لغو قرنطینه و منطق سیاست‌گذاری سلامت

دراین‌ارتباط دو نقد کلی به دولت وارد است. یکی ابهام در مورد منطق تصمیم‌گیری دولت و دیگری نحوه ارتباط دولت با مردم است. آن‌هم مساله‌ای که به زندگی تک‌تک مردم مرتبط است و ارتباط آمرانه نه‌تنها کمکی به پیشبرد اهداف دولت نمی‌کند که ممکن است تبدیل به ضد خود شود.

تاخیر در اعلام موضوع و موضع‌های تقلیل‌گرایانه اولیه و مدت‌ها اصرار بر آن، این تردید را در مردم ایجاد کردند که یا دولت موضوع را نمی‌شناسد و یا آن‌که دولت پنهان‌کاری می‌کند؛ مسائل دیگری مهم‌تر از جان مردم در این میان است. سرمایه‌ی اندک اجتماعی دولت و غلبه‌ی سیاست توطئه‌انگاری که گروهی برای حذف رقیب؛ بخوانید دولت مستقر به‌طور افراطی و رسمی و از مجرای رسانه‌ی رسمی به‌کار می‌گیرند، اینجا برعلیه دولت به مفهوم کل حکومت عمل کرد. لذا، فرض دوم را در برخی لایه‌های اجتماعی تشدید کرد. حال آن‌که واقعیت آن است که این پدیده نه‌تنها برای دولت ایران که برای جهان ناشناخته بود. لذا، نگاهی به سیاست‌های اتخاذی در سایر کشورها، نیز برخی فرازوفرودها را نشان می‌دهد. ولی آن‌ها به‌محض درک واقعیت و حس خطر مواضع خود را اصلاح کردند. لیکن در ایران، افزون بر ناشناختگی پدیده، وجود شکاف ژرف در ساختار حاکمیت و فارغ از حب‌وبغض‌ها و توجیه ناکارآمدی‌های دولت، 1- امکان درک واقعیت، 2- قدرت تصمیم‌گیری و 3- توان سازمان‌دهی عمل جمعی در اندازه‌ی یک ملت را از آن سلب کرده‌است. لذا، ماییم و تصمیم‌های متناقض، ناسازگار و نابهنگام و درنهایت درست ولی غیر قانع‌کننده‌ی دولت که هرروز با آن مواجهیم.

بازگردیم به موضوع محوری یادداشت. دولت در پی «لغو ضمنی قرنطیه‌ی خانگی، گشودن قفل ایمنی، کاهش محدودیت‌های اجتماعی و اتکا به رعایت اصول بهداشتی فردی و فاصله‌گذاری فیزیکی در محیط‌های عمومی است». فارغ از این‌که آیا، هیچ‌گاه چنین سیاست سخت‌گیرانه‌ای در ایران به اجرا درآمده و یا نه برای قضاوت درباره‌ی اشتباه و یا درست بودن سیاست رسمی اخیر، یکم نیاز به اطلاعات آماری درست وجود دارد و دیگر نیاز به یک نظریه علمی پشتیبان است. در غیاب این دو، قضاوت‌ها بر مبنای تجربه‌ها و حس‌های فردی خواهد بود و بسته به موقعیت اقتصادی و اجتماعی تک‌تک افراد، این سیاست با واکنش‌های متعدد و جدال بی‌پایان روبه‌رو خواهد شد. فرضیه از موضع بدگمانی این است که کفگیر مالی دولت به ته دیگ خورده، امکان تامین منابع مالی ندارد، لذا، در انتخاب میان سلامت مردم و جریان اقتصاد، دولت دومی را انتخاب کرده‌است. در ادامه، پیازداغ‌های متعددی با طعم‌های متفاوتی به این نظریه افزوده خواهد شد ازجمله این‌که اساسا، دولت حافظ منافع سرمایه‌دارها و قلدرهاست و جان مردم عادی برایش مهم نیست و قس‌علی‌هذا، فعلل و تفعلل.

با توجه به توضیح بالا، اگر دولت بخواهد سیاست لغو قرنطینه‌ی خانگی و کاهش محدودیت‌های اجتماعی را اتخاذ کند باید به مردم ثابت کند که فارغ از جنبه‌های مالی و اقتصادی ادامه سیاست قرنطینه‌ی خانگی نه‌تنها هیچ سودی از جهت ارتقای ایمنی و سلامت مردم ندارد که فاقد هرگونه کارایی و اثرگذاری است. منطق سیاست‌گذاری باید سلامت مردم باشد و نه هیچ‌چیز دیگر؛ منطق سلامت - سلامت. هرگونه توسل به استدلال اقتصادی برای کاهش محدودیت‌ها و مبادله‌ی بین اقتصاد و سلامت؛ منطق سلامت - اقتصاد با واکنش شدید افکار عمومی روبه‌رو خواهد شد. این مساله‌ای است که دولت باید به‌اندازه‌ی کافی نسبت به آن حساس باشد. وگرنه سرکنگبین صفرا خواهد فزود.

