از توزیع ناعادلانه پزشک تا سنگینی بار درمان بیمارستان بر دوش رزیدنت‌ها

دکتر میلاد نظری ثابت، دستیار فلوشیپ فوق تخصصی لاپاراسکوپی و چاقی، دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور و دبیر حقوقی دفتر ضریب کا نظام پزشکی کشور در گفتگو با فاطمه قدیری، خبرنگار اجتماعی خبرگزاری دانشجو در رابطه با شرایط کاری دستیاری پزشکی اظهار داشت: دوران دستیاری قطعاً یک شغل است، چرا که فعالیت‌های این دوره علاوه بر ارائه خدمات به بیماران، برای بیمارستان و دانشگاه نیز درآمدزایی دارد. وی افزود: در بسیاری از رشته‌های جراحی، دستیاران ممکن است 36 تا 38 ساعت مداوم بیدار و در حال خدمات‌دهی باشند. این میزان فعالیت در هیچ‌یک از رشته‌های دانشگاهی دیگر مشاهده نمی‌شود و به طور واضح در قالب شغل قرار می‌گیرد. نظری ثابت تاکید کرد: دوران دستیاری به هیچ وجه یک دوره دانشجویی محسوب نمی‌شود. این دوران، یک شغل تخصصی است که نیاز به مهارت خاص دارد. زمانی که افراد به این تخصص‌ها دست پیدا می‌کنند، جایگزینی آنها به راحتی امکان‌پذیر نیست و بنابراین می‌توان گفت که این شغل دارای تخصص منحصر به فرد است. وی در ادامه گفت: اگر تنها نیمی از دستیاران جراحی تصمیم بگیرند که در بیمارستان حاضر نشوند، خدمات بیمارستان به شدت مختل خواهد شد، چرا که جایگزینی برای این افراد وجود ندارد. دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور اذعان داشت: پرداخت‌های این دوران تحت عنوان "کمک هزینه تحصیلی" به جای حقوق شغلی، باعث می‌شود که دستیاران از بسیاری از حقوق قانونی خود محروم شوند. در صورتی که این پرداخت‌ها به عنوان "حقوق" شناخته شوند، شامل مزایای قانونی مانند بیمه بازنشستگی و درمان می‌شود. اما استفاده از واژه "کمک هزینه تحصیلی" عملاً این افراد را از زیر قانون کار خارج می‌کند و باعث می‌شود که حقوق و مزایای آنها نادیده گرفته شود. وی در رابطه با میزان حقوق دستیاران پزشکی و مقایسه آن با حقوق کارمندان اظهار داشت: سوالی که ممکن است مطرح شود این است که 19 میلیون تومان که به عنوان حقوق دستیار پرداخت می‌شود، به اندازه حقوق یک کارمند دیگر کافی است. پاسخ این است که واقعیت این است که دستیار پزشکی برخلاف کارمندان، هیچ‌گونه وقت آزادی ندارد. وی افزود: دستیار پزشکی از ساعت 4 صبح به بیمارستان می‌رود و در صورتی که شیفت باشد، ممکن است تا 38 ساعت مداوم بیدار باشد. در این مدت، فرد در حال ارائه خدمات است و زمانی که به خانه می‌رود، حتی حق خاموش کردن تلفن همراه خود را ندارد. اگر تلفن همراه خاموش باشد و دستیار سال بالایی تماس بگیرد، فرد ممکن است مجبور شود که ساعت 5 صبح دوباره به بیمارستان برود. نظری ثابت تصریح کرد: حتی اگر تلفن همراه روشن باشد و دستیار ساعت 7 شب به خانه برسد، مدیر گروه یا دستیار سال بالایی می‌توانند او را برای اشتباهات جزئی یا ناتمام گذاشتن کاری مثل آزمایش یک بیمار، دوباره به بیمارستان احضار کنند. این فشار کاری تا حدی است که گاهی ممکن است فرد مجبور شود تا 72 ساعت یا حتی یک هفته به صورت پیوسته در بیمارستان باشد. این شرایط منجر به کاهش عزت نفس دستیاران پزشکی می‌شود، چرا که فردی که پزشک این مملکت است، در چنین شرایطی دچار احساس بی‌ارزشی و خستگی مفرط می‌شود. دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور در رابطه با فشار‌های روحی و روانی ناشی از دوران دستیاری پزشکی گفت: اگر دستیار پزشکی به مدت طولانی و به‌طور نامتعارف در بیمارستان نگه داشته شود، این فشار‌های شدید به