یارانه دارو را همه می‌خورند به‌جز بیمار!

جوان: کمبود‌های برخی اقلام دارویی و گرانی اغلب آن‌ها مدتی است رسانه‌ای شده و هر روز با بیمارانی مواجهیم که داروهایشان را پیدا نمی‌کنند یا از رشد قابل‌ملاحظه قیمت‌ها گلایه دارند. این شرایط در حالی رخ داده که هنوز ارز دارو آزاد یا به تعبیر مسئولان حوزه سلامت به بیمه‌ها منتقل نشده‌است. آزادسازی ارز دارو در اقلام مختلف دارویی بین 25 تا 530 درصد رشد قیمت را موجب خواهد شد و این مسئله با عنایت به بیمه نبودن بیش از نیمی از اقلام فهرست دارویی کشور و همچنین بیمه نداشتن جمعیتی بالغ بر 9 میلیون نفر می‌تواند چالش‌های متعددی را در نظام سلامت به‌وجود بیاورد. به همین‌خاطر هم افزایش گسترده بیمه دارو‌ها و بیمه کردن افراد فاقد بیمه از پیش‌نیاز‌های اجرای طرح آزادسازی ارز دارو و انتقال آن به بیمه‌هاست، اما اینجا هم با عملکرد ضعیف بیمه‌ها از یک سو و فقدان منابع پایدار برای بیمه ماندن افراد فاقد بیمه‌های درمانی مواجهیم. مجتبی بوربور، نایب رئیس اتحادیه وارد‌کنندگان دارو که سابقه مدیریت در سازمان غذا و دارو را هم در کارنامه دارد به سؤالات ما درباره کمبود‌ها و گرانی دارو پاسخ داده‌است.

از نگاه شما به عنوان یکی از فعالان حوزه دارو و درمان، عامل گرانی و همچنین کمیابی برخی از اقلام دارویی چیست؟ در پنج سال گذشته متوسط افزایش قیمت دارو در ایران 110 درصد بوده‌است، اما تورم کلی در جامعه بنا به آمار 300 درصدی رشد داشته‌است. یعنی دارو برای حمایت از مردم بنا به ماهیت و شرایطی که دولت تعیین کرده‌بود، به اندازه سایر گرانی‌های ناشی از تورم و نرخ ارز تغییر نکرده‌است، اما دولت از سال گذشته مقدار ارز تخصیصی را کاهش و نوع ارز را به ارز نیمایی تغییر داد. از سوی دیگر نهاده‌هایی که منتهی به تولید دارو می‌شود شامل مواد اولیه حقوق و دستمزد 300 درصد رشد داشته‌است، اما در دارو از آنجایی که دولت باید از بیماران حمایت می‌کرد این رشد و تورم کمتر بوده‌است. حمایت‌های دولت در حوزه دارو تا پارسال هم ادامه داشت، اما هم اکنون دولت حمایتش را از دارو برداشته و به سمت واقعی کردن قیمت‌ها می‌رود. در واقع افزایش قیمت دارو از سال گذشته به صورت نامتوازن آغاز شد و برخی اقلام افزایش قیمت بیشتر و برخی افزایش قیمت کمتری داشتند و دولت قیمت‌شان را کنترل کرد، اما امسال ظاهراً اراده دولت بر این است که قیمت‌های دارو را واقعی‌تر کند.

‌اما این واقعی‌سازی قیمت دارو که شما از آن صحبت می‌کنید برای مردم و بیماران به معنای افزایش قابل‌ملاحظه قیمت داروست و آن‌ها را دچار چالش جدی می‌کند! ما معتقدیم گرانی دارو در بخش تأمین لاجرم است و باید اتفاق بیفتد و واقعی‌سازی شود، اما در بحث مصرف‌کننده دولت باید پوشش بیمه و حمایت‌ها را داشته باشد تا مصرف‌کننده با مشکلات کمتری مواجه شود. واقعیت این است که ما باید انتخاب کنیم ببینیم دارو را داشته باشیم ولو به قیمت گران‌تر و بعد برای هزینه‌اش فکری بکنیم یا با کمبود‌های دارویی مواجه شویم. به نظر می‌رسد راه حل اول معقول‌تر است.

