نگرانی پرستاران از چگونگی اجرای قانون تعرفه‌گذاری

امروز به دلیل نارضایتی روزافزون جامعه پرستاری از تبعیض و نابربری با پزشکان، اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری که در سال 1386 با 190 رای موافق در مجلس به تصویب رسیده، به یکی از مطالبات اصلی جامعه پرستاری کشور تبدیل شده است. با این حال طبق روند حاکم بر نظام سلامت و درمان کشور و سیاست سلامت و درمان حاکم بر دولت‌ها در سه دهه اخیر، به نظر می‌رسد موضوع اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در آستانه اجرا قرار دارد با این‌حال پرستاران نسبت به چگونگی اجرای آن نگران هستند. به گزارش ایلنا، سرانه پرستار در دنیا به روش‌های مختلفی مثل نسبت پرستار به تخت و جمعیت محاسبه می‌شود اما تعداد پرستار نسبت به جمعیت؛ اصلی‌ترین استاندارد جهان برای محک زدن کشورها در نظر گرفته می‌شود، مولفه‌ای که در ایران محل بروز نیافته است. بر اساس استاندارد وزارت بهداشت، به ازای هر تخت باید به طور متوسط 5/2 کادر پرستاری وجود داشته باشد که از این تعداد 2 نفر پرستار و 0.5 هم کمک‌بهیار هستند. میان وضع موجود و استاندارد فاصله زیادی وجود دارد؛ به گفته فعالان صنفی این گروه شغلی، میزان پرستار نسبت به تخت در سال 99 حدود 0.7 است. باید توجه کرد که مساله کمبود نیروی پرستاری همه‌چیز را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد. به عنوان مثال پرستاران مجبور می‌شوند اضافه کاری‌های اجباری داشته باشند یا قانونی مانند بازنشستگی پیش از موعد که حق قانونی پرستاران است به دلیل کمبود نیرو نمی‌تواند در برخی دانشگاه‌ها اجرا شود. موضوع استخدام پرستاران در طول سال‌های گذشته بارها در رسانه‌ها مخابره شده، اخباری که در عموم جامعه این باور را ایجاد می‌کند که تعداد استخدامی‌ها بسیار زیاد است اما دبیرکل خانه پرستار معتقد است، جذب نیروی انسانی از سال 92 تا 96 بسیار ناچیز بوده و در این مدت کمتر از 5 هزار نفر وارد سیستم درمان شده‌اند. همچنین در سال‌های 97 تا امروز حدود 20 هزار پرستار استخدام شده‌اند. حال آنکه جذب 25 هزار پرستاران در طول 8 سال مناسب و منطبق بر نیاز سیستم درمانی نیست. یکی از دیگر مولفه‌هایی که باید از سوی مسئولان وزارت بهداشت مورد توجه قرار گیرد، خروج سالانه 3 تا 4 هزار پرستار از نظام سلامت به دلایلی مثل بازنشستگی، مرگ، از کارافتادگی و مهاجرت است. شریفی‌مقدم معتقد است؛ تعداد استخدامی‌ها در طول 8 سال گذشته حدود 25 هزار نفر بوده در حالیکه اگر خروجی سالانه پرستاران را 4 هزار نفر بدانیم، در همان بازه زمانی حدود 32 هزار نفر از تعداد پرستاران کم شده است. به عبارت دیگر حتی میان استخدامی و خروجی در بازه زمانی 8 سال گذشته، سنخیتی وجود ندارد. استخدام خواسته پرستاران است محمد شریفی‌مقدم (دبیرکل خانه پرستار) درباره استخدام نیروی پرستار تصریح کرد: اگر مردم بخواهند از خدمات مناسب پرستاری برخوردار باشند باید شاغلان این حوزه افزایش یابد. اگر بخواهیم میزان پرستاران را بر اساس استانداردهای جهانی ارزیابی کنیم، باید گفت تعداد آن‌ها از حداقل‌ها بسیار کمتر است. وقتی وظیفه سنگینی به عهده