نکته دوم فرایند این تصمیم‌گیری؛ شامل نحوه‌ی تصمیم‌گیری، زمان و نحوه طرح آن با مردم است. آیا این تصمیم باید از بالا اتخاذ و به مردم تحمیل شود و مشخصا رییس جمهور بگوید که مثلا از فلان تاریخ فلان چیز آزاد و یا آن‌که این تصمیم باید در پاسخ به خواست اکثریت مردم و با پشتیبانی نظری نهادهای مرجع پزشکی و متخصصان روندهای همه‌گیری بیماری‌های واگیردار؛ اپیدمی‌لوژیست‌ها، با ذکر دقیق محدودیت‌هایی که رفع می‌شوند و آن‌هایی که باقی می‌مانند و با زمان‌بندی مشخص صورت گیرد. آیا این ملت کم از تعجیل و زمان‌بندی اشتباه حتی در ارتباط با تصمیم‌های درست زیان دیده‌است؟ به قول حافظ: هر سخن وقتی و هر نکته مکانی دارد.

بازگردیم به مشاهده اولین بیمار کرونایی در قم؛ و تصور کنیم که دولت درک درستی از بیماری و نحوه‌ی عملکردش داشت و می‌خواست بلافاصله سخت‌ترین قرنطینه‌ی خانگی را درباره فرد بیمار و تمام کسانی که با وی تماس داشته‌اند و تمام مسیر حرکت وی داشته باشد و هم‌چنین سخت‌ترین محدودیت‌ها را در ارتباط با مسافرت به چین و تمام مسافرانی که از چین به‌طور مستقیم و یا غیرمستقیم به ایران بازمی‌گشتند معمول کند. قاعدتا این تصمیم هزینه‌های زیادی برای بسیاری می‌داشت. با اطلاعات آن روز جامعه، افکار عمومی چه موضعی درباره این تصمیم دولت می‌گرفت؟

حال یک مرحله بعد را در نظر بگیرید. مرحله‌ای که بیماری از قم به سایر شهرها سرایت کرده‌است و به‌تدریج تعداد افراد مبتلابه بیماری درحال افزایش است ولی هنوز جامعه نمی‌داند که چه اتفاقی در حال وقوع است. اوایل اسفندماه را در نظر بگیرید. فرض کنید که حال در این مرحله می‌خواهد گذشته را جبران کند، سخت‌ترین تدبیرها و محدودیت‌ها را وضع و با سیاست مشت آهنین تصمیم به اجرای آن‌ها می‌گیرید. با تصور می‌کنید مردم ونهادهای اجتماعی با اطلاعات همان روزها چه موضعی در برابر دولت اتخاذ می‌کردند؟

ما می‌خواهیم که ارتباطی بین منطق تصمیم‌گیری و زمان تصمیم‌گیری برقرار کنیم. در آغاز که فاصله اطلاعاتی بین مردم، جامعه‌ی تخصصی و دولت زیاد است، دولت نمی‌تواند تنها بر اساس دانش و اطلاعات خود و جامعه‌ی علمی تصمیم بگیرد. نوع منطق تصمیم‌گیری در این مقطع، منطق اجتماعی است. دولت نیاز به یک سیاست اجتماعی دارد تا درک واقعی خود را با برقراری یک ارتباط سریع، شفاف و بدون هرگونه منفعت‌گرایی و تنها بر اساس واقعیت و صداقت با مردم در میان بگذارد و تا دولت و ملت در هر دو در درک از خطر و حس خطر به فهم مشترک برسند. وگرنه، اقدام یک‌جانبه و سیاست‌گذاری آمرانه با هر گرایشی محکوم به شکست است.

حنا فرای یکی از اپیدمی‌لوژیست‌های به‌نام بریتانیا است. او ریاضی‌دان است و نحوه‌ی همه‌گیری چند بیماری واگیردار چون آنفلوانزا و سارس را مدل کرده‌است. اگر از او بپرسید، نتیجه این قرنطینه‌ها، متوقف‌کردن ارتباطات اجتماعی و انواع تدابیر سخت‌گیرانه برای فاصله‌گذاری‌ها چیست؟ او به شما می‌گوید: کاربست این سیاست‌ها و سایر اقدام‌های مشابه درنتیجه‌ی نهایی پاندمی اثر چندانی ندارد. بلافاصله این پرسش پیش می‌آید، پس چی؟ یعنی هیچ اقدامی نباید کرد؟ پاسخ این است خیر! حتما باید چاره‌های مختلفی ازجمله همین تدبیرهای پیش‌گفته را اتخاذ کرد. ولی مهم این است که بدانیم، آیا نوع منطق این تصمیم‌ها اجتماعیاست و یا از منطق ریاضی تبعیت می‌کند؟ دولت‌هایی هم که با منطق ریاضی خطر را در روزهای آغازین دست‌کم گرفتند، بلافاصله با منطق اجتماعی و باهدف خریدن زمان و متناسب‌سازی نرخ شیوع بیماری با امکانات درمانی خود تصمیم خود را تصحیح کردند. به‌هرروی، در آغاز، بر اساس منطق ریاضی کار چندانی نباید کرد ولی با منطق اجتماعی باید بسیج عمومی کرد.