‌درباره کمبود‌های دارویی چطور؛ در حال حاضر چه تعداد اقلام دارویی کمبود داریم؟ آنچه سازمان غذا و دارو اعلام می‌کند فهرستی 50، 60 قلمی است، اما آنچه بیمار اعلام می‌کند و شاهد سرگردانی بیماران هستیم بیش از این مقدار است.

‌یعنی 50، 60 قلم دارو در حال حاضر در سیستم توزیع دارویی کشور موجود نیست؟! در حال حاضر کمبود‌های دارویی به چند دسته تقسیم می‌شوند. در برخی دارو‌هایی که خیلی گران‌قیمت هستند یا مصرف خاص و قابل‌توجهی دارد، دولت با رویکرد حمایت از تولید داخل تنوع دسترسی به دارو را کم کرده‌است. مثلاً شخص می‌گوید دکترم به من گفته داروی سرطان فلان شرکت را بگیر و سازمان غذا و دارو می‌گوید ما فقط می‌خواهیم حمایت از داخل باشد و همین است که هست! و به این شکل است که مریض در نهایت به آنچه می‌خواهد نمی‌رسد. این یک نوع کمبود است. نوع دیگر کمبود جغرافیایی است؛ یعنی ممکن است بیمار دارویی را در مثلاً در تهران پیدا کند، اما در اصفهان پیدا نکند. دلیل این مسئله این است که وزارت بهداشت یک سالی می‌شود روی دارو‌ها کلید توزیع گذاشته و خودش می‌گوید که این دارو‌ها در مناطق مختلف چقدر توزیع شود؛ به خصوص درباره اقلام وارداتی. ‌این کار بر مبنای نیازسنجی و آمار بیماران در مناطق مختلف کشور صورت می‌گیرد؟ آمارشان بر مبنای جمعیت کشوری و بار بیماری است، اما آیا گذشته می‌تواند پاسخگوی آینده باشد؟ پاسخ این است که نه! ضمن اینکه وزارت بهداشت بنا به محدودیت‌هایی که دارد، دارو را خیلی با احتیاط و به عبارتی قطره‌چکانی توزیع می‌کند و به وفور توزیع نمی‌شود. نکته سوم اینکه وزارت بهداشت برای برخی از دارو‌هایی که سوبسید داشته یا تعداد محدودتری دارد، علاوه بر کلید توزیع مراکز عرضه را هم محدود کرده و به تعداد مشخصی داروخانه می‌دهد؛ یعنی اینکه مریض داروی خود را قبلاً از داروخانه‌های در دسترس تحویل می‌گرفته‌است، اما حالا وقتی مراجعه می‌کند می‌بیند آن دارو را ندارند و سرگردان می‌شود. نکته دیگری که در بحث کمبود‌ها وجود دارد، همان بحث قیمت‌گذاری است. در برخی موارد دارو با همان ارز 4 هزارو 200 تومانی قیمت‌گذاری شده‌است، اما سایر نهاده‌های تولید دارو با تورم مواجه بوده و تولیدکننده می‌گوید من نمی‌توانم با همان قیمت قبلی دارو را تولید کنم، اما وزارت بهداشت اصرار دارد که قیمت افزایش نیابد و به همین خاطر هم تولید‌کننده برای باقی‌ماندن در عرصه تولید رغبتی ندارد. در کنار تمام این‌ها برخی دارو‌ها هم واقعاً موجود نیست و این ناشی از نبود عرضه دارو از سوی تولید‌کننده یا وارد‌کننده است. به هر حال ما مشکل ارزی و تحریم داریم.

‌پس اینکه گفته می‌شود ما در حوزه دارو تحریم نیستیم، دروغ است؟ تحریم به معنای تحریم اقلام دارویی نیست، بلکه انتقال ارز برای خرید این اقلام با تحریم مواجه است و موجب می‌شود تولید‌کننده نتواند آن قلم دارو را به موقع تأمین کند.

