نامه واحد خواهران بسیج دانشجویی تهران بزرگ به آیت‌الله جنتی در خصوص قانون «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده»
به گزارش خبرنگار گروه دانشگاه خبرگزاری دانشجو، شورای هماهنگی خواهران بسیج دانشجویی تهران بزرگ، طی نامه‌ای بر آن شد تا در خصوص مواد 53 و 56 قانون «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» که این روزها با انتشار مباحث ناقص توسط گروه‌های علمی و رسانه‌ای همراه شده است، نکاتی را متذکر شود.
متن این نامه بدین شرح است:
«و من أحیاها فکأنما أحیا الناس جمیعا» «و هر کس نفسی را حیات بخشد (از مرگ نجات دهد) مثل آن است که همه مردم را زندگی بخشیده است». (سوره مبارکه مائده - آیه 32)
حضرت آیت‌الله جنتی دبیر محترم شورای نگهبان
سلام علیکم با توجه به موج رسانه‌ای اخیر در جهت نقد بخش های مختلف قانون «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» که در مجلس به تصویب رسیده (و در حال بررسی و اعلام نظر از سوی شورای محترم نگهبان است)، بر آن شدیم تا در خصوص مواد 53 و 56 این قانون که این روزها با انتشار مباحث ناقص و بعضا نادرست توسط گروه‌های علمی و رسانه‌ای همراه شده است نکاتی را متذکر شویم.
همانطور که مستحضرید در سال‌های اخیر، موضوع جمعیت جوان کشور مورد توجه همگان قرار گرفته است. با در نظر گرفتن آمارهای موثق مربوط به رشد جمعیت، پیش‌بینی میشود که در سال‌های پیش رو، جمعیت جوان کشور با شیب قابل توجهی رو به کاهش برود. در سال 98 برای نخستین بار در طی 50 سال گذشته، نرخ رشد جمعیت ایران به کمتر از یک درصد رسید. همچنین بر اساس اعلام سازمان بهداشت جهانی، در سال 1430 بیش از یک سوم جمعیت ایران را افراد بالای 60 سال تشکیل خواهند داد. این آمار و ارقام زنگ خطری جدی برای کسانیست که دغدغه داشتن ایرانی آباد را دارند. این مسئله باعث میشود که محیط باطراوت و نیروی کار مفید کشور تا حد قابل توجهی کاهش یافته و واضح است که تأثیرات کلانی بر رشد اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور خواهد گذاشت. کاهش درصد جمعیت جوان کشور، زنگ خطری برای رشد تولیدات ملی و توان داخلی کشور نیز خواهد بود. از این رو بسیار حائز اهمیت است که کلیه دستگاه‌های اجرایی و قانونگذار کشور، تشکل‌های دانشجویی، انجمن‌های علمی و فرهنگی و تمامی سازمان‌ها و نهادهای مرتبط، حداکثر توان و توجه خود را نسبت به این مسئله حیاتی مبذول دارند.
امروزه آمارهای متفاوتی از سقط جنین در کشور ارائه میشود که حتی اگر تفاوت آمارها در منابع مختلف را نیز درنظر بگیریم؛ هم‌چنان تعداد سقط جنین آن قدر قابل توجه است که نمی‌توان از کنار آن به راحتی گذر کرد. برای درک بهتر لزوم ساماندهی مسئله سقط جنین قانونی در کشور، بایستی قانون سقط درمانی مورد بررسی و تحلیل کارشناسی قرار گیرد. قانون سقط درمانی مصوب 1384/3/10مجلس شورای اسلامی و تأیید 1384/3/25شورای نگهبان به شرح زیر است:
«سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص الخلقه بودن موجب حرج مادر است و یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توام باشد، قبل از ولوج روح (چهار ماه) با رضایت زن مجاز می‌باشد و مجازات و مسئولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود. متخلفین از اجرای مفاد این قانون به مجازات‌های مقرر در قانون مجازات اسلامی محکوم خواهند شد». به دنبال این قانون، بدون هیچ تکلیف قانونی، به تدریج روال غربالگری بیماری‌هایی از جنین برای تصمیم نسبت به جان وی، دنبال شده و به تدریج دامنه آن گسترش یافت.
