ایده تفکیک مجوز طبابت و مطب از کجا نشأت گرفت؟

به گزارش خبرنگار اقتصادی خبرگزاری تسنیم، براساس آمارها بیشترین میزان اشتغال در کشور مربوط به مشاغل کوچک و متوسط است و همواره یکی از مهم‌ترین مشکلات سرمایه‌گذاران و فعالان در این مشاغل دریافت مجوزهای کسب و کار بوده است.

نمونه‌های متعددی وجود دارد که سرمایه‌گذاران و فعالان برای دریافت یک مجوز ناچار می‌شدند تا چندین سال منتظر بمانند و این موضوع سبب می‌شد تا بسیاری از افراد در میانه راه از ایجاد اشتغال منصرف شوند. بنابراین تسهیل صدور مجوزهای کسب و کار که با روی کار آمدن دولت سیزدهم شدت بیشتری به خود گرفت یکی از محورهایی است که در صورت عملیاتی شدن کامل آن، می‌توانیم شاهد افزایش اشتغال در کشور باشیم. در ادامه تلاش کرده ایم به موضوعات مختلف مرتبط با حوزه تسهیل کسب و کار بپردازیم که یکی از این نمونه ها بحث صدور مجوزها در حوزه طبابت است.

درسنوات اخیر پزشکان به منظور تأسیس مطب موظف به جمع آوری امتیاز از طریق فعالیت در بخش دولتی شده‌اند. این محدودیت با هدف هدایت پزشکان جوان به سمت مراکز دولتی مناطق محروم و تضمین دسترسی مردم این نواحی به خدمات پزشکی صورت گرفته است. بررسی وضعیت توزیع پروانه طبابت‌های فعال در کشور نشان می‌دهد که رویه فوق باوجود تضمین حضور موقت پزشکان در مناطق محروم به توزیع پایدار پزشکان در این مناطق ختم نشده است.

اگرچه حدود 20 درصد پذیرفته شدگان سالانه رشته پزشکی از 5 کلانشهر بزرگ هستند اما نزدیک 50 درصد پزشکان فعال در این 5 کلانشهر (با 20 درصد جمعیت کشور) حضور دارند. اخذ پروانه طبابت بدون پشتوانه قانونی، منوط به اخذ امتیاز شده است که در سازوکار طراحی شده فعالیت در مراکز درمانی دولتی، اصلی ترین بستر اخذ امتیاز است.

این در حالی است که ظرفیت پایین بخش دولتی برای فعالیت بیش از 5 هزار پزشک جوان که سالانه دانش آموخته می‌شوند موجب گسترش فعالیتهای غیررسمی این قشر در درمانگاه‌ها و مطب‌های خصوصی کلانشهرها یا افزایش انگیزه‌های مهاجرت نیز شده است که این مسئله دسترسی به خدمات پزشکی در ایران را دشوارتر خواهد کرد. از طرفی با افزایش درصد فارغ التحصیلان دختر در رشته پزشکی به حدود 60 درصد کل سیاست فعلی توزیع پزشک که در صدور مجوز طبابت اعمال شده، است میتواند تبعاتاجتماعی نیز ایجاد کند

همچنین با تعمیم مفاد آیین نامه اجرایی قانون اجازه تأسیس مطب به هرگونه طبابت پزشکان، محدودیت‌های مذکور به طور غیر مستقیم به گسترش درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها آسیب وارد کرده است چرا که تأسیس این مجموعه ها نیازمند ثبت درخواست توسط پزشکان دارای پروانه طبابت است.

فرایند پیچیده اخذ پروانه طبابت

متقاضیان دریافت پروانه طبابت دو دسته‌اند؛ دسته اول بالای 45 سال هستند که هیچ محدودیتی در دریافت مجوز ندارند پزشکانی که کمتر از 45 سال دارند به سه گروه تقسیم می‌شوند؛ یا مستخدم رسمی هستند که با اخذ نامه عدم نیاز می‌توانند پروانه طبابت بگیرند و یا نیروی آزاد هستند که میتوانند در حال گذراندن طرح سربازی و تعهد باشند.

دسته سوم سایر پزشکان هستند که باید برای اخذ پروانه مطب (یا) طبابت امتیاز کسب کرده و یا از طریق شاخص جمعیتی پزشکان یک شهر نسبت جمعیت به تعداد پزشکان و دندان پزشکان در هر رشته پروانه بگیرند. تعیین این شاخص سالانه توسط کمیسیون تبصره 7 ماده 13 آئین نامه اجرایی قانون اجازه تأسیس مطب صورت میگیرد و پزشکان باید گواهی استناد جمعیتی را از معاونت درمان شهرها اخذ کنند. این گواهی نشان دهنده نسبت جمعیت به پزشک در شهر مورد نظر بوده و در مناطقی که از لحاظ دسترسی به پزشک محروم هستند، امکان اخذ مجوز طبابت مشروط بدون کسب امتیاز را فراهم می‌کند.

