بررسی سهم خدمات توانبخشی از نظام سلامت / کاهش 84 درصدی بودجه

یکی از موضوعات اقتصادی مهم مرتبط با سلامت، تامین مالی خدمات بهداشتی و درمانی است. در سراسر جهان، این فعالیت‌ها توسط نهادهای مختلفی نظیر بیمه‌های اجتماعی، بیمه‌های خصوصی، دولت، شرکت‌ها و موسسات، یا به صورت پرداخت‌های مستقیم توسط افراد، تامین مالی می‌شوند.

باید توجه داشت که نحوه مشارکت نهادهای یادشده در تامین مالی سلامت، پایداری و عدالت در نظام سلامت را به شدت تحت تاثیر قرار می‌دهد به نحوی که هرچه وابستگی تامین مالی به پرداخت‌های مستقیم افراد بیشتر باشد، فشارهای مالی بر افراد بیشتر و فعالیت‌های بهداشتی و درمانی ناپایدارتر خواهد بود.

براساس اعلام مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، آمارهای ارائه شده مربوط به حساب‌های ملی سلامت در سال‌های 1390 تا 1398 نشان می‌دهد که هزینه‌های مربوط به خدمات توانبخشی روند نزولی دارد به گونه‌ای که از پنج هزار و 733 میلیارد ریال در سال 1390 به سه هزار و 756 میلیارد ریال در سال 1398 کاهش یافته است.

سهم خدمات توانبخشی تا سال 1392 در حدود 1.33 درصد از کل هزینه‌های سلامت بوده که در سال 1393 با کاهش 59 درصدی روبه‌رو شد، در سال 1394 اگرچه سهم هزینه‌های خدمات توانبخشی رشد 13 درصدی را تجربه کرد، اما دوباره از سال 1395 تا 1398 این روند شیب نزولی داشته و در نهایت در سال 1398 این سم به 0.2 درصد رسیده است.

بنابراین سهم هزینه‌های توانبخشی از کل هزینه‌های سلامت کشور در هشت سال با کاهش 84 درصدی همراه بوده است.

همچنین تا سال 1392 طبق بررسی حساب‌های ملی سلامت «بخش عمومی» به عنوان اصلی‌ترین تامین کننده هزینه‌های توانبخشی در کشور بوده و در این سال‌ها حدود 71 درصد هزینه‌های مربوط به این خدمات را تامین کرده است. همچنین حدود 29 درصد توسط «بخش خصوصی» تامین شد اما در سال 1393 با تغییر در ترکیب عاملان تامین مالی، سهم بخش خصوصی «پرداخت از جیب خانوار و بیمه‌های تکمیلی» و به خصوص پرداخت از جیب خانوار، افزایش و سهم بخش عمومی کاهش چشمگیری یافته است به نحوی که سهم بخش عمومی به 18.21 درصد کاهش و در مقابل سهم بخش خصوصی به 81.8 درصد افزایش یافت.

بر این اساس با وجود هدف‌گذاری کاهش سهم پرداخت از جیب از هزینه‌های سلامت به 25 درصد براساس برنامه ششم توسعه، با وجود این پرداخت از جیب خانوارها برای خدمات توانبخشی در سال 1398 برابر 39.7 درصد بوده است اما طبق مطالعات انجام شده در کشوری مانند لهستان در سال 2015 حدود 18 درصد از هزینه‌های مرتبط با خدمات توانبخشی توسط خانوارها تامین شده است.

بررسی سهم خدمات توانبخشی از نظام سلامت ایران نشان می‌دهد با وجود چالش بیماری‌های مزمن در قرن حاضر، افزایش جمعیت سالمند و از طرفی نیاز به استفاده مستمر و هزینه‌های بالای خدمات توانبخشی، جایگاه این خدمات همچنان در نظام سلامت ایران مورد توجه قرار نگرفته است.

این در حالیست که بررسی‌ها نشان می دهد با انتقال بار هزینه‌های خدمات سلامت بر دوش خانوارها و استفاده کمتر آنها از این خدمات به جهت هزینه‌های بالا سبب خواهد شد که با اندکی وقفه زمانی، ناتوانی فرد به صورت شدیدتر و پرهزینه‌تر برای خانوار و نظام سلامت بروز خواهدکرد.