روح و روان او آسیب می‌زند و باعث می‌شود که این افراد دچار خشم فروخورده شوند. این خشم می‌تواند به افسردگی منجر شود و وضعیت روانی دستیاران را به شدت تحت تاثیر قرار دهد. وی افزود: متاسفانه اخیراً حادثه‌ای برای دکتر درخش، رزیدنت ارتوپدی در کرمانشاه پیش آمد که ناشی از این فشار‌ها بود. گزارشاتی داریم که به خاطر دیر رسیدن، خطا‌های جزئی که قابل گذشت بوده، این فرد را یک ماه در اورژانس نگه داشته و حتی اجازه حمام رفتن به او نداده‌اند. این شرایط، فاجعه است و نشان‌دهنده وضعیت بحرانی در دوران دستیاری پزشکی است. نظری ثابت تاکید کرد: این فشار‌ها منجر به فعال شدن مکانیزم‌های دفاعی در افراد می‌شود و در نهایت می‌تواند دومینویی از بد اخلاقی در جامعه پزشکی ایجاد کند. بنابراین، باید دوران دستیاری پزشکی بازنگری شود و کرامت انسانی این افراد در نظر گرفته شود. دستیاری پزشکی باید به عنوان یک شغل با تمام ویژگی‌های آن دیده شود، نه اینکه به راحتی در کمیسیون تلفیق حذف شود. وی ادامه داد: بسیاری از دستیاران پزشکی به دلیل شرایط سخت کاری، فرصت یادگیری و مطالعه ندارند. این موضوع به این دلیل است که وقتی حجم کار روی دوش رزیدنت‌ها سنگینی می‌کند، فرصت برای آموزش و مطالعه به حداقل می‌رسد. دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور با اشاره به مشکلات نظام آموزش پزشکی کشور گفت: اگر بخواهیم ظرفیت‌های بیمارستانی را افزایش دهیم و تعداد دستیاران را بالا ببریم، در عمل مشکلات دیگری به وجود می‌آید. این افزایش ظرفیت منجر به رقابت بین پزشکان و در نهایت به اضافه درمانگری و درمان القایی می‌شود. به عبارت دیگر، پزشکان ممکن است بیمارانی که نیازی به جراحی ندارند را برای جراحی ارجاع دهند، چون فکر می‌کنند که در صورت عدم انجام عمل، پزشک دیگری این کار را انجام خواهد داد. این موضوع به فاجعه‌ای در جامعه پزشکی کشور تبدیل شده است. وی بیان داشت: تعداد پزشکان در کشور به اندازه کافی است، اما مشکل اصلی در توزیع نادرست آنها است. باید سیستم آموزشی و درمانی کشور به گونه‌ای مدیریت شود که تمام بار بیمارستان‌های آموزشی بر دوش دستیاران نباشد. به گفته دکتر رئیس‌جمهور محترم نظام پزشکی، باید از پزشکان فارغ‌التحصیل در سطح شهر برای ارائه خدمات استفاده کنیم و تنها از دستیاران درخواست نکنیم. مدیریت صحیح این موضوع نیاز به جسارت، دانش، بودجه مناسب و بهینه‌سازی سهم‌خواهی وزارت بهداشت از سایر نهاد‌ها دارد. وی در رابطه با تعهدات دستیاران پزشکی گفت: وقتی از دانشجویان دکترا یا پی‌اچ‌دی صحبت می‌شود و گفته می‌شود که آنها هم تعهد می‌دهند، درست است که دانشجویان دکترا هم تعهدی می‌دهند، اما این تعهدنامه‌ها تفاوت‌های اساسی دارند. تعهدنامه‌های دکترا، معمولاً در حدود نیم صفحه است و کرامت انسانی افراد در آن رعایت شده است. اما در مقابل، تعهدنامه دستیاری پزشکی سه و نیم صفحه است و پر از اشکالات حقوقی و قانونی. وی افزود: در تعهدنامه‌های دستیاری، اصول اولیه حقوقی رعایت نمی‌شود. وقتی یک مؤسسه حقوقی قرار است تعهدنامه‌ای را تنظیم کند، باید قوانین بالادستی کشور را رعایت کند، نه اینکه به هر شکل دلخواهی شرایطی را در آن بگنجاند که طرف مقابل را در منگنه قرار دهد. این تعهدنامه‌ها حاوی اشکالاتی از قبیل نقض استقلال طرف تعهد، مغایرت با اصل آزادی، مغایرت با نظم عمومی و حتی مغایرت با ماده 10 قانون مدنی هستند. یکی از اشکالات بارز در این تعهدنامه‌ها سلب حق مراجعه به مراجع قانونی است، به این معنا که دستیار پزشکی پذیرفته