‌آقای دکتر بوربور! همانطور که می‌دانید دارو برای بیماران از نان شب واجب‌تر است و گرانی دارو می‌تواند تبعات ناگواری بر سلامت بیماران داشته باشد. چگونه می‌توان مدیریت کرد تا واقعی‌شدن قیمت دارو این اقلام حیاتی را از سبد بیماران خارج نکند یا آن‌ها را با چالش‌های جدی مواجه نسازد؟ تجربه سایر کشور‌های دنیا در این‌باره چیست؟ ما هم به‌دلیل شرایطی که در دنیا برای ما به‌وجود آورده‌اند و هم به لحاظ سیاست‌گذاری‌های داخلی ارزی‌مان در دنیا کشور ویژه‌ای هستیم. کمتر کشوری را می‌بینید که ارز چند نرخی داشته باشد، آن هم با این فاصله که یک ارز 4 هزارو 200 تومانی باشد و ارز دیگر 30 هزار تومانی! نکته بعدی اینکه معمولاً در نظام سلامت، متولی امر سلامت باید متوجه حقوق بیمار باشد و باید از تأمین مناسب و با کیفیت دارو برای بیمار حمایت کند نه اینکه بگوید از تولید‌کننده می‌خواهم حمایت کنم! در ایران وزارت بهداشت از تولیدکننده حمایت می‌کند و به همین خاطر هم جلوی بازار روتین و عادی تأمین دارو را می‌گیرد. یک وقتی دارو کم است و شرکت وارد کننده می‌تواند از منبعی دارویی با کیفیت مناسب را وارد کند. در کشور ما وزارت بهداشت اجازه این کار را نمی‌دهد، اما در کشور‌های دیگر تأمین دارو را صرفاً به تولید داخل محدود نمی‌کنند. پس ما عملاً در کشور‌های دیگر این نوع کمبود‌ها و مشکلات قیمتی را شاهد نیستیم. وقتی تورم در کشور ما به روایت بانک مرکزی 40، 50 درصد است آن هم با ارز 4 هزارو 200 تومانی حمایتی، ما نمی‌توانیم با کشور‌های دیگری که یک نوع ارز دارند و برابری دلارشان در سال 5 تا 10 درصد تغییر کند، خودمان را مقایسه کنیم، چون در کشور ما فاصله 4 هزارو 200 تا 30 هزار تومان 300 درصد است. علاوه بر این کشور‌های دیگر در راستای حمایت از بیمار نظام بیمه‌ای هوشمندتری دارند. در کشور‌های دیگر دولت حساب و کتاب می‌کند چقدر پول بابت سلامت مردم می‌دهد و از این پول چقدرش بابت داروست و اثرش در کل بودجه چقدر است که به جای 70 درصد، پوشش بیمه‌ای 90، 95 درصد شود. در این صورت اگر قیمت دارو هم بالا برود، مردم پرداخت‌شان کمتر می‌شود. این میزان بودجه برای افزایش پوشش بیمه‌ای در کل بودجه کشور عدد قابل‌توجهی نمی‌شود و دولت ما هم باید همین کار را بکند، بنابراین سیاستگذار در زمینه نوع حمایت از مصرف‌کننده باید تجدید‌نظر کند. ‌این تجدید‌نظر در نوع حمایت از حقوق مصرف‌کننده که در اینجا بیمار است چگونه باید باشد؟ حمایت از مصرف‌کننده باید در دو بعد باشد؛ یکی در نحوه پشتیبانی برای اینکه بتواند دارو را تأمین کند و دوم در نحوه تأمین یعنی سیاستگذار رعایت حقوق مصرف‌کننده را باید اولی‌تر از تولید‌کننده بداند. اگر چه تولیدکننده‌های ما هم در این وانفسای تحریم زحمت می‌کشند و تولید می‌کنند، اما حمایت چشم و گوش بسته از آن‌ها به ضرر 85 میلیون نفر از مردم منتهی می‌شود.

