ماندگاری پزشکان در مناطق محروم فقط 8 سال است / دسترسی 4 دهک پایین تهران به پزشکان به اندازه سیستان و بلوچستان!/ علت توزیع نامتناسب پزشک چیست؟

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ موضوع کمبود پزشک و مشکل دسترسی مردم به پزشکان بالاخص در مناطق محروم، این روزها به یکی از چالشی‌ترین مسائل حوزه سلامت تبدیل شده است. اخیرا با نظر اعضای شورای ستاد راهبری نقشه جامع علمی کشور افزایش حداقلی پذیرش 3000 دانشجوی پزشکی به ظرفیت موجود کشور طی بازه زمانی حداقل 5 سال به تصویب رسیده است که این موضوع با واکنش‌های زیادی از سوی سیاست‌گذاران نظام سلامت روبرو شد.

در همین راستا، میزگردی با حضور دکتر غلامرضا حسن‌زاده، دبیر شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی، دکتر سید جلال موسوی مدیرکل سیاست‌گذاری آموزش و پژوهش ستاد علم و فناوری شورای عالی انقلاب فرهنگی، میثم بیرانوند، کارشناس حوزه سلامت، دکتر مهدی مختاری، مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در خبرگزاری تسنیم برگزار شد.

در بخش اول این میزگرد که روز گذشته با عنوان  استدلال موافقان و مخالفان افزایش ظرفیت پزشکی / هزینه آموزش هر دانشجوی پزشکی چه‌قدر است؟  منتشر شد؛ به استدلال موافقان و مخالفان افزایش ظرفیت پزشکی، هزینه موردنیاز برای تربیت دانشجوی پزشکی، نقش تعارض منافع در نظام سلامت پرداخته و اعلام شد که در مصوبه ستاد راهبری نقشه جامع علمی کشور فرصتی دو ماهه به وزارت بهداشت برای ارائه برنامه توزیع متناسب با افزایش ظرفیت داده شده است؛ با این وجود وزارت بهداشت با افزایش سالانه 3 هزار دانشجوی پزشکی موافق نیست و معتقد است برای تعیین میزان افزایش ظرفیت پزشکی، نیاز به کار کارشناسی دقیق‌تری است.

در بخش دوم این میزگرد، به علل توزیع نامتناسب پزشکان در کشور، لزوم اصلاح زیرساخت‌ها همزمان با افزایش ظرفیت پزشکی و چالش‌های افزایش ظرفیت پرداختیم.

تسنیم: چه شد که شورای عالی انقلاب فرهنگی به مسئله کمبود پزشک ورود کرد؟

موسوی: در زمینه پزشکی با بحران مواجه هستیم و 600 هزار دانش‌آموز داریم که در کنکور تجربی شرکت می‌کنند و در نهایت در بهترین حالت 6 هزار نفر از آنها پذیرفته می‌شوند در آمارهای سرانه پزشک، پزشکان فوت شده و تعداد افراد مهاجرت کرده ملاحظه نشده است این مسئله بحرانی برای آینده پزشکی ایجاد می‌کند؛ درباره مهاجرت پزشکان ما جلساتی با مرکز مطالعات راهبردی داشتیم و قرار شده است که گزارش مربوط به مهاجرت گروه پزشکی را به ما بدهند اما هنوز به جمع‌بندی نرسیدند؛ وضعیت دسترسی به پزشک در کشور خوب نیست و اگر نخواهیم ایران را با سایر کشورهای جهان مقایسه کنیم نیز باید متوسطه جهانی سرانه پزشک را در نظر بگیریم که در جهان 30 و در ایران حدود 16 است؛ آمار بالای خطاهای پزشکی در نتیجه کمبود پزشک است که در پی فشار بالای کاری پزشکان موجود رخ می‌دهد. شیفت‌های سنگین رزیدنت‌ها و خودکشی برخی از آنها نیز این فشار کاری ناشی از کمبود نیرو را تایید می‌کند.

از سوی دیگر تا 30 سال آینده جمعیت سالمند ایران 3 برابر می‌شود و اگر الان آینده‌نگری نداشته باشیم نمی‌توانیم در بحران سالمندی خدمات درمانی خوبی ارائه کنیم زیرا برای نتیجه دادن خروجی افزایش ظرفیت پزشکی حداقل به 7 سال زمان نیاز داریم‌.