وجود 11 میلیون افراد ناتوان و کم‌توان در ایران

طبق اعلام سازمان بهداشت جهانی، 15 درصد از جمعیت جهان را افراد دارای ناتوانی یا کم‌توانی تشکیل می‌دهند که از این تعداد 80 درصد در کشورهای با درآمد کم و متوسط زندگی می‌کنند. با در نظر داشتن این موضوع، تعداد افراد ناتوان و کم‌توان در هر سه سطح نقص، ناتوانی و معلولیت در ایران بیش از 11 میلیون نفر برآورد می‌شود که از این تعداد 2 درصد معلولان شدید و خیلی شدید را شامل می‌شوند.

اکنون خدمات توانبخشی در کشور با استناد به قوانین جاری کشور و تنوع گروههای هدف تحت پوشش، توسط نهادهای مختلفی از جمله سازمان بهزیستی کشور، بنیاد شهید و امور ایثارگران، سازمان آموزش و پرورش استثنایی، هلال‌احمر و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه می‌شود. عموم خدمات توانبخشی 2 نوع بستری و سرپایی در مراکزی از قبیل بیمارستان‌های دولتی و خصوصی، کلینیک‌های توانبخشی خصوصی، مراکز توانبخشی غیردولتی روزانه و شبانه‌روزی، توانبخشی مبتنی بر جامعه و همچنین به صورت توانبخشی در منزل ارائه می‌شود.

برخی آمارهای مراکز ارائه دهنده خدمات توانبخشی در کشور به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت را می‌توان در جدول زیر مشاهده کرد.

تعداد مراکز ارائه‌دهنده خدمات توانبخشی

سرانه تخت توانبخشی در کشور به ازای هریک میلیون نفر جمعیت معادل 1.68 بوده که این شاخص در شهر تهران برابر 10.51 است

براساس پیمایش انجام شده، تعداد مراکز مرتبط با خدمات توانبخشی در سال 1397 نسبت به سال‌های گذشته افزایش یافته است، اما این رشد بیشتر مربوط به مطب‌های تک تخصصی بوده و در مقابل مراکز چند تخصصی که خدمات جامع توانبخشی را ارائه می‌دهند مانند مراکز جامع توانبخشی و مراکز روزانه و حرفه‌آموزی رشد کمتری داشته‌اند. تعداد مراکز ارائه خدمات در منزل شامل مراکز بالینی و پرستاری وزارت بهداشت و مراکز توانبخشی در منزل نیز با کاهش همراه بوده است. به‌نحوی که تعداد این مراکز از 472 در سال 1390 به 313 مرکز در سال 1397 رسیده است.

همچنین در سال‌های 1397 - 1398 سرانه تخت توانبخشی در کشور به ازای هریک میلیون نفر جمعیت معادل 1.68 بوده که این شاخص در شهر تهران برابر 10.51 است. در مطالعات متعدد انجام شده، کمبود نیروی انسانی در مقابل تقاضای بالای خدمات توانبخشی به عنوان یک چالش مطرح شده است. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2017 به طور متوسط در کشورهای حوزه مدیترانه شرقی کمتر از 30 نفر نیروی انسانی متخصص در حوزه خدمات توانبخشی به ازای یک میلیون نفر جمعیت وجود دارد در حالی که برای کشورهای با درآمد بالا، این تعداد 900 نفر به ازای یک میلیون نفر جمعیت است.

در سال‌های 1390 - 1397 نیروی انسانی مرتبط با خدمات توانبخشی در کشور با افزایش همراه بوده است که تعداد فیزیوتراپیست‌ها به نسبت جمعیت، بیشتر از سایر ارائه‌دهندگان خدمات توانبخشی بوده است. البته فراهم بودن امکانات ارائه خدمات فیزیوتراپی نسبت به دیگر خدمات توانبخشی یکی از مهمترین عوامل نیاز بیشتر به این نوع خدمت به شمار می‌رود.