گروهی داده می‌شود، آن گروه تلاش می‌کند با تمام قوای خود آن عمل را به نحو احسن انجام دهد. چنین شرایطی در بازه زمانی کوتاه میسر خواهد بود اما هنگامی که مدت زمان اجرای یک ماموریت طولانی شود، آن گروه زیر بار سنگین انجام وظیفه فرسوده شده و با گذر زمان له خواهد شد. وی معتقد است، مدت‌های زیادی است که پرستاران با برخورداری از حداقل‌ها، خدمات خود را ارائه می‌دهند و بار سنگینی را روی دوش‌هایشان احساس می‌کنند. به گفته شریفی مقدم، در شرایط فعلی که تعداد نیروهای حاضر بسیار کم است، نه تنها پرستاران دچار آسیب و صدمه می‌شوند بلکه به تبع خستگی سفیدپوشان سلامت، احتمال خطای انسانی افزایش می‌یابد و مردم هم متضرر می‌شوند. بسیاری از پرستاران گرفتار این بیماری شده‌اند، برخی هم بیش از یک بار به این بیماری مبتلا شده‌اند. شدت تاثیر این بیماری بر برخی از پرستاران چنان زیاد بوده که دیگر توانایی اشتغال را ندارند. حدود 150 نفر هم به دلیل ابتلا به کووید19 جان خود را از دست داده‌اند. این درحالی‌ست که تعداد مرگ و میر پرستاران ایرانی نسبت به جمعیت کشور زیاد است و ایران از این منظر در رده‌های نخست جهانی قرار دارد. وی باور دارد، مسئولان با بهانه افزایش پرستاران، تعداد دانشکده‌های پرستاری را افزایش داده‌اند؛ بدون اینکه زیرساخت‌های لازم را فراهم کنند. تعداد دانشجویان پرستاری در طول 15 سال گذشته حدود 300 برابر شده است. این موضوع سبب شده تا لشکر انبوهی از فارغ‌التحصیلان رشته پرستاری در انتظار استخدام به سر برند. به گفته دبیرکل خانه پرستار، مدتی پیش، تصمیم داشتند که تعداد سهمیه دانشجویان پزشکی را افزایش دهند اما کمیسیون بهداشت مجلس، وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی نسبت به این موضوع واکنش نشان دادند و آن را از دستور شورای عالی انقلاب فرهنگی خارج کرد. حدود 100 هزار پرستار بیکار در کشور حضور دارند. تعداد قراردادهای اشتغال موقت برای پرستاران بسیار زیاد است. در این شرایط، پرستاران ناچار هستند تن به قراردادهایی شرکتی یا 89 روزه بدهند تا بتوانند معیشت خانواده‌هایشان را تامین کنند. درواقع به دلیل کثرت نیروی انسانی آماده به کار در این گروه شغلی، قراردادهای موقت در این شغل رو به افزایش است. تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری اجرا شود بسیاری از متخصصان و کارشناسان کنونی سلامت و رفاه اجتماعی، معتقدند نظام سلامت قبلی، بهترین نظام برای اداره سلامت کشور ما و مطابق با تجارب موفق جهانی در زمینه سلامت و بهداشت و درمان است؛ چراکه در آن نظام، بسیاری از خدمات درمانی و بهداشتی هنوز چندان کالایی و پولی نشده بود، دولت تعهد به ارائه خدمات سلامت تقریبا رایگان و عمومی به همه مردم داشت، اختلاف حقوق و دستمزدها، بین پزشک و پرستار نیز به میزان فعلی زیاد نبود. همچنین به مردم و بیمارانی که به بیمارستان‌ها رجوع می‌کردند، فشار مالی چندانی وارد نمی‌شد و اولویت بیمارستان‌ها، ارائه خدمت به مردم بود. بنابراین سرجمع، در نظام سلامت قبلی کشور تا سال 1374، بیماران و کادر درمان و عموم مردم رضایت نسبی و تقریبا مطلوبی از خدمات و مزایای شغلی و