تسنیم: یکی از معضل‌هایی که در نظام سلامت با آن مواجهیم توزیع نامتناسب پزشکان است؛ در تهران تعداد زیادی پزشک داریم و در استان‌های محروم مانند سیستان و بلوچستان تعداد پزشکان بسیار کمتر است؛ علت این توزیع نامتناسب چیست؟

حسن‌زاده: ما متغیرهای مهم مانند ماندگاری پزشکان را داریم؛ در طی چند سال گذشته میزان ماندگاری پزشکان ما در مناطق محروم از 24 درصد به 12 درصد کاهش پیدا کرده است و پزشکان ما در مناطق محروم تنها 8 سال می‌مانند.

تسنیم: چرا میزان ماندگاری پزشکان کاهش یافته است؟

حسن‌زاده: زیرا ما برای ماندگاری پزشکان باید وضعیت معیشتی آن‌ها را در نظر داشته باشیم و مقبولیت پزشک را در آن منطقه در نظر بگیریم زیرساخت‌های آموزشی برای فرزند، خدمات رفاهی و شهری را فراهم کنیم تا بتوانیم از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم حمایت کنیم. ما کمبود پزشک را قبول داریم اما بیش از کمبود، مسئله دسترسی و توزیع عادلانه ما دچار اختلال است برای رفع اختلال باید امکانات زندگی را برای پزشکان در مناطق محروم فراهم کنیم اما این اتفاق نیفتاده است.

بیرانوند: متاسفانه پاسخ وزارت بهداشت در طول سال‌های اخیر به مسئله توزیع نیروهای پزشکی، پول دادن به پزشک برای رفتن به مناطق محروم است. به پزشک باید چقدر پول بیشتر بدهیم تا راضی شود که به مناطق محروم برود؟

سرانه سیستان و بلوچستان 5 پزشک به ازای 10 هزار نفر است، به پزشکی که از لحاظ فرهنگی و رفاهی و توقعات با مناطق محروم همخوانی ندارد چقدر می‌خواهیم پول بدهیم و بگوییم در مناطق محروم بماند؟ ما قانونی به نام قانون پذیرش دانشجویان تعهدی داریم؛ بر اساس قانون باید 30 درصد پذیرش پزشکی عمومی به مناطق محروم با اولویت دانشجویان بومی اختصاص یابد اما این رقم در پزشکی به جای 30 درصد 6 درصد و در دندان‌پزشکی 8 درصد است. در سال 94؛ 18 درصد دانشجوی بومی پذیرش شده و الان این رقم به 6 درصد رسیده و هیچ‌کس برایش اهمیت ندارد. به وزارت بهداشت می‌گوییم چرا این قانون اجرا نمی‌شود می‌گویند روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی اعلام نیاز نمی‌کنند؛ همین مسئله شائبه تعارض منافع را تقویت می‌کند.

تسنیم: چرا این قانون اجرا نمی‌شود؟

حسن‌زاده: پذیرش دانشجو با سازمان سنجش است؛ سازمان سنجش نیز زیر نظر وزارت علوم است؛ برگزاری آزمون و اعلام ظرفیت پذیرش پزشک عمومی با سازمان سنجش است و دانشگاه‌های علوم پزشکی اعلام نمی‌کنند که به چه تعداد دانشجوی پزشکی نیاز داریم بلکه شورای گسترش کار کارشناسی در این زمینه انجام می دهد. با این وجود ما معتقدیم که قانون مجلس باید اجرا شود و شورای عالی انقلاب فرهنگی نیز اگر مصوباتی در این زمینه داشته باشد لازم‌الاجراست.

بیرانوند: وزارت بهداشت در سال 94 معاونین آموزش کل کشور را بسیج کرده و نقشه راه درمان ایران سال 1404 را تدوین کرده است. اعداد افزایش ظرفیت نیز از همین نقشه حاصل شده است. در این نقشه گفته شده که در سال 94، 78 هزار و 500 پزشک در مقاطع عمومی و تخصصی داریم. در این نقشه اعلام شده که سالانه 3 درصد پزشکان به دلایل مختلف مانند فوت یا مهاجرت از چرخه خدمت خارج می‌شوند بر اساس آمارها 101000 پزشک وجود داشته که سرانه آن به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت حدود 12 نفر پزشک می‌شود. از سوی دیگر 20 سال دیگر که به بحران پیری جمعیت می‌رسیم نیاز سالمندان به خدمات درمانی بیش از افراد عادی است بنابراین نیاز به پزشک خواهیم داشت. بحث دیگر این است که فارغ‌التحصیلان دهه 60 در حال بازنشسته شدن هستند؛ طبق نمودار سنی سازمان نظام پزشکی 34 درصد پزشکان حال حاضر تا 20 سال دیگر حداقل 70 ساله می‌شوند که نیاز به نیروهای جایگزین برای آنها داریم.