کمیسیون تبصره 7 متشکل از چهار نماینده وزارت بهداشت و یک نماینده سازمان نظام پزشکی است. طبق تبصره 7 ماده 13 آیین نامه اجرایی قانون تأسیس مطب موضوعاتی چون تعیین نیاز پزشکی، مناطق اولویت بندی مناطق از لحاظ خدمات پزشکی، تعیین ضوابط تغییر محل مطب بین شهرها، بررسی موارد استناد جمعیتی، بررسی متقاضیان پروانه مشروط و مجوز فعالیت درمانی در شهر دوم در اختیار این کمیسیون است.

صدور مجوز تأسیس مطب طبق قواعد تعیین شده توسط وزارت بهداشت بر عهده سازمان نظام پزشکی بوده و نیازمند عضویت پزشک متقاضی در این سازمان است. بعد از بارگذاری مدارک لازم در سامانه سراسری صدور مجوز طبابت پرونده فرد برای بررسی به کارشناس صدور پروانه در نظام پزشکی شهرستان انتخابی ارسال شده و نتیجه درخواست بعد از بررسی، کارشناسی از طریق سامانه به فرد اعلام می‌شود. امتیاز یک سال فعالیت در شهرهای مختلف بر روی سامانه بارگذاری شده است و با وارد کردن سوابق امتیاز فرد همان لحظه محاسبه می‌شود.

عدم کفایت سیاست امتیازبندی در شرایط کنونی

نکته حائز اهمیت در رفع مشکل توزیع نامتوازن پزشک، درک این واقعیت است که پزشکانی که در شهرهای بزرگ مشغول به کار هستند قابل انتقال به صورت پایدار به مناطق محروم نیستند. قبلاً در طرح تحول سلامت برای جذب پزشک به مناطق محروم حقوق پزشکان تا پنج برابر افزایش یافت اما در نهایت طبق گفته دکتر قاضی زاده هاشمی (وزیر بهداشت وقت) تنها 1500 نفر داوطلب خدمت در این مناطق شدند.

همچنین به گفته نمایندگان صنفی متخصصان طرحی اغلب پزشکان پس از پایان طرح خود خواهان خروج از آن مناطق هستند و تمایلی به ماندن و ادامه طبابت در آن مناطق ندارند و الزام پزشکان به جمع آوری امتیاز برای اخذ مجوز طبابت، حتی موجب تشویق پزشکان به یک تا چند سال اقامت بیشتر در مناطق محروم نشده است.

مسئله قابل توجه دیگر، آسیب‌های حضور موقت پزشکان در مناطق محروم است. با روند فعلی تامین پزشکان مناطق محروم عملا بیماران این مناطق بستر کسب تجربه و آزمون و خطا برای دانش آموختگان شده‌اند و حتی همین آزمون و خطاها هم زمانی که به مجرب شدن پزشک می‌انجامد با خروج پزشک از آن مناطق و جایگزین شدن آنها با پزشکان دانش آموخته جدید، بی‌نتیجه می‌ماند.

بررسی توزیع پروانه‌های فعال در شهرستان‌ها نیز مؤید موفقیت پایین امتیاز بندی فعلی در توزیع پایدار پزشکان است. برای مثال حدود 50 درصد پروانه‌های فعال در 5 کلان شهری حضور دارند که بیشترین امتیاز را برای اخذ مجوز طبابت داشته‌اند. این در حالی است که تنها حدود 20 درصد جمعیت کشور در این 5 کلانشهر ساکن هستند.

نکته‌ای که در کارکرد توزیع پایدار پزشکان مورد غفلت قرار گرفته است، نسبت پذیرش رشته پزشکی از منطقه یک (5) کلان شهر بزرگ، و دو منطقه دیگر می‌باشد. حدود 80 درصد پذیرش دانشجویان پزشکی از مناطق دو و سه بوده است. این واقعیت فرصتی طلایی در اختیار سیاست گذار قرار داده است که با تشویق دانشجویان این دو منطقه برای فعالیت پایدار در مناطق بومی خود بعد از فراغت از تحصیل توزیع پایدار و خدمات پزشکی مستمر در مناطق کمتر برخوردار را تضمین کند. البته برای این سیاست گذاری هنوز هم فرصت باقی است.

محدودیت دیگر برای تداوم سیاستهای فعلی توزیع پزشک را میتوان تغییر نسبت فارغ التحصیلان زن نسبت به مرد دانست. طبق آمار اعلامی سازمان نظام پزشکی به طور میانگین 60 درصد فارغ التحصیلان رشته پزشکی در 5 سال اخیر زن بوده اند. تبعات اجتماعی الزام زنان مجرد به خروج از محل زندگی برای کسب امتیاز مجوز طبابت غیر قابل اغماض است.

باتوجه به نکات ذکر شده بنظر میرسد اعمال محدودیت در صدور مجوز طبابت و الزام پزشکان تازه فارغ التحصیل به حضور در مناطق محروم نمیتواند راهکار مناسبی برای توزیع پایدار پزشکان باشد. با ورود اولین پزشکان تعهدی مناطق محروم به بازار خدمات پزشکی که از اوایل دهه 90 مستمرا پذیرش شده‌اند، مسئله دسترسی به پزشک در مناطق محروم نیز تا حدود زیادی در حال حل شدن است و ظرفیت مراکز دولتی این مناطق برای اشتغال پزشکان و کسب امتیاز محدودتر خواهد شد. این پزشکان موظفند بعد از اتمام تحصیل به مدت 10 سال 7,5 سال برای متخصصین در مناطق محروم طبابت کنند.