حنا فرای می‌گوید: 1- هیچ‌گاه امکان به نزدیک صفر رساندن احتمال وجود ویروس در هیچ جامعه‌ای وجود ندارد؛ بنابراین، کافی است یک شخص آلوده و یا ناقل باقیمانده باشد. مجددا احتمال آلودگی تمام جامعه وجود دارد. 2- کاربست تمام اقدام‌های احتیاطی از منظر فردی نیز درنهایت تاثیر مؤثری ندارد و در اولین حضور اجتماعی، خطر به قوت خود باقی است، حتی اگر این مدت به طول بینجامد. این خطر برای افراد آسیب‌پذیر چه از حیث مالی و چه از حیث جسمی و اشخاص مسن که باید بیشتر موردحمایت قرار گیرند، ازقضا بیشتر است. 3. با توجه به این‌که درنهایت امکانات درمانی تمام جوامع محدود است، تخصیص امکانات به بیماران درگیر با یک بیماری، به مفهوم سلب امکانات از سایر بیماران با بیماری‌های دیگر است؛ بنابراین، جمع میزان تلفات مستقیم و غیرمستقیم با ایجاد محدودیت‌ها می‌تواند با مرگ‌ومیر بیشتری برای جامعه همراه باشد. 4- بالاترین دستاورد اقدام‌های احتیاطی تاخیر در پاندمی است و چیز بیشتری نیست؛ بنابراین، او نتیجه‌گیری می‌کند که با منطق ریاضی نمی‌توان سیاست‌های تعطیلی را توجیه کرد، جز در حد متعادل‌سازی تعداد افراد در معرض ابتلا با امکانات درمانی و نه بیشتر. چون هیچ نشانه‌ای برای بهبود نتیجه‌ی کلی وجود ندارد. فزون‌تر آن‌که هم از حیث اجتماعی و روانی و هم از حیث اقتصادی، سیاست تعطیلی بسیار گران‌قیمت است. بااین‌همه، او هیچ‌گاه، بی‌عملی و سیاست انفعالی را توصیه نمی‌کند و می‌گوید: من هم به ابعاد عاطفی و انسانی بحث و تصورهایی که اتخاذ و یا عدم اتخاذ برخی سیاست‌ها در اذهان عمومی ایجاد می‌کند آگاهی دارم. لذا، بسته به سایر شرایط، سیاست‌گذار باید تصمیم‌گیری کند.

با توجه به این تفصیل، سیاست‌گذار و جامعه باید زمانی را به هم به گفت‌وشنود و تبادل اطلاعات بپردازند، باهم تصمیم بگیرند و به‌پیش روند تا تجربه و اطلاعات هر دو سو تا آنجا که ممکن است به هم نزدیک شود. پس‌ازآنپس‌ازآن است که می‌توان، تصمیم‌های درست‌تری مبتنی بر ریاضیات و دودوتا چهارتا اتخاذ کرد. درهرصورت این هنر سیاست‌گذار است که این زمان را کمینه کند. البته نه از مجرای زور. بلکه از مجرای در پیش گذاشتن یک منطق درست. چون در نهایت، سیاست‌گذار باید این را بداند که پس از عبور از بحران، با منطق ریاضی از اقدام‌هایش پرسش می‌شود و او نمی‌تواند تنها با تکیه بر منطق اجتماعی پاسخگو باشد. او باید بتواند با عدد و رقم از کارهای خود دفاع کند وگرنه ناکارآمد و مقصر جلوه خواهد کرد.

سیاست در خانه بمانید سیاست بسیار پرهزینه‌ای است. این یعنی تعطیلی رسمی فعالیت‌ها و متوقف کردن ارادی چرخه‌ی اقتصادی کشور است. البته که هزینه‌های اجتماعی، سیاسی و فرهنگی و حتی هزینه‌ی آن برای سلامت سایر بیماران؛ غیر از مبتلایان به کرونا نیز بسیار زیاد است. فارغ از هزینه‌های عمومی این تصمیم که بسیار سهمگین است، هزینه‌هایی که این سیاست بر اشخاص نیز تحمیل می‌کند بسیار بالا است. حال، بسته به توان مالی افراد، این هزینه‌ها برای گروهی قابل تحمل و برای اشخاصی نیز فراتر از تاب‌وتوان اقتصادی‌شان است. با توجه به دیوانسالاری سنگین ایران و مشکلات اقتصادی ساختاری پیش‌ازاین آن، در عمل، جبران این هزینه‌ها از سوی دولت هنوز با گذشت بیش از 90 روز از مشاهده اولین نشان بیماری به‌جایی نرسیده‌است. امید که تصمیم حمایت از خانوارها هرچند بسیار ناچیز و کم‌اثر است، فعلا اجرا شود.