آمارهایی از سازمان نظام پزشکی

آمارهای ارائه شده در درگاه رسمی سازمان نظام پزشکی کشور، درباره نیروی انسانی تربیت شده در حوزه توانبخشی نیز نشان می‌دهد که معادل 2 نفر متخصص در رشته تخصصی ارتوپدی، تروماتولوژی و طب ورزشی، چهار نفر در رشته تخصص ارتودانتیکس، 521 نفر در رشته تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی، 2088 نفر در رشته تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی)، پنج نفر در رشته فلوشیپ ارتوسرجری، 24 نفر در رشته فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان)، یک نفر در رشته فلوشیپ طب توانبخشی ستون فقرات و اختالالت اسکلتی عضلانی، یک نفر در رشته فلوشیپ طب توانبخشی ضایعات نخاعی و ستون فقرات در سطح کشور فارغ‌التحصیل شده و مجوز فعالیت در این حوزه را دریافت کرده‌اند.

در مجموع تعداد 22 هزار و 353 نفر در مقاطع کارشناسی، کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در رشته‌های مرتبط با حوزه توانبخشی مانند فیزیوتراپی، شنوایی‌سنجی (ادیولوژی)، بینایی‌سنجی (اپتومتری)، گفتاردرمانی، کاردرمانی، ارتز و پروتز (ارتوپدی فنی) فارغ‌التحصیل شده و عضو سازمان نظام پزشکی کشور هستند که از این تعداد بیشترین سهم مرتبط به مقطع کارشناسی و رشته فیزیوتراپی و کمترین سهم مربوط به دکتری تخصصی در رشته بینایی‌سنجی است.

ارائه 59 خدمت بیمه‌ای به معلولان از سوی بیمه سلامت

تأمین مالی خدمات توانبخشی در ایران از طریق بودجه عمومی دولت در ذیل اعتبارات دستگاههای ارائه‌دهنده خدمات توانبخشی از جمله سازمان بهزیستی کل کشور، بنیاد شهید و امور ایثارگران و سازمان‌های بیمه‌گر پایه است. با استناد به داده‌های سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر پایه در شهریور سال 1402 وضعیت پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی در سازمان بیمه سلامت ایران و تأمین اجتماعی به طور کامل مشخص است.

حمایت‌های سازمان بیمه سلامت ایران از حوزه توانبخشی در 2 محور جامعه معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی و سایر بیمه‌شدگان نیازمند به این خدمات تحت پوشش سازمان دسته‌بندی می‌شود. در مجموع 4316 مرکز توانبخشی طرف قرارداد بیمه سلامت در کشور وجود دارد که براساس نوع خدمت، به ترتیب 40 مرکز ارتوپدی فنی، 79 دفتر بینایی‌سنجی، 157 دفتر شنوایی‌سنجی، 323 دفتر کاردرمانی، 369 دفتر گفتاردرمانی، 3273 مرکز فیزیوتراپی و 75 مرکز جامع توانبخشی است.

در سال‌های 1396 - 1399 با کاهش یافتن بار مراجعه افراد تحت پوشش سازمان برای دریافت خدمات فیزیوتراپی، سهم این خدمات از کل مبالغ پرداختی سازمان در بخش سرپایی از 1.2 درصد به 0.7 درصد در کل کشور کاهش داشته است، اما با کاهش یافتن شدت شیوع کرونا در کشور و نیاز به دریافت خدمات فیزیوتراپی، بار مراجعه و هزینه‌ها دوباره در سال 1401 افزایش یافته‌است.

براساس داده‌های سازمان بیمه سلامت ایران در شهریور سال 1402 از مجموع حدود یک میلیون و 400 هزار نفر معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور، حدود 800 هزار نفر معرفی شده به سازمان بیمه سلامت براساس 6 نوع بیماری اختلالات جسمی حرکتی، کم‌توانی ذهنی، اختلالات بینایی، اختلالات شنوایی، اختلالات صوت و گفتار و اختلالات روانی در سامانه‌های سازمان بیمه سلامت ایران نشان‌دار شده‌اند که با پرداخت 70 درصد تعرفه دولتی از سوی سازمان بیمه سلامت، می‌توانند از خدمات توانبخشی مراکز طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت بهره‌مند شوند.