همچنین روند افزایشی پذیرش پزشکان تعهدی با مصوبه افزایش ظرفیت پزشکی عمومی سال 1400 شورای عالی انقلاب فرهنگی به طور قابل توجهی تامین نیاز مناطق محروم را تسریع کرده است. علاوه بر ورود پزشکان تعهدی به این مناطق با ترویج فناوری‌های نوین ارائه خدمات پزشکی از جمله پزشکی از راه دور میتوان پیش بینی کرد دسترسی این مناطق به پزشک عمومی و متخصص نسبت به گذشته تقویت خواهد شد.

تبعات منفی ساز و کار فعلی صدور پروانه مطب

تعیین امتیاز یک سال فعالیت در هر شهر بر اساس چند شاخص مختلف از جمله سرانه، پزشک جمعیت و درجه محرومیت آن انجام شده است چندگانگی عوامل موثر بر تعیین این امتیاز از یک طرف و تغییر دائمی سرانه پزشک هر شهر از طرف دیگر موجب اختلال دیگری در تعیین عادلانه امتیاز بیش از 1600 شهر میشود برای مثال در برخی استانها همچون قم و البرز شهرهایی با امتیاز بالاتر از 84 امتیاز دیده نمیشود در نتیجه پزشکان بومی این استانها برای کسب سریع تر امتیاز حتی در مناطق محروم استان خود نیز انتخابی نداشته و چاره ای جز خروج از آن ندارند این ناهنجاری با افزایش تدریجی سرانه پزشک شهرها فارغ التحصیلی دانش آموختگان متعهد خدمت در مناطق محروم و در نتیجه کاهش امتیاز سالانه آنها در حال تشدید است.

نکته قابل توجه دیگر سوابق قابل محاسبه در کسب امتیاز میباشد که عبارتند از: طرح نیروی انسانی

تعهدات ضریب کا تخصصی و فوق تخصصی

خدمت دوره وظیفه عمومی

فعالیت آزاد صادره توسط شبکه بهداشت و درمان

خدمت رسمی پیمانی در ارگانهای لشکری و کشوری

خدمت رسمی پیمانی شاغل در نهاد عمومی غیردولتی

اعضاء هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی

مستخدمین قراردادی دانشگاههای علوم پزشکی

قراردادی در قالب پزشک خانواده روستایی

چنانچه مشاهده می‌شود تقریبا میتوان گفت تمام سوابق قابل محاسبه برای کسب امتیاز پروانه طبابت مربوط به فعالیت در بخش دولتی بوده و فقط سابقه فعالیت آزاد مشروط از طریق نامه شاخص جمعیتی معاونت درمان که عملا یک امضای طلایی محسوب می‌شود را می توان سابقه غیر دولتی قابل محاسبه دانست.

البته شایان ذکر است که با توجه به رشد سرانه پزشک شهرهای مختلف در دهه های اخیر گستره استفاده از نامه شاخص جمعیتی نیز ناچیز شده است. اهمیت این موضوع زمانی دیده می‌شود که بخش دولتی در یک شهر به پزشک جدید یا تخصص خاصی نیاز نداشته باشد. در چنین وضعیتی اگر پزشک متقاضی اخذ پروانه نتواند از معاونت درمان آن منطقه تأییدیه شاخص جمعیتی، بگیرد برای کار طبابت عملا چاره ای جز فعالیت زیرزمینی و غیرقانونی و یا مهاجرت به خارج از کشور نخواهد داشت.

از طرفی حضور پزشکان متخصص در برخی مناطق محروم یا ضروری نیست و یا حتی مستلزم وجود تجهیزات درمانی خاص در آن شهر است. به عنوان مثال قسمت عمده ظرفیت اشتغال بدون پروانه در بخش دولتی مربوط به فعالیت قراردادی است طبق آمار استخدام قراردادی وزارت بهداشت در سالهای اخیر ظرفیت ناچیز این بخش هم در مقابل جمعیت بیش از 5 هزار نفری فارغ التحصیلان سالانه رشته پزشکی که هر ساله تعداد آنها بیشتر میشود توان پاسخگویی ندارد یعنی برای اخد امتیاز در مراکز درمانی، دولتی عملا امکان بسیار کمی وجود دارد.

لازم به ذکر است بر اساس گزراش تهیه شده در مرکز ملی مطالعات پایش و بهبود محیط کسب وکار در آیین نامه فعلی تأسیس مطب ابهاماتی در احتساب سوابق مطرح است. به عنوان مثال سابقه فعالیت آزاد مشروط صادره توسط شبکه بهداشت و سابقه خدمت رسمی یا پیمانی در ارگانهای مختلف و یا نهادهای عمومی غیردولتی که با اخذ مجوز طبابت مشروط از طریق اعلام نیاز این نهادها صورت گرفته است.