به‌هرروی، اشخاص بسته به موقعیت اجتماعی و اقتصادی‌شان و بسته به امکان پس‌انداز پیشین و توان تاب‌آوری‌شان و باز بسته به درک و حس‌شان از خطر در برابر اجرای این سیاست و درازای مدت آن موضع‌های مختلفی دارند. برخی، اجرای این سیاست را سپری برای حفاظت و سلامت خود می‌دانند، لذا، لغو هر محدودیتی را ناظر بر در معرض خطر قرار گرفتن خود و جامعه می‌پندارند. در مقابل، برخی آن را کاملا بیهوده و ادامه‌ی آن را ناممکن و برخی هم تصور می‌کنند که حتی اگر هم سیاست درستی باشد، آنان از پس هزینه‌های آن برنمی‌آیند. ناظران اجتماعی نیز، برخی اجرای این سیاست را متناظر باارزش قایل بودن برای جان انسان‌ها از سوی حاکمیت می‌دانند و عبور از آن را به مفهوم برتری منطق سلامت - اقتصاد بر سلامت - سلامت یعنی اولویت‌دهی به اقتصاد در برابر سلامت و جان مردمان تعبیر می‌کنند. لذا، هرگونه کاهش محدودیت را به قساوت دولت تعبیر خواهند کرد، حتی اگر خود به قرنطینه‌ی داوطلبانه ادامه دهند.

حال جدای از کیفیت اجرای سیاست قرنطینه‌ی خانگی، تعطیلی کسب‌وکارها و ایجاد محدودیت در مناسبات و مراودات اجتماعی و ترددها در ایران؛ که جای اما و اگر فراوان دارد، با توجه کاهش شیب ابتلای موارد جدید به بیماری، دولت تصمیم به لغو رسمی - ضمنی قرنطینه‌ی خانگی، لغو بسیاری از محدودیت‌ها، آزادی تقریبا نامحدود حمل‌ونقل عمومی و فعال‌شدن کسب‌وکارها بدون شاخص‌های قابل‌اندازه‌گیری مشخص گرفته‌است. فرض کنیم که در عالم واقع، این تصمیم دولت درست باشد و بعدها نیز که آثارش روشن گشت، با عدد و رقم بتوان از آن دفاع کرد. بااین‌همه، دولت باید امروز بتواند بدون لکنت به شهروندان خود این توضیح را بدهد که این تصمیم را با منطق سلامت - سلامت اتخاذ کرده‌است و هیچ ملاحظه‌ای برتر از سلامت مردمان را در نظر نداشته‌است. وگرنه هرگونه استدلالی از موضع هزینه - فایده این تصمیم از منظر مبادله نفع اقتصادی در برابر هزینه‌ی سلامت و توسل به منطق سلامت - اقتصاد محکوم به شکست است و از منظر انسانی غیرقابل‌دفاع است. دقیقا، عنصری که در توضیح‌های دولت غایب و یا کم‌رنگ است.

منطق سیاست‌گذاری پیش‌گفته همان ملاحظه‌ای است که شما در توضیح خانم مرکل به مردم آلمان می‌بینید. او توضیح می‌دهد چرا با اتخاذ تدابیر احتیاطی کامل و رعایت سایر الزام‌های بهداشتی فردی و جمعی، با توجه به کاهش نرخ شیوع RO و با فرض حفظ این نرخ در محدود 1.1، سیاست کاهش تدریجی محدودیت‌ها اتخاذ شده‌است. در ضمن او هیچ شتابی از خود در جهت رفع محدودیت‌ها نشان نمی‌دهد و هیچ‌گاه منطق سلامت - اقتصاد را برجسته نمی‌کند. چون می‌داند که توسل به این منطق موجب واکنش منفی از سوی مردم خواهد شد.

حال به دو تصویر زیر نگاه کنید. هر دو تصویر نشان می‌دهند که نرخ ابتلا نزولی است؛ بنابراین، دولت می‌تواند استدلال کند با توجه به این‌که این بیش از دو هفته است که این روند ادامه دارد، بنابراین، او تصمیم به رفع محدودیت‌ها گرفته‌است. در مقابل، گفته خواهد شد که این روند بر اساس تداوم حفظ محدودیت‌ها حاصل شده‌است و به‌محض رفع آن‌ها، مجددا صعودی خواهد شد. همان‌که هم آقای وزیر به امکان بازگشت روند صعودی اشاره کرد و هم آقای دکتر زالی از رشد مراجعه مبتلایان جدید به مراکز درمانی خبر داد. وقتی مردم با چنین هشداری از سوی وزیر ذی‌ربط و یا خبری از سوی مسؤول مستقیم موضوع در تهران روبه‌رو می‌شوند، پرواضح است که نسبت به سیاست اتخاذی از سوی سیاست‌گذار تردید می‌کنند. هرچند ممکن است که واکنش فعالان حوزه‌ی بهداشت و درمان در برابر این سیاست هم از موضع سلامت - سلامت نباشد و بیشتر باهدف احتیاط حداکثری و درعین‌حال غیر مؤثر و با هزینه‌ی دیگران باشد. اینجاست که سیاست‌گذار نیازمند یک بحث اقناعی در جامعه با منطق سلامت - سلامت است وگرنه هر تصمیمی بگیرد مناقشه‌انگیز و پرجدل خواهد بود.