همچنین از سال 1399 تاکنون، 59 خدمت توانبخشی در حوزه‌های کاردرمانی، گفتاردرمانی، بینایی‌سنجی، شنوایی‌شناسی، ارتوپدی فنی و فیزیوتراپی برای توانخواهان سازمان بهزیستی با پوشش ستاره‌دار شده و صرفا بیمه‌ای ارائه می‌شود که براساس داده‌های سازمان بیمه سلامت، سهم سازمان در بهره‌مندی توانخواهان از خدمات تحت پوشش بیمه در سال 1400 در حدود سه میلیارد ریال (برای سه بسته خدمتی شنوایی‌سنجی، گفتاردرمانی و کاردرمانی)، در سال 1401 در حدود 37 میلیارد ریال (برای بسته‌های خدمتی بینایی‌سنجی، ارتوپدی فنی، شنوایی‌سنجی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی) و در پنج ماهه نخست سال 1402 در حدود 118 میلیارد ریال (برای 6 بسته خدمتی) بوده است. از این تعداد، بسته گفتاردرمانی و کاردرمانی همواره بیشترین سهم را نسبت به سایر بسته‌های خدمتی داشته است.

خدمات ارائه شده تأمین اجتماعی به معلولان

در سه ماهه نخست سال 1402 تعداد نسخه‌های تجویزی در حوزه فیزیوتراپی سازمان تأمین اجتماعی 208 هزار و 206 مورد و میزان خدمات سه میلیون و 89 هزار و 562 مورد با هزینه 930 میلیارد ریال است

سازمان تأمین اجتماعی در شهریور سال1402 همه خدمات توانبخشی شامل گفتاردرمانی، کاردرمانی، روان‌درمانی، بازتوانی قلب، اوتیسم، طب فیزیکی و توانبخشی در همه مراکز دانشگاهی طرف قرارداد در سطح کشور را براساس «کتاب ارزش‌های نسبی و مراقبت‌های سلامت» به افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی ارائه داده است، اکنون تمرکز بیشتر حمایت‌های بیمه‌ای خدمات توانبخشی در سازمان تأمین اجتماعی بر خدمت فیزیوتراپی بوده است. به نحوی که براساس آمارهای ارائه شده، تعداد 3367 مرکز فیزیوتراپی فعال و طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی در سطح کشور وجود داشته که استان تهران و خراسان رضوی بیشترین تعداد را دارا هستند.

آمارهای موجود نشان می‌دهد که از سال 1397 تاکنون خدمات مرتبط با فیزیوتراپی تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی افزایش یافته است. در سال 1401 هزینه‌های مربوط به خدمات فیزیوتراپی در سازمان تأمین اجتماعی مشخص شد به گونه‌ای که تعداد نسخه‌های تجویزی 866 هزار و 240 مورد، تعداد خدمات 12 میلیون و 676 هزار و 78 مورد و هزینه‌های انجام شده نیز سه هزار و 503 میلیارد ریال بوده است. همچنین در سه ماهه نخست سال 1402 نیز تعداد نسخه‌های تجویزی در حوزه فیزیوتراپی سازمان تأمین اجتماعی 208 هزار و 206 مورد و میزان خدمات سه میلیون و 89 هزار و 562 مورد با هزینه 930 میلیارد ریال است.

داده‌های ارائه‌شده درباره وضعیت پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی، نیروی انسانی تربیت شده در این حوزه حاکی از آن است که اگرچه با تکیه بر اسناد بالادستی و اهمیت خدمات توانبخشی، تاکنون اقداماتی برای افزایش دسترسی افراد ناتوان و کم‌توان به خدمات توانبخشی صورت گرفته، اما با توجه به افزایش تقاضا برای دریافت خدمات توانبخشی در کشور حدود 16 درصد از افراد دارای ناتوانی و کم‌توانی در کشور، به خدمات توانبخشی نیاز دارند یعنی از هر 6 نفر یک نفر نیازمند به خدمات توانبخشی جسمی و همچنین وجود موانع مختلف ساختاری، تأمین منابع مالی و شیوه ارائه خدمات، لازم است ارتقای خدمات توانبخشی و جانمایی آن در نظام سلامت مورد توجه قرار گیرد.