‌یعنی شما به ایجاد فضایی رقابتی در حوزه دارو معتقدید؟ نه کاملاً رقابتی، چراکه بالاخره کشور ما در بحران‌های سیاسی دنیا و تحریم‌های ناجوانمردانه باید سعی کند روی پای خودش باشد، اما من معتقدم باید 50 درصد از مصرف‌کننده و 50 درصد از تولید‌کننده حمایت شود. از سوی دیگر روش حمایت از تولید این نیست که جلوی رقابت را بگیریم بلکه با ده‌ها روش می‌توان تولید‌کننده را توانمند کرد.

‌مثلاً چه روش‌هایی؟ حمایت‌های بانکی، مشوق‌های صادراتی، تسهیلات ارزان قیمت برای بازسازی تجهیزات، کمک در بحث انرژی؛ این‌ها همه روش‌های حمایتی هستند و باید روش حمایتی اصلاح شود تا همه برنده شوند؛ به خصوص بیمار.

‌در حال حاضر بحث حذف ارز ترجیحی دارو انتقال آن به بیمه‌ها وجود دارد، اما در این‌باره هم، اما و اگر‌های متعددی وجود دارد که در عمل ماجرای انتقال ارز دارو به بیمه‌ها را به مثابه همان حذف ارز دارو می‌نماید. نکته نخست اینکه از 4 هزار قلم داروی موجود در فاماکوپه کشورمان کمتر از نصف آن بیمه است و از سوی دیگر بسیاری افراد بیمه ندارند. نظر شما در این‌باره چیست؟ دولت ساز‌و‌کار اصلی‌اش برای حمایت در بحث دارو و درمان بیمه است، اما ابزار یارانه‌ای هم برایش وجود دارد؛ یعنی می‌تواند یارانه‌هایی را که تحت عناوین مختلف همچون سوخت وجود دارد، به طور مستقیم به مصرف‌کننده برساند. درست‌ترین روش حمایت در تمام سیستم‌ها روش حمایت از مصرف‌کننده است، اما ببینید مثلاً هم اکنون ارز 4 هزارو 200 تومانی به تولید‌کننده داده می‌شود تا دارو را ارزان تولید کند، اما مواد اولیه را باید با ارز نیمایی وارد کند که 300 درصد تفاوت نهاده اولیه می‌شود. این 300 درصد مابه‌التفاوت به اضافه حاشیه سود چرخه تأمین است. توجه داشته باشید اگر شما ابتدای چرخه به کارخانه تولید‌کننده یا وارد‌کننده، ارز 4 هزارو 200 تومانی می‌دهید، وقتی می‌خواهید این را به بیمه منتقل کنید حدود 45 تا 60 درصد در تولید توزیع داروخانه و امثال آن حاشیه سود دارد. یک کالایی با ارز 4 هزارو 200 می‌شود 100 تومان، حالا اگر ارز، نیمایی شود علاوه بر مابه‌التفاوت ارز دولتی و نیمایی باید سود‌هایی را هم که به آن اضافه می‌شود، در نظر گرفت تا همان مقدار پوشش ایجاد شود، بنابراین دولت باید این حاشیه سود‌ها را حساب کند. چالش دیگری که اینجا وجود دارد، این است که در سال‌های گذشته هم این اتفاق افتاد و یکی دو سالی پول را به بیمه تخصیص دادند، اما در سال‌های بعد دولت این پول را به بیمه نداد و بیمه با یک افزایش قیمتی مواجه شد که نتوانست آن را پوشش دهد. از سوی دیگر بیمه درآمدش را از حقوق و حق بیمه بیمه‌شدگان به دست می‌آورد. امسال حقوق تأمین اجتماعی بین 38 تا 57 درصد افزایش پیدا کرده‌است. پس دولت راه را برای افزایش درآمد بیمه‌ها هم ایجاد کرده‌است، اما آن‌ها هم هزار جور گرفت و گیر دارند و با این درآمد‌ها چاله‌های خودشان را بی‌سر و صدا پر می‌کنند، بنابراین هم بیمه بد عمل می‌کند و خرید خدمت خوبی ندارند و هم دولت قول نمی‌دهد که اگر امسال ما برای شما بار اضافی پرداخت ایجاد کردیم آن را پرداخت می‌کنیم. تجربه‌های قبلی حکایت از آن دارد که دولت یکی دو سالی این پول را پرداخت می‌کند و بعد بیمه‌ها با هزینه‌های کلانی می‌مانند که منابعش تأمین نشده‌است. ‌همانطور که اشاره داشتید انتقاد از عملکرد بیمه‌ها چالشی قدیمی در حوزه سلامت است و همواره این انتقاد به بیمه‌ها وارد بوده که پوشش و حمایت مناسبی ندارند. از نگاه شما به عنوان یک کارشناس فعال در حوزه سلامت اشکال کار بیمه‌های ما کجاست؟ بیمه‌های ما مکانیسم‌شان هوشمند نیست. در کشور‌های موفق دنیا به همه یک پوشش بیمه پایه داده می‌شود، اما در همان هم انتخابی عمل می‌کنند. یک فرد با سرماخوردگی فقیر نمی‌شود و با پوشش 50 درصدی هم برایش کافی است، اما در بیماری‌های صعب‌العلاجی همچون سرطان لازم است این پوشش به صد در صد افزایش یابد. این انتخاب را بیمه‌های ما نمی‌گذارند. نکته بعدی سطح سرویس‌دهی است که یک سطحی را بیمه‌گذار تعیین می‌کند و می‌تواند برای سطح‌های بالاتر خرید خدمت قرار دهد. ما بیمه‌های مکمل داریم، اما پوشش و فرا‌گیری بالایی ندارند و بیمه‌های پایه می‌توانند این کار را انجام دهند. صندوق بیمه تأمین اجتماعی به دلیل کاهش ورودی‌هایش در سال‌های آینده ورشکست می‌شود. خود بیمه‌ها هم به عنوان مهم‌ترین خریدار خدمت، سیاست متمرکز و دقیقی را ارائه نمی‌کنند. عدالت این نیست که به همه خدمات یکسانی بدهیم، بلکه عدالت این است که تناسب نیاز بیمار بسته‌های خدمت متفاوتی به آن‌ها ارائه شود، اما به نظر من بیمه‌های ما اصلاً صنعت بیمه را متوجه نشده‌اند.