عبور از این دوراهی نیازمند سودبردن از دانش و منطق اپیدمی‌لوژی است. حال در ادامه، تلاش می‌کنیم با این عینک موضوع را مورد واکاوی قرار دهیم تا جدایی که این یادداشت اجازه می‌دهد به تجربه‌ی سایر کشورها نیز بپردازیم و از حیطه‌ی منطق سلامت - سلامت بیرون نرویم. هدف ما فراهم زمینه‌ای برای بحث کارشناسی فارغ از موضع‌گیری‌های پیش‌دستانه است. به دو نمودار زیر نگاه کنید:

هر دو این نمودارها نشان از روند کاهشی نرخ مبتلایان جدید و نرخ مرگ‌ومیر ناشی از کرونا دارند؛ و نشان می‌دهند که منحنی بهبودیافتگان نیز روند صعودی دارد. وی درعین‌حال، هیچ اطلاعات درباره‌ی نرخ شیوع به ما نمی‌دهد. نرخ شیوع (RO) می‌گوید سرجمع نسبت مبتلایان جدید به مبتلایان پیشین چه میزان است و از چه عواملی متأثر است. پرواضح به روندهای نشان داده‌شده در منحنی‌های بالا نمی‌توان اکتفا کرد. چون این منحنی‌ها روندها را در حالی نشان می‌دهند که درصد کثیری از مردم به‌ویژه در کلان‌شهرها به‌صورت داوطلبانه قرنطینه، محدودیت‌ها و توصیه‌های بهداشتی فردی و جمعی را رعایت می‌کنند؛ بنابراین، به‌محض شکسته‌شدن این محدودیت‌ها ممکن است تمام روندها صعودی شود؛ یعنی همان هشداری که مقام‌های مسؤول می‌دهند. از سوی دیگر، مقام‌های مسؤول نیز هیچ توضیحی درباره‌ی ارزیابی‌شان از نرخ شیوع (RO) مجدد نمی‌دهند. با توجه به گسترش شیوع این بیماری و نتیجه‌ی تست‌ها آمار تمام کشورها نشان داد که میزان مبتلاشدگان به این بیماری بسیار بیش از ارقام رسمی ثبت شده‌است؛ بنابراین، برای برآورد نرخ شیوع باید سایر اطلاعات به‌دست‌آمده را نیز باید در محاسبه دخالت داد و با مشاهده اندک رشد تعداد مراجعه‌کنندگان نسبت به امکان بازگشت روند صعودی قضاوت نکرد. بر این اساس ادامه یادداشت به رفتار اپیدمی‌لوژیکبیماری COVID-19 می‌پردازد.

اپیدمیلوژی بیماری کرونا با منطق ریاضی

اولین پرسش این است که بیماری COVID-19 تا چه حد مرگبار است؟ برای بررسی میزان مرگ‌بار بودن بیماری کرونا نیاز داریم بفهمیم که چه نسبتی از مبتلایان به کرونا براثر این ویروس فوت می‌کنند. گاهی اوقات بیمار با شرایط حاد تنفسی به دلیل کرونا می‌میرد و خطاهای کیت‌های بیماری، بیمار را مبتلا به SARS-CoV-2 تشخیص نمی‌دهند و این موجب می‌شود که در آمار نیایند. برخی موارد نیز بیمارانی به دلیل مواردی جز ابتلا به این ویروس فوت می‌کنند ولی هم‌زمان دچار بیماری نیز هستند و در داده‌ها به‌عنوان متوفیان بیماری ثبت می‌شوند. این نوع خطاهای آماری در کشورهای مختلف گزارش شده‌است. لذا در جاهایی موجب کم‌شماری و در جاهایی نیز سبب بیش‌شماری شده‌است. مثلا در برخی از کشورهای اروپایی مواردی از مبتلایان مسن گزارش‌شده که در خانه می‌میرند و دلیل مرگ آن‌ها کرونا ذکر نمی‌شود. و گاهی هم نیز به دلایل سیاسی کشورها از ارائه آمار دقیق پرهیز کنند.

بااین‌وجود می‌دانیم که احتمال فوت یک فرد بالای 65 سال از بیماری هفتاد برابر افراد جوان‌تر است. هم‌چنین، می‌دانیم میزان سلامت و بهداشت عمومی یک جامعه نیز بر روی آمار مرگ‌ومیر ناشی از کرونا اثر می‌گذارد. برای همین می‌توان گفت که احتمال نرخ مرگ‌ومیر براثر کرونا در ایران با میانگین 30 سال کمتر از آلمان با میانگین سن 48 سال باشد. هم‌چنین می‌دانیم که افراد با بیماری‌های پیش‌زمینه‌ای همچون دیابت، امراض قلبی و یا سرطان در صورت ابتلا به کرونا آسیب‌پذیرترند؛ بنابراین، در کشورهایی که آمار چاقی، دیابت، امراض قلبی و سرطان بالاتر است نرخ مرگ‌ومیر هم بالاتر می‌رود. البته اشباع شدن سیستم درمانی نیز روی نرخ مرگ‌ومیر اثرگذار است. به طور مثال، در مورد اسپانیا بسیاری از بیماران به دلیل نبود ظرفیت در سیستم پزشکی از گرفتن خدمات بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان محروم ماندند و به دلیل کمبود امکانات فوت کردند.[i]