اغلب کشورها در برهههای زمانی مختلف برخوردهای متفاوتی با مسئله سقط جنین داشته‌اند. در جمهوری اسلامی ایران نیز پس از سال‌ها، با تصویب این ماده واحده در سال 84 سقط درمانی مجاز اعلام شد؛ به نظر می‌رسد لازم بود آیین‌نامه این قانون که تعیین ضوابط حساسی از آن را به عهده گرفته، با نظارت شورایی عالی که صلاحیت تخصصی پزشکی، فقهی و اخلاقی می‌داشت تنظیم و تصویب می‌شد؛ اما این آیین‌نامه توسط اجراکننده (پزشکی قانونی) تنظیم شده است. از سوی دیگر با توجه به اهمیت رو به جلو بودن قوانین و مقررات حساس، بازبینی و ارتقای این قانون پس از 16 سال اجرا، میتواند به افزایش دقت روندها یاری رساند.
از جمله نقدهای وارده به قانو ن سال 84 می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: 1. عدم شفافیت و قابلیت تفسیر به رأی بودن: متأسفانه در قانون سال 84 با انبوهی از واژهها و رویکردهای غیرشفاف روبه‌رو هستیم که در حال حاضر منتج به سردرگمی و تردید شده است. به طور مثال تعاریفی چون قطعیت و حتمیت در علم فقه و پزشکی کاملا متفاوت هستند؛ لذا حیاتی‌ست که در مسئلهای چون سقط جنین که ابعاد توأمان پزشکی و فقهی دارد، در این زمینه به جمع‌بندی رسیده شود. بسیاری از تستهایی که در پزشکی انجام میشوند دارای درصدهای مختلفی از عدم قطعیت هستند و کمتر تستی را خواهیم یافت که بتواند با حتمیت روی موضوعی صحه بگذارد؛ در حالیکه برخی از تصمیمات فقهی و اخلاقی نیاز به قطعیت بالا دارند. مشابه همین مشکل در تعریف ناقص الخلقه بودن جنین نیز در علم فقه و پزشکی وجود دارد. لذا جای سؤال دارد که چطور در کشور اسلامی تصمیمات سرنوشتسازی چون ادامه حیات یک انسان برپایه چنین تعاریف ناواضحی اتخاذ میشده است.
2. عدم روزآمدی: امروزه با پیشرفت علم پزشکیامکان برطرف نمودن بعضی از نقایص از طریق اقدامات مختلف (اعم از جراحی، دارو درمانی و...) ایجاد شده است. انتظار میرود تلاش جهت استفاده از این علوم جدید در جهت نجات سرمایه ارزشمند انسانی کشور به عمل آمده و تمامی قوانین و دستورالعملهای مربوطه نیز در جهت کاهش این مصادیق و امکان ادامه حیات جنینها فراهم شود. این درحالیست که طی 10 سال گذشته در سطوح مختلف آئین نامهودستورالعمل‌ها عموما تمایل و حرکت به سوی افزایش مصادیق سقط بوده است.
3. کلی‌گویی و عدم شخصی‌سازی: یکی دیگر از مسائل قابل توجه در قانون فوق، این است که به دلیل بی‌توجهی در تدوین آیین - نامه این قانون، فهرستی از بیماری‌هایی که در نهایت، حرج نوعی را نشان می‌دهد در نظر گرفته شده است، در حالی که از نظر شرعی، حرج در خانواده‌های مختلف با شرایط اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی گوناگون، میتواند مصادیق متفاوتی داشته باشد و بیماری‌ای که در یک خانواده موجب حرج مادر است، ممکن است در خانواده‌ای دیگر موجب حرج نباشد. لذا انتظار میرود قانونگذار به جای کلی‌گویی، برای این تفاوت‌ها تدبیر کند و قانون جامع‌تری وضع کند که دربرگیرنده این گونه تفاوت‌ها باشد. ضمن اینکه برگردن مسئولین امر است که این مصادیق حرج را با حمایت‌های لازم از خانوادهها و فرزندان، به حداقل برسانند. بنابر دلایل ذکر شده، مسلم است کهاکتفا کردن به قانون سال 1384 درشأن ایران اسلامی نیست و ارتقای این قانون، از جهات یاد شده ضروریبه نظر می‌رسد.
4. از مزایای قانون جدید، بازنگری سالانه کلیه دستورالعمل‌ها و رویه‌ها در حوزه باروری، سقط و ناباروری به شیوه ذکر شده در ماده 56 می‌باشد، در صورتی که در قانون مصوب 1384 سخنی از بازنگری قانون به صورت دوره‌ای توسط شورایی مشخص به میان نیامده است. همچنین حضور یک قاضی ویژه، یک پزشک متخصص متعهد، و یک متخصص پزشکی قانونی در کمیسیون سقط قانونی و اقدام آنها به صدور رأی بر اساس دستورالعمل فقهی مربوط (با اکثریت آرا، مشروط به اینکه قاضی عضو کمیسیون موافق آن باشد) الزامی است که با رعایت اصل عدم جواز سقط در موارد تردید به اجرا در میآید. این درحالی است که در قانون قبل علاوه بر ابهام موجود در واژه حرج، اعضای صادرکننده حکم سقط، فقط سه پزشک متخصص هستند که برای صدور حکم به تأیید پزشکی قانونی احتیاج دارند. با تغییر ایجادشده هم تعریف حقوقی و فقهی هم تعریف پزشکی از موارد حرج در اجرای قانون در نظر گرفته میشود و امکان تشخیص تفاوتهای اقتصادی و اجتماعی تأثیرگذار در حرج مادر را برای صادرکننده مجوز فراهم میآورد.