مختاری: وزارت بهداشت بحث توزیع پزشکان را به سازمان نظام پزشکی سپرده است؛ بر اساس ماده 13 آیین‌نامه تاسیس مطب هرکس در مناطق محروم به مدت سه سال خدمت کند می‌تواند در تهران مطب بزند بنابراین اگر افزایش ظرفیت پزشکی صورت بگیرد و توزیع نامتوازن پزشکی حل نشود نیز ما همچنان با کاهش دسترسی مردم به پزشکان مواجه خواهیم بود زیرا پزشکان سه سال در مناطق محروم خدمت کرده و باز هم به دلیل امکانات خوب به تهران می‌آیند. در تهران سرانه پزشک 55 است؛ این سرانه در سیستان و بلوچستان 5 است، این در حالی است که سرانه پزشک در کل کشور 16 است؛ چرا وزارت بهداشت در سال‌های اخیر فکری برای توزیع پزشکان موجود نکرده است؟

به جای اینکه پزشکی که در یک منطقه دیگر درس خوانده را چند صد کیلومتر آن طرف‌تر بفرستیم و مجبورش کنیم که خدمت ارائه کند؛ به جای این کار وزارت بهداشت می‌تواند از خود استان‌ها پزشکی جذب کند که در آنجا زندگی کرده و بزرگ شده است؛ اگر به کسی که در پایتخت به دنیا آمده و در تهران بزرگ شده بگوییم برو در شهر خاش خدمت کن طبیعی است که قبول نمی‌کند؛ حتی اگر چند برابر به او پول بدهیم هم به دلیل نداشتن آشنایی با آن منطقه ممکن است حاضر به خدمت در مناطق محروم نباشد؛ برخی بهانه می‌آورند که به دلیل پایین بودن تعرفه‌ها و درآمدها پزشکان، خدمت در مناطق محروم را قبول نمی‌کنند در حالی که راهکار، پذیرش دانشجویان بومی است.

از سوی دیگر وقتی ساز و کارها و قوانین تاسیس مطب اشتباه است مشخص است که توزیع پزشک اصلاح نمی‌شود.

تسنیم: آیا در تهران با سرانه یاد شده، میزان دسترسی مردم به خدمات درمانی مناسب است؟

مختاری: در شهر تهران سرانه پزشک به ازای هر 10 هزار نفر 55 است اما نکته جالب اینجاست که بهره‌مندی 4 دهک پایین پایتخت از دسترسی به پزشک، به اندازه سیستان و بلوچستان است!

تسنیم: چرا؟

مختاری: زیرا 97 درصد پزشکان در بخش خصوصی با بیمه قرارداد ندارند.

تسنیم: بنابراین می‌توان گفت که افزایش ظرفیت پزشکی به تنهایی ضامن دسترسی مردم به خدمات درمانی نیست؟

مختاری: من معتقدم که مشکل اساسی در نظام سلامت ما دسترسی به پزشک نیست بلکه باید دسترسی مردم به خدمات پیشگیرانه را تقویت کنیم. در مناطق محروم دسترسی به خدمات اولیه سلامت وجود ندارد حال اگر تعداد پزشکان را در این مناطق زیاد هم کنیم نظام سلامت ما بیش از آنچه هست به سمت درمان محوری می‌رود چرا یک پرستار را در یک دوره 6 ماهه تربیت نمی‌کنیم یا یک مراقب سلامت را برای این مناطق تربیت نمی‌کنیم که میزان مراجعه به پزشک کاهش یابد.

بیرانوند: هیچ‌کس اعتقاد ندارد که صرف افزایش ظرفیت پزشکی قرار است کل مشکلات نظام سلامت را حل کند. شورای عالی انقلاب فرهنگی نیز اعلام نکرده است که الزاما با افزایش تعداد پزشک میزان دسترسی مردم و توزیع آن حل می‌شود.

تسنیم: یکی از مسائلی که نسبت به آن هشدار داده می‌شود این است که در صورت افزایش بی‌رویه ظرفیت پزشکی، با روال فعلی و در نبود زیرساخت‌هایی مانند نظام ارجاع و پزشک خانواده، مشکلاتی چون تقاضای القایی تشدید می‌شود.