یکی از سوال‌هایی که هم‌چنان بین متخصصان و اپیدمی‌لوژیستان مطرح است این است که آیا یک‌بار ابتلا به بیماری در برابر ابتلای دوم در انسان مصونیت ایجاد می کند؟ نتیجه تحقیقات نشان می‌دهد که حیوانات پس از یک‌بار ابتلا به بیماری COVID-19 نسبت به آن ایمن می‌شوند.[ii] هرچند در مورد انسان چنین گزاره‌ی محکمی وجود ندارد ولی مواردی که پس از یک‌بار ابتلا دوباره به آن مبتلا شوند زیاد گزارش نشده‌اند. در برخی کشورهای مواردی از ابتلای مجدد به این بیماری گزارش‌شده که البته برخی از دانشمندان معتقدند که این می‌تواند ناشی از خطای تست باشد.[iii] برخی نیز معتقدند که این ناشی از توانایی ویروس در فعال شدن دوباره باشد و ادعا می‌کنند که در این موارد، درواقع بیماری ادامه ابتلای قبلی است و ابتلای جدیدی رخ نداده است. ما نیز در این‌جا فرض را بر این می‌گیریم که اکثر افراد با یک‌بار ابتلا به بیماری در بدن خود پادتن تولید می‌کنند و تا حد زیادی نسبت به ابتلای مجدد مصون می‌شوند.

تست‌های انبوهی که در کشورهای مختلف از افراد به‌ظاهر غیر مبتلا به این ویروس دریافت شد نشان داد که درصد قابل‌توجهی از آنان بدون آن‌که خود متوجه شوند یا حالشان وخیم شود، پیش‌ازاین به این بیماری مبتلا شده‌اند وی، هیچ‌گاه در آمار نیامده‌اند و از منظر علم پزشکی اینان ازجمله ناقلان بیماری هستند. یک‌راه برای تشخیص این بیماران تست پادتن است. همچنین با توجه به این‌که ظرفیت تست گرفتن در بسیاری از درکشورها خطی است، معمولا تست‌های کرونا آمار معنی‌داری در تعداد مبتلایان ارائه نمی‌دهد و در واقعا تعداد مبتلایان جدید هرروز بسیار بیش از ظرفیت تست دهی روزانه در بسیاری از کشورها است. در بسیاری از مناطق دنیا تست‌های پادتن نشان می‌دهد که بسیاری از مردم مبتلا شده‌اند. درواقع با تست از یک نمونه چند هزار نفری در یک شهر چند میلیون نفری می‌توان درصد ابتلا و ایمنی نسبت به بیماری کرونا را تخمین زد.

در تحقیقی که در اوایل ماه آوریل در شهر Weinsberg آلمان انجام‌شده تعداد افرادی که پادتن بیماری COVID-19 را در خون خود داشتند 15 درصد جمعیت شهر بودند، درحالی‌که قبل از آن 2.8 درصد از جمعیت شهر مبتلا به این بیماری تشخیص داده‌شده بودند. همچنین نرخ مرگ‌ومیر پس از تست پادتن بیماری 0.37% تشخیص داده شد، درحالی‌که قبل از آن این نرخ 2% تصور می‌شد.[iv] تحقیق مشابهی در سانتا کلارا کالیفرنیا نرخ مبتلایان را پنجاه برابر آمار قبلی تشخیص داده بود و نرخ مرگ‌ومیر را یک‌دهم درصد تخمین زده بود.[v]

