورایعالی بیمه سلامت در بهمن‌ماه تشکیل جلسه داد و عدد مانند سال گذشته قصد دستکاری مصوبه را دارد؛ درحالی‌که طبق همین بند، فقط حق تایید نهایی را دارد و نمی‌تواند رقم تصویب‌شده را تغییر دهد.
درحال‌حاضر قدرت خرید مردم ایران، حدود یک - سی‌و‌یکم مردم آمریکاست، اما ویزیت پزشک متخصص در بخش خصوصی ایران 135 هزار تومان و معادل یک - صدویازدهم ویزیت پزشکان این کشور است. آنها تاکید می‌کنند که اگر تعرفه واقعی شود، امکان جلوگیری از تجویزهای غیرضروری فراهم می‌شود و بیمه‌ها می‌توانند این رویه را کنترل کنند، اما درحال‌حاضر آن را سرکوب می‌کنند و به‌جای وظیفه اصلی که ایجاد نظام ارجاع است، انجام نمی‌دهند و به‌جای آن معطلی زیاد مردم، سردرگمی در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها، مختلف است. در هیچ کجای دنیا این میزان دسترسی به خدمات سلامت وجود ندارد. به سرکوب تعرفه، تاخیر در پرداخت کارانه‌ها را هم باید اضافه کرد. این موضوع در برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی به یک‌سال هم رسیده است.