توان‌بخشی در اسناد بالادستی در ایران چه جایگاهی دارد

با توجه به سیاست‌های کلی ابلاغی رهبر معظم انقلاب، قوانین برنامه‌های توسعه و سایر قوانین مصوب در کشور، نشان می‌دهد که موضوع توان‌بخشی و خدمات موردنیاز معلولان و سالمندان کشور در قوانین متعدد در قالب برنامه‌های اجرایی مطرح و در دستور کار دولت‌ها قرار گرفته است که این برنامه‌ها در هریک از قوانین و اسنادبالادستی پرداخته است.

مطابق اصل 29 قانون اساسی، برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری و ازکارافتادگی، درراه‌ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی - درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت در این اصل مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی یادشده را برای یکایک افراد کشور تأمین کند.

همچنین سیاست‌های کلی سلامت در سال 1393 در بند یک آن بر ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی، بهداشتی، درمانی و توان‌بخشی سلامت مبتنی بر اصل و ارزش‌های انسانی - اسلامی و نهادینه‌سازی آن در جامعه تاکید دارد.

قانون برنامه‌های سوم تا ششم توسعه نیز به موضوع خدمات توان‌بخشی به عنوان یک سند بالادستی پرداخته است که در نهایت در برنامه ششم توسعه تدوین نظام جامع رصد آسیب‌های اجتماعی و معلولیت‌ها اشاره داشته است.

قانون جامع حمایت از حقوق معلولان مصوب سال 1383 در 16 ماده به عنوان یکی دیگر از اسنادبالادستی درباره خدمات توان‌بخشی، نیازهای معلولان کشور مانند خدمات توانبخشی، حمایتی، آموزشی، و حرفه‌آموزی موردنیاز معلولان، گسترش مراکز خاص نگهداری، آموزشی، و توانبخشی معلولان، تأمین و تحویل وسایل کمک توان‌بخشی موردنیاز افراد معلول، تحت پوشش بیمه خدماتی درمانی و بیمه مکمل درمانی قرار گرفتن معلولان سازمان بهزیستی و کمک هزینه پرداختی سازمان بهزیستی کشور به مراکز غیردولتی بابت نگهداری اشاره شده است.

قانون حمایت از حقوق معلولان در سال 1396 در حوزه معلولیت، توانبخشی و نیازهای گروههای هدف در 10 فصل و 34 ماده در حوزه‌های تعاریف، مناسب‌سازی، دسترسی‌پذیری و تردد و تحرک، خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی، امور ورزشی، فرهنگی، هنری و آموزشی، کارآفرینی و اشتغال، مسکن، فرهنگ‌سازی و ارتقای آگاهی‌های عمومی، حمایت‌های قضایی و تسهیلات مالیاتی، معیشت و حمایت‌های اجتماعی و همچنین برنامه‌ریزی، نظارت و منابع مالی به تصویب رسید. در ذیل ماده 6 این قانون وزارت بهداشت مکلف شده است پوشش بیمه سلامت افراد دارای معلولیت تحت پوشش سازمان را به گونه‌ای تامین کند که علاوه بر تامین خدمات درمانی موردنیاز این افراد، خدمات توان‌بخشی جسمی و روانی افراد دارای معلولیت را پوشش دهد.

چالش‌های نظام ارائه خدمات توانبخشی

بر اساس گزارش مرکز پژوهش های کشور، نداشتن مدیریت واحد در خدمات توانبخشی، ناکافی بودن منابع مالی، کافی نبودن میزان پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی، توزیع نامناسب مراکز و نیروهای انسانی ماهر و متخصص، کم‌توجهی به مساله پیشگیری از معلولیت، فقدان دسترسی به داده‌های ملی و جامع، نداشتن شناخت کافی از نیازهای واقعی افراد توان‌خواه، عدم جانمایی خدمات توانبخشی در مراقبت‌های بهداشتی اولیه و فقدان نظام ارائه خدمات یکپارچه توانبخشی از مهمترین چالش‌های نظام ارائه خدمات توانبخشی در کشور است.

با توجه به جامعه آماری 11 میلیون نفری معلولان باید برای حل چالش‌های پیش‌روی این گروه از افراد کم‌توان و ناتوان در کشور چاره‌ای اساسی اندیشید تا آنان نیز بتوانند دردهای نهفته در درون و دردهای ظاهری خود را با انجام برنامه های توانبخشی و درمانی آرامش بخشند.