بیماری کرونا در جامعه رشدی نمایی دارد. ضریبی به نام RO وجود دارد که بیانگر این است که یک مبتلا به بیماری کرونا چند نفر جدید را به این بیماری مبتلا می‌کند [vi]. در شرایطی که افراد جامعه بهداشت را رعایت نکنند و محدودیت رفت‌وآمد در جامعه برقرار نباشد این ضریب برابر 2.95 است و این یعنی تعداد موارد بیماری به‌صورت نمایی رشد می‌کند. در حالتی که محدودیت اکثری (lockdown) در جامعه وضع شود این ضریب به زیر یک کاهش می‌یابد. میزان استفاده مردم حمل‌ونقل عمومی، میزان حضور در تجمعات و جاهای شلوغ، میزان رعایت بهداشت و شستشوی دست‌ها، ماسک زدن، تعطیلی مدارس و شرایط آب و هوایی همه روی R0 تأثیرگذار هستند و البته تخمین این‌که هرکدام از این موارد چقدر روی این ضریب تأثیر می‌گذارد بسیار دشوار است. در مورد کشورهایی که هنوز در آن‌ها تست پادتن انجام‌نشده با استفاده از تخمینی از نرخ مرگ‌ومیر و تعداد موارد فوت‌شده براثر بیماری می‌توان تخمینی از تعداد مبتلایان به بیماری ارائه داد. به‌طور مثال در شهر نیویورک یک‌هزارم جمعیت شهر براثر بیماری کشته‌شده‌اند و با نرخ مرگ‌ومیر 0.5 درصد می‌توان تخمین زد که 20 درصد شهر یک‌بار به این بیماری مبتلا شده‌اند. این تخمین با نتیجه تست پادتن که اخیرا در نیویورک انجام‌شده نیز سازگار است که میزان ایمنی جمعی را 21 درصد تخمین زده بود. در کشور کوچک سن‌مارینو 1.1 نفر از هر هزار نفر براثر بیماری کرونا کشته‌شده‌اند و با توجه به نرخ مرگ‌ومیر 0.3 درصد می‌توان نرخ ابتلا به این بیماری در آن‌جا را 36 درصد تقریب زد. در بلژیک از هر ده هزار نفر پنج نفر براثر بیماری کشته‌شده‌اند و با نرخ مرگ‌ومیر 0.4 درصد می‌توان حدس زد که حداقل 12 درصد مردم این کشور به این بیماری مبتلا شده‌اند.

در بسیاری از کشورها همچون کره جنوبی و تایوان در مراحل اولیه رشد بیماری با استفاده از تشخیص سریع مبتلایان و قرنطینه مناطق آلوده‌تر و افراد در تماس با افراد آلوده توانستند تعداد موارد ابتلا به بیماری را کنترل کنند. یافتن موارد در تماس با افراد آلوده وقتی‌که تعداد موارد از حدی بیشتر شود، عملا غیرکاربردی است، به‌طور مثال در نیویورک اگر بیست درصد افراد مبتلا شده باشند و هر فردا با پنج نفر جدید در روزهای اخیر تماس داشته باشند تقریبا همه جامعه را باید برای ابتلای موردمطالعه قرار داد که به ما اطلاعات ارزشمندی برای جلوگیری از رشد بیماری ارائه نمی‌دهد. به‌هرروی، برای کنترل بیماری در بسیاری از کشورها دیر شده است. ازاین‌رو، همه‌گیری و میل به ایمنی جمعی تا دسترسی به واکسیناسیون انبوه یک انتخاب نیست، یک واقعیت زیستی است. ساختن واکسن در کوتاه‌مدت برای بیماری بعید به نظر می‌رسد. درصورتی‌که تعدادی از ناقلان پنهان در جامعه باقی بمانند، پس از رفع محدودیت‌ها تعداد موارد به‌صورت نمایی رشد خواهد کرد و در کمتر از چند هفته دوباره از کنترل خارج خواهد شد.

درصورتی‌که در یک جامعه مردم بهداشت و هیچ‌گونه تدابیر احتیاطی را رعایت نکنند احتمالا نیاز است تا 60 درصد مردم مبتلا به بیماری شوند تا رشد نمایی ناقلان بیماری متوقف شود. درصورتی‌که با رعایت بهداشت، ممنوعیت اجتماعات، اجباری کردن ماسک و ضدعفونی کردن دست‌ها هنگام ورود به اماکن عمومی؛ ازجمله سوپرمارکت‌ها RO کاهش می‌یابد و رشد بیماری کند می‌شود. درصورتی‌که نرخ شیوع را بتوان با رعایت موارد یادشده به 1.5 کاهش داد کافی است که 30 درصد جمعیت مبتلا شوند و در آن صورت پس‌ازآن بیماری دیگر به‌صورت نمایی رشد نخواهد یافت و سیستم درمانی اشباع نخواهد شد. تخمین‌ها نشان می‌دهد که در ایران بین 5 تا 20 میلیون نفر از جمعیت ایران؛ یعنی بین 6 تا 25 درصد جمعیت کشور تاکنون به این بیماری مبتلا شده‌اند و تا حد زیادی ایمنی حاصل کرده‌اند. البته نمی‌توان به این تخمین‌ها اعتماد کرد. اینجاست که مقامات بهداشت و درمان با انجام تست‌های گسترده و بر اساس یک مدل‌سازی ریاضی دقیق یک تصویر درستی از میزان شیوع این بیماری، نرخ مرگ‌ومیر آن و هم‌چنین از نرخ شیوع RO ارائه کنند. وگرنه، این بحث‌وجدل پیرامون کم کردن محدودیت‌ها به‌طور بی‌پایان ادامه خواهد یافت.