شایان ذکر است که در قانون جدید، در فرایند بازنگری‌های سالانه، باروری و پیشگیری و درمان ناباروری باید مورد بررسی قرار گیرند در صورتی که در قانون سال 1384 این جامعیت دربرگیری مسائل مختلف دیده نمیشود.
یکی دیگر از تغییرات مهم مدنظردر قانون جدید که موجب برتری آن نسبت به قانون سال 84 و بسیاری دیگر از قوانین فعلی کشور شده است، پررنگ کردن مشارکت دستگاه‌ها و کاهش تعارض منافع سیستم نظارتی‌ست به طوریکه امکان نظارت مستقیم و غیرمستقیم نهادهای مختلف کشور از جمله سازمان پزشکی قانونی کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، قوه قضاییه، مجلس شورای اسلامی و فقهای مجتهد به صورت سالانه در نظر گرفته شده است، در حالیکه عدم وجود نظارت جامع بر شورای صادرکننده حکم سقط در قانون قبل از جمله چالشهای آن بود. همچنین در قانون جدید شورای بازنگری‌کننده و ناظر بر شورای تصمیم‌گیرنده درباره ضوابط سقط از اعضای متفاوتی تشکیل میشوند و اعضای هردو شورا به تفکیک و به صورت شفاف در متن قانون ذکر گردیده است. در صورتی که در قانون سال 1384، چنین ظرافتی جهت کاهش هرچه بیشتر تعارض منافع دیده نمیشود.
پاسخ به برخی از شبهات وارد شده: با توجه به برخی شبهات مطرح شده در خصوص دو ماده 53 و 56 قانون جوانی جمعیت و حمایت از خانواده، توضیحاتی در رابطه با ماده های مذکور قابل تشریح است:
1- پیگیری ماده واحده سقط درمانی، از زمان دولت اصلاحات و مجلس ششم آغاز شده و در سال 1384 بعد از یک بار رد شدن از سوی شورای نگهبان و بحث های متعدد در نهاد شورا، در نهایت ضمن تردیدهایی، تصویب شد. با توجه به اینکه درباره تهیه آیین‌نامهآن ضابطه استواری قرار داده نشد، به نظر می رسد آسیب‌ها و تصورات نادرستی ایجاد کرد. از جمله توصیه به سقط برخی بیماری‌های جنینی بسیار خفیف در آن دیده میشود. در قانون جدید تعیین آیین‌نامه سقط قانونی، به شورایی معتبرتر واگذار شده است. در واقع بعد از 16 سال تصویب قانون سقط درمانی، تأمل و دقتی دوباره در روندها و مصادیق آن صورت می‌گیرد. چرا از این تأمل هراس وجود دارد؟
2- ماده 56 قانون حاضر اساسا جلوی سقط قانونی را نگرفته، بلکه سازوکاری دقیق‌تر جهت نظارت حاکم شرع را بر شرایط موجود حاکم ساخته است تا فارغ از اهمیت داشتن یا نداشتن تعداد موارد مجوز سقط، تنها کسانی جواز این امر را پیدا کنند که بر اساس توضیح پزشکان قابل اعتماد و متدین، جنین بیماری قطعی و بسیار شدیدی داشته باشد که با توجه به شرایط فردی مادر مصداق حرج باشد و ولوج روح اتفاق نیفتاده باشد. چه بسا تعداد بسیاری از موارد فعلی هم چنان مجوز بگیرند. عدم اسقاط جنینی که هریک از شرایط بالا را نداشته باشد و حفظ جان او وظیفه قانونگذار و مجری است و لازم است که قانون، چهارچوب اخلاقی و شرعی را ایجاد کند.