حسن‌زاده: اگر کمبود نیروی انسانی وجود داشته باشد کیفیت ارائه خدمات درمانی کاهش می‌یابد اگر ازدیاد داشته باشیم نیز افزایش تقاضای القایی، سوءرفتارهای پزشکی و خطاهای پزشکی را خواهیم داشت که افزایش هزینه‌های بی‌دلیل را در پی خواهند داشت و منجر به کاهش کیفیت خدمات درمانی می‌شود.

مختاری: منابع اقتصاد سلامت می‌گویند به ازای هر 10 درصد افزایش ترانه پزشک 2 درصد تقاضای القایی افزایش می‌یابد علت این مسئله عدم توجه وزارت بهداشت نظارت بر تقاضای القایی است که این مسئله ناشی از تعارض منافع در وزارت بهداشت است. تربیت پزشک در نبود نظام ارجاع و پزشک خانواده به معنی درمان محور شدن نظام سلامت است.

تسنیم: وزارت بهداشت از سویی با افزایش ظرفیت مخالف است و زیرساخت آن را اجرای نظام ارجاع می‌داند و از سوی دیگر نظام ارجاع و پزشکی خانواده را اجرا نمی‌کند، مشکل کجاست؟

بیرانوند: متاسفانه در نامه‌نگاری‌هایی که علیه افزایش ظرفیت پزشکی انجام شده گفته می‌شود که با افزایش تعداد پزشکان تقاضای القایی نیز افزایش می‌یابد اما این ماجرا گفته نمی‌شود که این مسئله ناشی از نظام پرداخت ناکارآمد است. نظام پرداخت مبتنی بر کارانه بر سیستم سلامت حاکم شده که بر اساس آن، به پزشک ما به ازای بیمار شدن مردم پول داده می‌شود مشخص است که در چنین شرایطی تقاضای القایی به وجود می‌آید. در برنامه‌های توسعه، اجرای پرونده الکترونیک سلامت جزو وظایف وزارت بهداشت بوده اما اجرا نشده است؛ کسی نمی‌تواند بگوید که این افزایش ظرفیت پزشک باید بدون توجه به توزیع متناسب نیروها، اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده صورت بگیرد.

مختاری: دنیا در حال حرکت به سمت الکترونیکی شدن خدمات است در حالی که کارشناسان از وزارت بهداشت خواهش می‌کنند که پرونده الکترونیک سلامت را اجرا کند تا متوجه بشود که چه اتفاقی در نظام سلامت دارد رخ می‌دهد. کشورهای دیگر سیستم پزشک خانواده را اجرا کردند که مبتنی بر پیشگیری از بیماری است؛ یعنی پزشک نگران این است که افراد تحت پوشش‌اش بیمار نشوند زیرا درآمدش به آن وابسته است اما متأسفانه نظام سلامت کشور ما درمان محور است و مبتنی بر کارانه است بنابراین تقاضای القایی به وجود می‌آید و وزارت بهداشت آن را کنترل نمی‌کند. در چنین شرایطی فرض کنید افزایش ظرفیت پزشکی اتفاق بیفتد آیا با وضعیت فعلی مردم دسترسی‌شان به پزشک تضمین می‌شود؟ ما به جای آن که در مناطق محروم خدمات پیشگیرانه از بیماری‌ها را تامین کنیم الان به فکر تربیت پزشک هستیم که با این نظام پرداخت تمام تمرکز را به سوی درمان محوری می‌برد اگر همین روال در وزارت بهداشت ادامه یابد با افزایش ظرفیت پزشکی نیز دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی هیچ تغییری نخواهد کرد. در کدام کشور دنیا پایه دسترسی به خدمات درمانی را پزشک تعیین کردند که ما بخواهیم این کار را بکنیم؟ کجای دنیا اجازه می دهند که پزشک ساعت 6 صبح عمل جراحی انجام دهد؟ کجای جهان اجازه می‌دهند که یک پزشک در چندین مرکز دولتی و خصوصی ارائه خدمت کند؟ همانطور که گفتم 40 درصد جمعیت تهران توانایی مراجعه به پزشکشان مانند سیستان و بلوچستان است زیرا 97 درصد پزشکان پایتخت با بیمه قرارداد ندارند؛ بنابراین افزایش ظرفیت پزشکی accessibility (دسترسی) را افزایش می‌دهد اما توان مراجعه به پزشک affordability را با وضعیت فعلی نظام سلامت افزایش نمی‌دهد.