‌شما اشاره داشتید که ما باید انتخاب کنیم که دارو را داشته باشیم ولو به قیمت گران‌تر و بعد برای هزینه‌اش فکری بکنیم یا اینکه با کمبود‌های دارویی مواجه شویم، اما این انتخابی بین بد و بد‌تر است! نمی‌توان هم قیمت دارو و هم میزان دسترسی به آن را مدیریت کرد؟ جامعه باید بپذیرد دارو نمی‌خواهد گران شود. داشتن دارو و در دسترس بودن آن با قیمت مناسب و رایزنی با سیاستگذار و دولت برای پوشش بهتر، بهتر از سرگردانی و نداشتن امنیت در حوزه تأمین داروست. به تدریج فاصله ارز 4 هزارو 200 تومانی با نیمایی زیاد شد. ما هم اکنون داریم تبعات 7، 6 سال اشتباه در سیاستگذاری ارز دارو را یک‌باره به مردم تحمیل می‌کنیم. اگر به صورت پلکانی به تناسب تورم قیمت دارو بالا می‌رفت، مردم هم این همه تحت فشار قرار نمی‌گرفتند. بهتر است ما به تناسب تورم جامعه گام به گام به جلو برویم. دولت همین الان هم می‌تواند 4 تا 5/4 میلیارد دلار بابت دارو و تجهیزات پزشکی بدهد و تورمی ایجاد نشود، اما چند سال دیگر می‌بیند کارخانه‌هایش دیگر توانی برای تولید ندارند! چون تمام نهاده‌های تولید دارو با تورم بالایی مواجه می‌شود و فقط ارز دارو 4 هزارو 200 تومانی است.