که تحت هیچ شرایطی به مراجع قانونی شکایت نکند که این مغایر با اصول قانون اساسی کشور است. نظری ثابت افزود: این تعهدنامه‌ها همچنین با اصل تناسب خسارت مغایرت دارند، به‌طوری‌که در هر سال ممکن است دو برابر خسارت از فرد دریافت شود. چنین شرایطی کاملاً غیرقانونی و ناعادلانه است. متاسفانه وزارت بهداشت همچنان این تعهدنامه‌ها را به اجرا می‌گذارد و هیچ اعتراضی نسبت به آن نمی‌شود. وی سپس اشاره کرد: در شهریور 1403، معاونت محترم آموزشی وزارت بهداشت اعلام کرد که تعهد دستیاری موقتا ملغی شود تا بررسی‌های لازم انجام گیرد. اما برخی دانشگاه‌ها مثل دانشگاه همدان از دانشجویان خواسته‌اند تا تا 21 آذر تعهدنامه خود را امضا کنند، و در دانشگاه اهواز حتی تهدید کرده‌اند که در صورت عدم امضای تعهدنامه، دستیاران اخراج خواهند شد. در این میان، مسئله دیگر این است که کمک هزینه تحصیلی دستیاران که به‌طور معمول باید پرداخت می‌شد، هنوز پرداخت نشده است. نظری ثابت توضیح داد: دانشگاه‌ها به استناد ماده 1 قانون اجرای احکام دائمی برنامه توسعه پنجم کشور، اعلام کرده‌اند که، چون تعهدنامه‌ها امضا نشده است، نمی‌توانند کمک هزینه تحصیلی را پرداخت کنند. این در حالی است که دستیاران پزشکی در بیمارستان‌ها به صورت شبانه‌روزی خدمات ارائه می‌دهند. سوال اینجاست که چرا دانشگاه‌ها باید اینگونه عمل کنند در حالی که وزارت بهداشت به آنها گفته است که فعلاً تعهدنامه‌ها را بررسی کنند، نه اینکه به دانشجویان فشار بیاورند که حتماً تعهدنامه را امضا کنند. وی گفت: وزارت بهداشت باید مدیریت بهتری داشته باشد و اگر توان اجرایی برای نظارت و اجرای صحیح این تعهدنامه‌ها ندارد، باید اقدامات اساسی برای اصلاح آن انجام دهد. نباید دانشگاه‌ها اختیار تصمیم‌گیری‌های این‌چنینی را به هیئت امنا واگذار کنند و به این ترتیب با موازی‌سازی قوانین، باعث به هم ریختن نظم آموزشی و حقوقی شوند. دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور در ادامه بحث درباره حقوق و تعهدات دستیاران پزشکی، به موضوع حق انصراف اشاره کرد و گفت: یکی از مسائل مهمی که همواره مطرح می‌کنم این است که چرا دستیاران پزشکی نمی‌توانند به راحتی انصراف دهند. ما باید در جامعه، حق انتخاب و حق آموزش را برای افراد محترم بشماریم. افراد حق دارند رشته‌ای را که می‌خواهند انتخاب کنند و اگر در ادامه راه متوجه شدند که آن رشته برایشان مناسب نیست، بتوانند انصراف دهند. وی ادامه داد: دستیاران پزشکی با تلاش بسیار و کسب نمره قبولی وارد رشته مورد نظر خود می‌شوند. به عنوان مثال، اگر نمره قبولی برای رشته جراحی در دانشگاه اصفهان 900 است، فردی که این نمره را کسب کرده، شایسته حضور در این رشته است. این افراد حق دارند که هم آموزش ببینند و هم در صورت نیاز انصراف دهند. متأسفانه، استدلال‌هایی که در مقابل این حق مطرح می‌شود، منطقی نیست. یکی از این استدلال‌ها این است که با انصراف یک نفر، فشار کاری روی دیگران افزایش می‌یابد. دیگر استدلال این است که فرد با قبول شدن در رشته‌ای، حق کسی دیگر را که علاقه‌مند به آن رشته بوده، خورده است. اینها مغالطه‌هایی است که تصمیم‌گیرندگان را به اشتباه می‌اندازد. وی افزود: واقعیت این است که هرکسی که نمره قبولی آورده، حق ورود به آن رشته را داشته و کسی که قبول نشده، صرفاً نتوانسته شرایط لازم را فراهم کند. نباید این دو گروه را با هم مقایسه کرد. کسی که در آزمون موفق شده، حق آموزش دارد و باید بتواند از این حق صرف‌نظر کند اگر احساس کرد که در این