3- آنچه در ماده 53 مطرح است، ممنوعیت غربالگری جنین منجر به سقط نبوده بلکه قانونگذار تلاش کرده شیب سوق دادن و نوعی الزام جامعه پزشکی و مردم به سمت غربالگری منجر به سقط را کاهش داده و بلکه معکوس نماید؛ به این معنا که اگر خانواده‌ای مایل به انجام این تست‌ها بود، در صورتی که پزشک، مخاطره ویژه‌ای در تجویز نمی‌دید، تجویز و ارجاع انجام میشود اما دیگر خبری از مجبور کردن کادر درمان نسبت به این موضوع نیست. یکی از علل این موضوع آن است که ترجیح داشتن این روند (کشف و از بین بردن جنین‌های دارای نقص)، نه از نظر منطق سلامت و نه از منظر دینی، بدون چالش نیست. فتوای مقام معظم رهبری در این موضوع، اجازه سقط در صورت تشخیص قطعی پزشک و تحقق حرج (سختی نزدیک به غیرقابل تحمل بودن)، قبل از دمیده شدن روح است، اما این فتوا به معنی روالسازی برای جستجوی ملی جنین‌های دارای نقص برای سقط تعداد بیشتر و بیشتر از آنان نبوده و نیست.
4- با توجه به عدد بالای مثبت کاذب غربالگری‌ها در کشور ما، ارزان قیمت نبودن این فرآیند، و شیوع کم بیماری‌های مورد غربالگری در کشور این فرآیند شرایط یک برنامه کشوری قابل ادغام در خدمات سطح اول سلامت (PHC) را ندارد و با سایر برنامههای غربالگری در این سطح که شایع، ارزان قیمت و بدون خطا و عارضه هستند (مثل غربالگری فشار خون، دیابت، چاقی) قابل مقایسه نیست. از سوی دیگر انجام غربالگری منجر به سقط جنین برای عموم زنان باردار باعث پرخطر شدن تعداد زیادی از بارداری‌ها و در نتیجه وقوع سقط‌های غیرقانونی و خسارت‌های مالی و روانی برای مادران باردار میشود. خدمت غربالگری یک خدمت کاملا تخصصی و فوق تخصصی است که در یک راهبرد غلط در سطح بهورز و ماما به زنان باردار معرفی میشود.
نظام سلامت موظف است با وجود منابع محدود خصوصا در اقشار کم درآمد، برنامههای هزینه اثربخش و دارای اولویت و با راندمان بالاتر در ارتقای سلامت و کاهش بار بیماریها و نیز فاقد چالشهای جدی اخلاقی و آسیب‌های جسمی و روحی را برای مردم معرفی و فراهم نماید. اثبات عدم تناسب هزینه اثربخشی برنامه غربالگری منجر به سقط جنین به عنوان یک اقدام گرانقیمت و تجویز آن برای آحاد مردم موجب باز ماندن توده مردم از نیازهای اولیه مرتبط با سلامتشان میشود. به عبارت دیگر در حال حاضر برای کشف بیماری سندروم داون که دارای دستورالعمل کشوری و الزامی برای کادر درمان است، از هر1000 نفری که غربالگری می‌کنند، 999 فرزند سالم متولد میشود و با این احتمال کم، خانواده در قبال پولی که خرج کرده از غربالگری سودی نبرده است. اما همین افراد، در تأمین نیازهای اولیه و ضروری سلامت که مرتبط با معاش روزمره‌شان است از جمله کمبودهای تغذیه‌ای که بسیار شایع‌تر و در مجموع مؤثرتر و دارای بار بیشتری بر سلامتشان است با مشکل مواجهند. در عین حال با قانون جدید، با تقاضای خانواده و تشخیص پزشک متخصص، انجام آزمایشاتی که حتی در مسیر تصمیم‌گیری برای سقط جنین قرار می‌گیرد، دنبال خواهد شد و البته اگر غربالگری بیماری‌هایی خاصیت درمانی داشته باشد، میتواند در نظام جامعه سلامت، به مادران توصیه شده و محکم‌تر از سابق پیگیری شود.