دستمزدی داشتند. اما این نظام در اواسط دهه هفتاد، با فشار پزشکان تغییر کرد. این درحالی است که بعضی از کارشناسان نظام سلامت از اختلاف 100 برابری بین درآمد پزشکان و پرستاران در نظام فعلی بهداشت و درمان کشور سخن می‌گویند. به‌طور مثال طبق نظام فعلی تعرفه‌گذاری، اگر هزینه یک عمل جراحی 100 هزارتومان باشد، از این مقدار، چیزی تا حدود 65 درصد آن به جیب پزشکان سرازیر می‌شود. 5 درصد از این وجه نیز به دانشگاه علوم پزشکی و اعضای هیات عملی تخصیص پیدا می‌کند. 10 درصد نیز به خود بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود. 20 درصد باقیمانده نیز بین کادر درمان اعم از پرستاران، نیروهای خدماتی و بقیه پرسنل بیمارستان‌ها توزیع می‌شود که عملا به پرستاران رقم خاصی تعلق نمی‌گیرد. به عبارت دیگر 65 درصد درآمدها بین همان 5 درصدی‌های هیات علمی توزیع می‌شود و 20 درصد درآمد بین 95 درصد یعنی کل کادر بیمارستان توزیع می‌شود. نابرابری و تبعیض آشکار در الگو و نحوه توزیع درآمدها در مثال فوق به وضوح، قابل مشاهده است. در روزهای اخیر بحث اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری دوباره در محور اخبار حوزه درمان و پرستاری قرار گرفت. با این حال پرستاران و نمایندگان آن‌ها واهمه دارند که این اخبار همچون گذشته جنبه تبلیغاتی داشته باشد. این گروه باتوجه به سوابق دولت‌ها، امید چندانی به اجرای این قانون ندارند؛ چراکه با گذشت 15 سال از تصویب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در مجلس شورای اسلامی، هنوز اجرای این قانون معطل مانده است. ماجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را باید در پرتو تاریخ نزدیک تغییرات نظام سلامت کشور در سه دهه اخیر مورد بررسی قرار داد. تا قبل از سال 1374 نظام سلامت کشور یعنی بخش بهداشت و درمان کشور، رویه تقریبا ثابت، مشخص و هماهنگی داشت؛ طبق این نظام که موسوم به نظام حقوق ثابت (fix payment) بود، همه اعضای کادر درمان اعم از پزشک و پرستار براساس حقوق ثابت ماهانه عمل و دستمزد دریافت می‌کردند. از سال 1374 و با محوریت وزارت بهداشت وقت و حمایت پزشکان و جامعه قدرتمند پزشکی، تغییر کلی و جزئی نظام سلامت و درمان کشور کلید خورد. این نظام سلامت جدید از مدل آمریکایی خدمات سلامت و درمان موسوم به نظام تعرفه‌گذاری کالیفرنیا الگو گرفته بود. طبق این نظام، بیشتر خدمات بهداشتی و درمانی در قالب انواع و اقسام گوناگون تعرفه‌ها تقسیم‌بندی شده بود و بار مالی ارائه خدمات درمانی را نیز از دوش دولت بر دوش مردم منتقل می‌کرد. این تعرفه‌ها هر سال نیز قیمت رو به افزایشی دارد. کم کم ابعاد این تغییر سیستمی در همه بخش‌های نظام سلامت و درمان کشور، خود را نشان داد؛ اما به‌طور مشخص، ذیل این نظام جدید در خدمات درمانی کشور، طرح خودگردانی بیمارستان‌ها در کشور آغاز شد. این طرح اگرچه تا سال‌ها بعد پشتوانه قانونی نداشت اما در ابتدا با حمایت پزشکان در دانشگاه شهید بهشتی به صورت پایلوت و سپس در سال 1376 در سراسر کشور اجرا شد. قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری نیز در سال 85 تصویب شد؛ چندین قانون