مطالعات زیادی انجام شده که خدماتی که متخصص ارائه می‌دهد با خدمات یک پزشک فوق تخصص تفاوت چندانی ندارد اما در کشور ما تأکید بر تربیت فوق تخصص می‌شود. فوق تخصص گرایی در کشور ما خیانت به اقتصاد سلامت است و نظام سلامت را به سمت درمان محوری می‌برد. وزارت بهداشت ما وزارت درمان است و باید ریشه این دما محوری را حل کنیم. نظام سلامت نگران مریض شدن بیماران نیست یعنی پیشگیرانه عمل نمی کند و زمانی که فرد بیمار می‌شود به درمان آن توجه می‌کند بنابراین اگر تعداد پزشکان را زیاد کنیم مشکل تعداد پزشکان می‌شود اما مشکل دسترسی مردم به پزشکان حل نمی‌شود زیرا اولا روند توزیع متناسب نیست ثانیا دانشجویان بومی بر اساس قانون پذیرش نمی‌شوند و بنابراین در مناطق محروم دچار مشکل هستیم.

امید به زندگی با تعداد پزشکان هیچ رابطه‌ای ندارد بنابراین بحث کردن در زمینه درمان محوری نباید ادامه پیدا کند بلکه دید موافقان و مخالفان افزایش ظرفیت پزشکی باید به سمت پیشگیری محور شدن سوق پیدا کند. بحث افزایش تعداد سالمندان و سالمند شدن جمعیت نیز مطرح شد درست است که افزایش جمعیت سالمند نیاز به خدمات پزشکی افزایش می یابد اما اگر همین الان روی سبک زندگی این افراد کار کنیم و برای مثال روغن ترانس موجود در مواد غذایی را کاهش دهیم در آینده تعداد بیمار قلبی و عروقی کاهش می‌یابد؛ طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت سالمندان بالای 60 سال در یک سال و نیم آخر عمرشان احتیاج به خدمات درمانی پیدا می‌کند و باید خدمات سطح سه دریافت کنند.

بیرانوند: وزارت بهداشت میگوید برای توزیع متناسب پزشکان و افزایش ظرفیت باید نظام ارجاع و پزشک خانواده را اجرا کنیم؛ ما نباید برای افزایش ظرفیت پزشکی معطل اجرای این دو قانون باشیم ضمن اینکه اگر همین امروز افزایش ظرفیت تصویب شود تا زمان به نتیجه رسیدن آن هفت سال وزارت بهداشت وقت دارد تا این دو قانون را اجرا کند یکی از دلایل اصلی عدم اجرای پزشک خانواده نیز کمبود پزشک است. مسئول بیمه سلامت مصاحبه کرده و گفته است که کمبود پزشک مهمترین مانع اجرای نظام ارجاع است. فرض کنید که نظام ارجاع و پزشک خانواده اجرا شود در این صورت قطعا کمبود پزشک خواهیم داشت و در آن زمان نمی‌توانیم یک روزه پزشکانی که کم داریم را به سیستم سلامت وارد کنیم.

موسوی: مسئله این است که وزارت بهداشت پس از مدت‌ها هنوز برنامه‌ای برای توزیع پزشکان موجود ندارد. در همین زمینه نیز فرصتی به وزارت بهداشت داده شده که برنامه توزیع متناسب با افزایش ظرفیت پزشکی را ارائه کند؛ زیرا شورای عالی انقلاب فرهنگی نباید راهکار اجرایی ارائه کند بلکه در زمینه سیاست‌گذاری عمل می‌کند.

حسن‌زاده: من به عنوان نماینده معاونت آموزشی وزارت بهداشت می‌گویم که ما نیاز به فرصت دو ماهه برای ارائه مدل خود در زمینه تعیین ظرفیت پزشکی داریم. ما افزایش 3000 نفری ظرفیت پزشکی به طور سالانه را قبول نداریم و معتقدیم باید کار کارشناسی انجام شود تا شیب افزایش ظرفیت پزشکی منطقی باشد. باید بر اساس وضعیت و نیاز کشور و ظرفیت‌های موجود در دانشگاه‌های علوم پزشکی مدلی را به شورای عالی انقلاب فرهنگی و مجلس شورای اسلامی ارائه کنیم که اگر مورد پذیرش قرار بگیرد آن را اجرا خواهیم کرد.