5- برخی از منتقدین سلب مسئولیت پزشک در تبصره اول ماده 53 از عدم تشخیص ناهنجاری جنین را خلاف اخلاق پزشکی و سبب محرومیت افراد متضرر از دادخواهی می‌دانند. با توجه به آن که پزشک در ایجاد سندروم داون و بروز هزینه‌های احتمالی پس از آن دخالتی ندارد، منطقا در صورت عدم انجام غربالگری و ارجاع به سقط مستحق مجازات نمی‌باشد. نکته دیگر این است که مجازات یا تهدید به مجازات پزشکان زنان، موجب روی آوردن آنان به طب دفاعی شده است که میتواند در عمل، منجر به سوق دادن حتی بیشتر از دستورالعملهای موجود و آسیب روانی به مادران گردد و هزینه‌های نامطلوبی برای ایشان ایجاد کند که چنین تحمیلی به مادران، نادرست و برخلاف موازین علمی است. ضمنا امروزه انواع و اقسام روش‌های گرانقیمت تشخیص زودرس انواع بیماریها و به اصطلاح غربالگری‌های سلامت به بازار میآید. با چه منطقی پزشک موظف است به بهانه تشخیص زودهنگام بیماری‌های مختلف، عموم مردم به ظاهر سالم را به انجام انواع و اقسام روش‌های تشخیصی توصیه نموده و اگر توصیه نکرده و افرادی به بیماری‌های مختلف مبتلا شوند، خلاف اخلاق پزشکی عمل کرده و مستحق مجازات میشود؟! آیا احتمال این نمی‌رود که ایجاد این چرخه مجازات نامتعارف پزشکان در صورت تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون، از جانب ذی‌نفعان این فناوری‌های گرانقیمت تشخیصی شکل گرفته باشد؟
6- مداخله و قضاوت بسیاری از پزشکان و گروه‌های صنفی ذی‌نفع مرتبط با غربالگری میتواند زمینه‌ساز تعارض منافع در حوزه مربوطه شود. مستندات بسیاری وجود دارد که در کشورهای توسعه‌یافته جهت طراحی و تعیین نحوه اجرای یک برنامه ملی سلامت از جمله غربالگری‌ها، پزشکان و مؤسسات منتفع از این تست‌ها صلاحیت مداخله و قضاوت درشروع، گسترش یا محدود کردن این برنامه‌ها را ندارند؛ زیرا این حوزه از نظر ارتقا و تأمین تجهیزات میتواند به نوعی کسب‌وکار تجاری و انگیزه مالی تبدیل شود. امروزه در کشور آمریکا کمیته دستورالعملهای بالینی کالج پزشکان آمریکا تمام منافع مربوط به اقدامات پزشکی را فاش کرده و تعارضات را به روشی شفاف، مدیریت میکند. هر شخصی که درگیر تهیه دستورالعمل بالینی یا نوعی guidance statement میشود، می‌بایست کلیه منافع مالی و معنوی مربوط به مراقبت‌های بهداشتی خود را از سه سال گذشته اعلام کرده و یک پنل بررسی و مدیریت، افشای اطلاعات و تعارض منافع پزشکان را بررسی میکند. درگیری‌های احتمالی تعارض منافع منجر به محروم شدن شرکت‌کنندگان از مشارکت و رأی دادن میشود. لذا می‌توان گفت گروه‌های علمی که منافع آنها با برنامههای ملی سلامت گره خورده باشد، نمی‌توانند در خصوص اجرای برنامه غربالگری متعادل و منصفانه اظهار نظر نمایند. از این رو نظارت و تأیید ستاد عالی جمعیت بر مصوبات و دستورالعملهای وزارت بهداشت مرتبط با سلامت مادر و جنین که به سقط توصیه می‌نماید با در نظر گرفتن همه ابعاد مسأله اعم از حقوقی، شرعی، بهداشتی و... موجب جلوگیری از تعارضات و مفاسد احتمالی میشود.
نهایتا با توجه به شرایط حساس جمعیتی کشور که بنا به فرمایش مقام معظم رهبری، وقتی انسان درست به عمق آن فکر میکند تن او میلرزد، و تأکیدات متواتر ایشان مبنی بر اقدام همهجانبه، حداکثری و سریع در راستای حل بحران جمعیت و در نظر گرفتن تجربه‌های پرهزینه کشور در 16 سال اجرای قانونسقط درمانی سال 1384، ضروری است مسئولین امر حداکثر تلاش خود را در راستای دنبال کردن حمایت از تمایل مردم عزیزمان به فرزندآوری، مسئله ملی جمعیت، رصد محتوای قانون و مطالبه تحقق مواد قابل اجرا به کار بندند و تسلیم شانتاژهای خبری و تحلیلهای مغرضانه نشوند. همچنین به خاطر داشته باشیم که دشمنان اسلام لحظهای در راستای عقب نگه داشتن کشور آرام نخواهند نشست؛ لذا تقاضا داریم تمامی ابعاد این قانون به طور موشکافانه و کامل بررسی شوند تا در آینده خللی در هیچ یک از مواد آن وارد نشود. همچنین امیدواریم که مجلس شورای اسلامی تنها به اعتلای این قانون بسنده نکرده و حداکثر تلاش خود را در راستای حل بحران جمعیتی کشور به کار بگیرد.
و من الله توفیق