نیز پس از این ماده قانونی تصویب شده که آن را تعدیل یا تایید کرده است. شریفی‌مقدم درباره این قانون تصریح کرد: پانزده سال از زمان تصویب قانون تعرفه‌گذاری تصویب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری می‌گذرد اما تاکنون اجرا نشده است. اگر تصمیم بر این است که این قانون در سال آتی اجرا شود باید روال قانونی بودجه‌گذاری را پشت سربگذارد. تصمیم بر این است تا قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری را در سال آتی اجرا کنند اما نسبت به چگونگی اجرای آن نگران هستیم. هیج بودجه‌ای برای آن درنظر گرفته نشده است ولی می‌خواهند آن را در سه ماهه پایانی سال اجرا کنند. آقای میرزابیگی وعده داده که در آخرین دوشنبه آذر ماه به پرستاران خبری خوب دهد؛ تصور می‌کنم که همان اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است. وی ادامه داد: بر اساس بند 3 سه ماده 74 دولت مکلف به اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است که اینکه منابع آن را از محل بودجه عمومی یا تعدیل کارانه‌ها تامین کند. اما وقتی که بودجه در نظر گرفته نشده، آن‌گاه تعدیل‌کارانه را هدف قرار می‌دهند. درواقع بخشی از سرانه سلامت به وزارت بهداشت پرداخت می‌شود، که مسئولان تصمیم دارند بخشی از آن را برای اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به کار گیرند. این اقدام نه تنها غیرکارشناسانه است و هم در شان پرستاران نیست. می‌خواهند همان‌کارانه پرستاران را کمی بالا و پایین کنند و در قالب قانون تعرفه‌گذاری به پرستاران پرداخت کنند. این عمل مصداق بارز شهید کردن قانون است؛ حال آنکه ما خواهان اجرای قانون به صورت واقعی با پشتوانه کارشناسی هستیم. ارزش خدمات پرستاری باید مثل خدمات پزشکی تعیین شود. فوق‌العاده ضریب 3 پرداخت شود شریفی مقدم گفت: بر اساس قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه، مشمولان قانون مدیریت خدمات کشوری می‌توانستند از مزایای فوق‌العاده ویژه بهره ببرند؛ یعنی باید در طول مدت اجرای برنامه (90 تا 95) این وضعیت در احکام پیش‌بینی می‌شد؛ اما تقریبا به جز وزارت بهداشت، سایر وزارتخانه‌ها آن را تا قبل از سال 95 اجرا کردند. برای مثال وزارت کشور سال 92 فوق‌العاده ویژه را برقرار کرد. وزارت اطلاعات، وزارت نیرو و دادگستری هم تا قبل از 95 موفق به اجرای آن شدند. وزارت بهداشت هم تازه سال گذشته پرداخت فوق‌العاده ویژه را با هزار منت بر سر کادر بهداشت و درمان تکمیل کرد. در مورد فوق‌العاده خاص هم باید توجه داشته باشیم که در قانون مدیریت خدمات کشوری تاکید شده که مشاغل حساس و پرخطر مشمول اجرا با ضریب 3 شوند. اگر این موضوع به درستی اجرا شود به ترمیم حقوق و دستمزد کمک می‌کند. کادر سلامت مشمول قوانین کار، با وضعیت سختی مواجه شده است که باید برای آن‌ها فکری بشود؛ چراکه هم تبدیل وضعیت را مطالبه می‌کنند هم فوق‌العاده‌ها را. به نظر می‌رسد که کادر سلامت از رقابت بر سر حقوق و دستمزد جامانده است. بیشتر بخوانید: حضور معاون اول رئیس جمهور در بیمارستان لقمان / دستور رسیدگی به مشکلات پرستاران (فیلم) لینک کوتاه: asriran.com/003QUE