مسیر موفق نخواهد بود. نظری ثابت تأکید کرد: به جای اینکه انصراف دستیاران را مانعی برای سیستم بدانیم، می‌توانیم سازوکاری ایجاد کنیم که در صورت انصراف یک دستیار، نیرویی غیرآموزشی به بیمارستان اضافه شود تا فشار کاری دیگر دستیاران کاهش یابد. همچنین، دستیاران باید آزادی داشته باشند که پس از مدتی تحصیل در یک رشته، اگر متوجه شدند که علاقه یا توانایی لازم برای ادامه آن را ندارند، به رشته دیگری بروند. به عنوان مثال، فردی که در جراحی پذیرفته شده، پس از مدتی ممکن است تصمیم بگیرد که به رشته‌هایی با استرس کمتر مانند پوست، رادیولوژی، یا پاتولوژی برود. این حق باید برای او محفوظ باشد. وی با انتقاد از محدودیت‌های موجود اظهار داشت: اینکه به یک دستیار گفته شود اگر انصراف دهد، تا سال بعد اجازه آزمون مجدد ندارد، عملی غیرمنطقی و ناعادلانه است. این رویکرد نه‌تن‌ها به زمان و عمر فرد احترام نمی‌گذارد، بلکه استقلال و آزادی انتخاب او را نیز نقض می‌کند. مسئولان نباید انصراف از یک رشته را به معنای عدم مسئولیت‌پذیری فرد تلقی کنند. دانشگاه‌های دولتی وظیفه دارند شرایط آموزش را فراهم کنند و اگر فردی خواست انصراف دهد، نباید موانعی بر سر راه او ایجاد کنند. حق انتخاب و انصراف بخشی از حقوق اولیه هر فرد است. دبیر دفتر دستیاری نظام پزشکی کشور به اشتباه افرادی که سعی در افزایش ظرفیت تخصص دارند اشاره کرد و گفت: افزایش ظرفیت در حوزه‌های تخصصی پزشکی موضوعی است که نباید تنها با نگاه به اعداد و ارقام سطحی تحلیل شود. به عنوان مثال، در ایران، تا پارسال حدود 180 نفر از فوق‌تخصص‌های جراحی قلب مهاجرت کرده‌اند و اکنون در کل کشور تنها حدود 200 نفر فوق‌تخصص جراحی قلب داریم. این عدد در مقایسه با جمعیت 89 میلیونی ایران بسیار کم به نظر می‌رسد و بسیاری ممکن است بگویند که باید ظرفیت افزایش یابد. وی ادامه داد: واقعیت این است که فوق‌تخصص جراحی قلب به تجهیزاتی بسیار گران‌قیمت نیاز دارد. این تخصص نمی‌تواند در مناطق محروم فعالیت کند؛ زیرا وجود دستگاه‌های میلیاردی مانند پمپ‌های قلب و تجهیزات پیشرفته برای جراحی الزامی است. از سوی دیگر، تربیت یک فوق‌تخصص جراحی قلب بیش از دو دهه زمان می‌برد. نظری ثابت بیان داشت: نکته دیگر این است که امسال حدود 200 ظرفیت دستیاری پزشکی خالی مانده است که نشان‌دهنده کاهش استقبال از این حوزه است. علت این کاهش استقبال به مشکلاتی برمی‌گردد که قبلاً به آنها اشاره شد، از جمله فشار کاری بالا و عدم حمایت کافی از دستیاران. راه‌حل این مشکلات صرفاً افزایش ظرفیت نیست. نمی‌توان بیمارستان‌های آموزشی را تنها با نیروی دستیاری چرخاند؛ این کار نه‌تن‌ها به ضرر دستیاران بلکه به زیان سیستم درمانی و مردم نیز خواهد بود. یکی از راه‌حل‌ها استفاده از پزشکان عمومی و فارغ‌التحصیلانی است که در شهر‌ها و مناطق مختلف حضور دارند. وی در انتها تاکید کرد: باید برای این پزشکان شرایط جذابی ایجاد شود. این جذابیت می‌تواند شامل مزایایی مثل وام، تسهیلات، یا امتیازات ویژه باشد. به عنوان مثال، اگر یک جراح بخواهد مرکز جراحی سرپایی راه‌اندازی کند، می‌توان به او پیشنهاد داد که در صورت خدمات‌دهی به بیمارستان‌های آموزشی برای دو سال، امتیازات لازم برای ایجاد مرکز خود را کسب کند. این رویکرد نیازمند خلاقیت و تغییر دیدگاه مسئولین است. صرفاً تکیه بر دستیاران برای ارائه خدمات درمانی به جای تمرکز بر بهره‌گیری از نیرو‌های متخصص موجود، به‌شدت ناکارآمد است و باید جای خود را به راهکار‌هایی عملی و مبتکرانه بدهد.