خلاء پوشش «بیمه» برای فاقدین کد ملی / بیمه سلامت نیازمند نگاه ویژه دولت

 با این وجود «منابع مالی» مشکل مزمن بیمه‌های درمانی در تمام این سال‌هاست و در همین راستا هم سازمان بیمه سلامت با بیش از 45 میلیون نفر بیمه‌شده، بر اهمیت تقویت منابع جهت عمق بخشی به خدمات بیمه‌ای تاکید دارد...

به گزارش ایسنا، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در 3 آبان 1373 از سوی مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و پس از آن، سازمان بیمه خدمات درمانی در سال 1374 در زیرمجموعه وزارت بهداشت تشکیل شد. این سازمان باید افرادی که پوشش بیمه‌ای نداشتند را تحت پوشش قرار می‌داد که در آن زمان، افراد فاقد پوشش بیمه‌ای در 4 صندوق بیمه‌ای تحت پوشش قرار گرفتند. بر این اساس، افرادی که تابع خدمات کشوری بودند، تحت پوشش صندوق بیمه کارکنان دولت قرار گرفته و بازنشستگان آنها تحت صندوق بازنشستگی کشوری بیمه شدند. گروه دوم مربوط به روستاییان و عشایر بود که تا آن زمان به صورت پراکنده بیمه بودند. گروه سوم مربوط به افرادی بود که به صورت خویش فرما بیمه شده بودند. گروه چهارم نیز مربوط به سایر اقشار بود که در قالب گروه‌های اجتماعی خاص مانند دانشجویان یا طلاب یا افراد تحت پوشش بنیاد شهید، بیمه شده بودند.

مهم‌ترین گروه تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی در آن زمان، کارکنان دولت بودند که تعداد آنها به حدود 6 میلیون نفر می‌رسید. دانشجویان و طلاب و افراد تحت پوشش بنیاد شهید هم بیمه شده و پس از چند سال، مددجویان بهزیستی نیز به این جمع اضافه شدند. بیمه خویش فرما نیز از همان ابتدا راه اندازی شد و در این صندوق بیمه‌ای، افراد به صورت داوطلبانه خود را تحت پوشش بیمه قرار می‌دادند و هر شخص که می‌خواست از خدمات تشخیصی و درمانی در قالب بیمه برخوردار شود، حق بیمه خود را پرداخت کرده و تحت پوشش صندوق بیمه خویش فرما قرار می‌گرفت. این صندوق مقدمه راه‌اندازی صندوق بیمه سلامت ایرانیان بود.

توسعه نظام بیمه سلامت کشور یکی از مهم‌ترین تاکیدات در سیاست‌های کلی سلامت و قانون برنامه پنجم توسعه بود که با تشکیل سازمان بیمه سلامت، یکی از بزرگ‌ترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور بر عهده آن گذاشته شده و زمینه تحقق اهدافی چون عدالت محوری، ارتقاء سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، رفع همپوشانی بیمه‌ای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور فراهم شد.

از این رو بر اساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، مقرر شد تمامی سازمان‌های بیمه‌گر پایه کشور در یک سازمان واحد ادغام شوند و بر این اساس سازمان بیمه سلامت شکل بگیرد و سازمان بیمه سلامت ایران بر اساس ابلاغ اساسنامه در مرداد ماه سال 91 تشکیل شد تا به‌این‌ترتیب خدمات پایه سلامت به‌طور یکسان به‌تمامی مردم در قالب یک سازمان ارائه شود؛ در مجموع سازمان بیمه خدمات درمانی به سازمان بیمه سلامت تغییر نام داد و از آن زمان تا کنون همچنان ادغام سایر سازمان‌های بیمه‌گر در بیمه سلامت ابتر مانده است.

به این‌ترتیب مقرر شد تا همه جمعیت کشور از یک بیمه پایه‌ای درمان برخوردار شده و دیگر فردی فاقد پوشش بیمه درمان در کشور وجود نداشته باشد. بر همین اساس از اول مهرماه 1391 سازمان بیمه سلامت ایران رسما فعالیت خود را آغاز کرد. فعالیتی که برخی از مهم‌ترین ماموریت‌های آن شامل تجمیع منابع مالی سلامت، رفع هم‌پوشانی بیمه‌های درمانی، برقراری عدالت اجتماعی در بخش سلامت، تأمین پوشش کامل بیمه سلامت، یکسان‌سازی سیاست‌ها و روش‌های اجرایی حوزه بیمه سلامت، تشکیل امور مراکز طرف قرارداد، تشکیل پرونده سلامت، فعال‌سازی نظام ارجاع و پزشک خانواده و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان بود.