البته نتایج این آمارها بسته به مکان‌های مختلف و با تراکم جمعیتی متفاوت، کاملا متفاوت است. احتمالا در یک سری از کانون‌های اولیه بیماری همچون قم، تهران و گیلان این درصد ایمنی بیشتر است؛ بنابراین، برخلاف آنچه انجام شد، اکنون نیاز به اتخاذ سیاست‌های محلی است و ضرورتی ندارد سیاست مقابله با کرونا در تمام ایران با یک حکم کلی به پیش‌رانده شود. به جدول زیر نگاه کنید:

درنهایت مدل‌های ریاضی به ما نشان می‌دهند که در این مقطع قفل‌کردن کشور و محدودیت‌های سخت‌گیرانه قرنطینه شهری و رفت‌وآمد دیگر در کشور نیاز هست و یا نیست و هزینه‌های آن برای سلامت کلی جامعه و مشخصا با منطق سلامت - سلامت از فایده‌ی آن بیشتر است و یا نه.

واقعیت آن است که تداوم محدودیت‌های سخت‌گیرانه می‌تواند به نظام سلامت کشور لطمه بزند. سوءتغذیه، افزایش بیماری‌های روحی و روانی؛ ازجمله خشونت خانگی و کاهش ظرفیت و کیفیت خدمت‌دهی به مبتلایان به سایر بیماری‌ها نظام سلامت کشور را در میان‌مدت تهدید جدی می‌کند. بررسی‌ها نشان می‌دهد که در انگلستان تعداد موارد مرگ‌ومیر دو برابر سال گذشته است و فقط یک‌سوم این افزایش به خاطر موارد بیماری کرونا است.‌[vii] همچنین تعداد مرگ‌ومیرهای براثر سکته قلبی در نیویورک چندین برابر سال گذشته است.[viii] به نظر می‌رسد بسیاری از این موارد مرگ‌ومیر به خاطر اجرای محدودیت‌های سخت‌گیرانه اتفاق افتاده است.

نتیجه‌گیری

جان‌مایه‌ی بحث این نوشتار این است که اتخاذ هیچ سیاستی بدون هزینه نیست. اگر کشوری سیاست قرنطینه و اجرای محدودیت حداکثری را می‌پذیرد، این مابه‌ازای از دست دادن منابع بسیار و ازجمله پذیرش هزینه‌های سلامت در بخش‌های دیگری از جامعه است؛ بنابراین، پیشنهاد اتخاذ هر سیاستی باید در چارچوب یک نظریه منسجم صورت گیرد. نکته دوم این است که وقتی پای جان شهروندان در میان است، هزینه‌های مالی و اقتصادی در محاسبات سیاست‌گذاری نقش دوم را از حیث اهمیت بازی می‌کنند. سلامت می‌شود، اولویت نخست. نکته‌ی سوم آن‌که برای کاهش محدودیت‌ها نیز هم‌چنان باید محاسبات هزینه - فایده را با منطق سلامت - سلامت انجام داد؛ و هرگز منطق سلامت - اقتصاد را در اولویت قرار نداد. از آنجا که ادامه قرنطینه و اجرای سیاست محدودیت حد اکثری از منظر منطق سلامت، بی‌هزینه نیست، باید دید که آیا هزینه‌ی ادامه‌ی آن از فایده کاستن محدودیت‌ها بیشتر است و یا خی. اگر هزینه بیشتر است باید محدودیت‌ها کاهش داد وگرنه باید منتظر تغییر شرایط و رسید به نقطه‌ای شد که منحنی هزینه - فایده نزولی می‌شود.

نویسندگان در پایان هیچ پیشنهادی نسبت کاهش و یا عدم کاهش محدودیت‌ها ارائه نمی‌کنند. تنها، تاکیدشان بر این است که اگر دولت پیشنهاد کاهش محدودیت‌ها را دارد، محاسبات خود را با منطق سلامت - سلامت به جامعه گزارش کند. تا جامعه با او همراهی نماید. چه‌بسا، این سیاست، با رعایت برخی ملاحظه‌ها، احتیاط‌ها، طبقه‌بندی‌ها و تفکیک‌های مکانی و منطقه‌ای و رعایت اصول بهداشت عمومی و فردی برای سلامت جامعه سودمندتر از ادامه جزمی و اسمی و غیرواقعی سیاست حداکثری باشد.

[i] https://www.independent.co.uk/news/world/europe/coronavirus-spain-death-cases-hospitals-doctors-a9430026.html

[ii] https://www.livescience.com/monkeys-cannot-get-reinfected-with-coronavirus-study.html

[iii] https://metro.co.uk/2020/04/10/top-coronavirus-expert-skeptical-claims-people-reinfected-12536333/

[iv] https://www.spectator.co.uk/article/covid-antibody-test-in-german-town-shows-15-per-cent-infection-rate-0-4pc-death-rate

[v] https://www.livescience.com/coronavirus-antibodies-widespread-in-santa-clara.html

[vi] https://www.nytimes.com/2020/04/23/world/europe/coronavirus-R0-explainer.html

[vii] https://www.bbc.co.uk/news/health-52361519

[viii] https://www.nbcnews.com/news/us-news/nyc-first-responders-describe-devastating-coronavirus-cases-cardiac-arrest-calls-n1179376

* وزیر راه و شهرسازی سابق و استاد دانشگاه تهران * منتشر شده در وب‌سایت نویسنده | شنبه ششم اردیبهشت 99