سازمان بیمه سلامت ماموریت یافت تا برای کاهش مخاطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت، امکان بهره‌مندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثربخش و زمینه حفظ و ارتقا سلامت را برای تمام افراد جامعه تحت پوشش فراهم کند. در این راستا بیمه سلامت با 6 صندوق بیمه درمان کارکنان دولت، بیمه درمان سایر اقشار، بیمه روستائیان، بیمه ایرانیان و سلامت همگانی، بیماران خاص و اتباع خدمت ارائه می‌دهد.

3 رکن اصلی برای گسترش بیمه همگانی

در همین راستا دکتر مهدی رضایی _ معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با ایسنا، درباره آخرین اخبار پیرامون بیمه همگانی، گفت: هدف اصلی در این بحث دسترسی مردم به مراقبت‌های سلامت بدون دشواری مالی است. پوشش همگانی بیمه مشتمل بر سه رکن اصلی است که رکن اول آن فراگیری جمعیت تحت پوشش است که این امر در کشور ما شرایط نسبتا خوبی دارد. بویژه اینکه در قانون بودجه سال 1401 تصمیمات خوبی برای فراگیری گروه‌های آسیب پذیر گرفته شد.

وی افزود: سه دهک نخست جامعه برای پوشش رایگان بیمه توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی شناسایی و برای پوشش بیمه رایگان به سازمان بیمه سلامت معرفی شدند و بر این اساس 5 میلیون و 400 هزار نفر فاقد پوشش بیمه که توانایی پرداخت حق بیمه نداشتند تحت بیمه قرار گرفتند. با این اقدام می‌توان ادعا کرد که فراگیری چتر بیمه تا حد زیادی محقق شده است.

عدم فراگیری پوشش بیمه در فاقدین کدملی

او تاکید کرد: به دنبال این اتفاق تعداد افراد اندکی بعد از اردیبهشت ماه سال جاری به سامانه‌های حضوری و غیرحضوری ما مراجعه کردند و این نشان می‌دهد که تا حد زیادی پوشش بیمه همگانی محقق شده است. این موضوع رکن اول پوشش همگانی است که جمعیت خوبی تحت پوشش قرار گرفتند. افراد فاقد پوشش بیمه عمدتا مربوط به کسانی است که مشکلاتی دارند. به عنوان مثال کسانی که مشکلات هویتی دارند و عموما در استان‌های مرزی ساکن هستند جزوی از این افراد هستند زیرا شرط پوشش همگانی داشتن کد ملی برای ایرانیان است و طبیعتا کسانی که کد ملی نداشته باشند نمی‌توانند تحت پوشش قرار گیرند.

حدود یک میلیون نفر فاقد بیمه در کشور

رضایی ادامه داد: به جز این تعداد افراد فکر نمی‌کنیم افراد زیادی باشند که بیمه نشده باشند. اخبار رسمی از تعداد افراد فاقد بیمه درمانی نداریم اما اعدادی که از سوی برخی نمایندگان مجلس شورای اسلامی مطرح می‌شود حدودا یک میلیون نفر ایرانی را فاقد شناسنامه و کد ملی معرفی می‌کنند که طبیعتا بیمه هم ندارند؛ البته این آمار غیر رسمی است و سازمان بیمه سلامت عدد دقیقی را به دست نیاورده است.

او تاکید کرد: در سمت دیگر تعدادی از افراد از دهک‌های درآمدی بالا هم وجود دارند که بنابر هر دلیلی علاقه‌ای به بیمه شدن ندارند، زیرا شاید چون نیاز مالی ندارند.

افزایش اعتبارات لازمه عمق بخشی به خدمات بیمه‌ای

وی با تاکید بر لزوم عمق بخشی به پوشش بیمه‌ای بسته‌های خدمتی بعنوان رکن دوم پوشش همگانی در کنار فراگیر شدن تعداد افراد تحت پوشش بیمه، اظهار کرد: ما نیاز داریم که سازمان‌های بیمه‌گر قوی داشته باشیم و این نیازمند منابع است. در واقع هرچه منابع بیمه‌ای تقویت شود ما شاهد خدمات عمیق‌تر بیمه‌ها هستیم که این امر هم منجر به افزایش رضایت افراد از بیمه می‌شود. با توجه به اینکه تامین منابع بیمه در کشور ما تابعی از حقوق دریافتی مردم است مبنای حق بیمه در کشور ما هفت درصد از حقوق دریافتی است که شاید این درصد نتواند همه هزینه‌های سلامت را پوشش دهد؛ بنابراین اگر بخواهیم پوشش بیمه کاملی داشته باشیم که همه یا بخش زیادی از هزینه‌ها پوشش داده شود، لازم است که یا حقوق افراد ترمیم شود تا تمام هزینه‌های آنها را پوشش دهد که درصد بیمه هم قابل توجه شود و یا اینکه دولت به شکل مستقل نگاه ویژه‌ای به بخش سلامت و بیمه‌ها داشته باشد.

رضایی ادامه داد: امیدواریم همانطور که در سال جاری به شکل انتخابی توجه ویژه‌ای به حوزه بیماران خاص و صعب‌العلاج شده است و بودجه اختصاصی بالغ بر 5000 میلیارد تومان در یک صندوق مجزا برای این بیماران در نظر گرفته شده است و یا خدمات درمان ناباروری تحت توجه خاص قرار گرفته است، برای سایر موارد سلامت هم به شکل ویژه تصمیم‌گیری شده یا در واقع این توجه به کل حوزه‌ها تعمیم پیدا کند تا عمق خدمات‌دهی بیمه افزایش یابد.

وی افزود: در سال جاری تاکنون منابع در نظر گرفته شده برای ما با حمایت سازمان برنامه و بودجه به خوبی تخصیص یافته است و خلف وعده‌ای رخ نداده است. امیدواریم این روند همچنان ادامه‌دار باشد و ما سال آینده هم شاهد استمرار و تقویت منابع باشیم. برای افزایش پوشش بیمه‌ای 6000 میلیارد تومان منابع در نظر گرفته شده بود که تاکنون به تناسب ماه‌های گذشته از سال تخصیص خوبی صورت گرفته است.

بیمه رایگان 850 هزار نفر از جمعیت حاشیه شهرها

او با اشاره به طرح بیمه فعال ساکنین حاشیه شهرها، تصریح کرد: در این طرح با همکاری وزارت کشور، افرادی که در حاشیه شهرها در معرض خطر بودند را تحت پوشش بیمه بردیم. این افراد معمولا دچار آسیب‌های اجتماعی بودند که علی‌رغم فراخوان‌های متعدد برای پوشش بیمه‌ای خود اقدام نکرده و از حداقل خدمات سلامت برخوردار نبودند که به دنبال این طرح بالغ بر 850 هزار نفر از این جمعیت را به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار دادیم.

معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت در پایان، تاکید کرد: بر اساس مصوبه هیات دولت و پس از ارزیابی وسع، سه دهک درآمدی نخست، رایگان بیمه می‌شوند. دهک چهارم با 90 درصد تخفیف، دهک پنجم و ششم با تخفیف 75 درصد و دهک هفتم و هشتم با 50 درصد تخفیف حق بیمه را می‌پردازند. دهک نهم و دهم هم ملزم به پرداخت کل حق بیمه خود هستند که ماهانه 92 هزار تومان برآورد شده است. از طرفی کسانی که در مرحله انتظار نتیجه آزمون ارزیابی وسع هستند حداکثر به مدت سه ماه تحت پوشش بیمه رایگان قرار می‌گیرند تا نتیجه آزمون ارزیابی وسع آنها احراز شود. بر این اساس اگر کسی هم فاقد پوشش بیمه باشد و به بیمارستان مراجعه کند، تا حداقل سه ماه که نتیجه ارزیابی وسعش برسد به شکل رایگان بیمه خواهد بود.