عادی‌انگاری کرونا، ممنوع

از آغاز گزارش شیوع بیماری کرونا در 10 دی 1398 از ووهان چین تا امروز که بیش از 5 ماه گذشته است، حدود 6 میلیون و 500 هزار نفر بیمار قطعی مبتلا به کروناویروس در دنیا گزارش شده که حدود 380 هزار نفر از آنها در اثر این بیماری مرده اند. فراوانی موارد ابتلا و مرگ از کشوری به کشور دیگر و با توجه به مرحله اپیدمی متفاوت است و علاوه بر میزان گسترش ویروس، به توانمندی کشورها در شناسایی بیماران و انجام آزمایش و میزان شفافیت آن ها در گزارش دهی نیز بستگی دارد. ایران در حال حاضر، با گزارش حدود 160 هزار بیمار و 8000 مورد مرگ، از نظر تعداد موارد گزارش شده بیماری در رتبه دوازدهم دنیا قرار دارد که رتبه های اول، دوم و سوم به ترتیب مربوط به آمریکا، برزیل و روسیه است؛ آمریکا حدود 2 میلیون بیمار، و برزیل و روسیه هم حدود 500 هزار مبتلا به بیماری را گزارش کرده اند. اگر تعداد موارد مبتلا را به ازای جمعیت بررسی کنیم، رتبه ایران بر اساس این شاخص‌، پنجاه و یکم دنیا خواهد بود که به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت، حدود 1900 نفر مبتلای قطعی به کرونا جدید با روش های آزمایشگاهی ملکولی را تایید و گزارش کرده است. رتبه اول در دنیا در این شاخص در حال حاضر مربوط به قطر است که به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت، حدود 21 هزار نفر بیمار مبتلا (حدود 11 برابر ایران) را گزارش کرده است. اگر تعداد مرگ گزارش شده به ازای یک میلیون نفر جمعیت را به عنوان شاخص رتبه بندی قرار دهیم، ایران در رتبه 27 دنیا خواهد بود. در ایران، به ازای هر میلیون نفر جمعیت، 95 مورد مرگ در اثر کرونا گزارش شده، اما این تعداد در مورد کشورهایی مثل اسپانیا و ایتالیا حدود 550 مرگ به ازای میلیون نفر جمعیت یعنی چیزی حدود 6 برابر ایران می باشد. شاخص دیگر رتبه بندی کشورها، تعداد تست تشخیصی انجام شده به ازای جمعیت است که بر اساس این شاخص، بالاترین رتبه مربوط به کشور امارات متحده عربی می باشد که چیزی بیش از 20 درصد جمعیت این کشور مورد آزمایش کروناویروس جدید قرار گرفته اند (217 هزار تست به ازای یک میلیون نفر جمعیت) و این شاخص در مورد ایران حدود 12 هزار تست به ازای میلیون نفر جمعیت می باشد.

میزان کشندگی متفاوت ویروس از منطقه‌ای به منطقه دیگر  میزان کشندگی ویروس متاثر از عوامل مختلف می تواند باشد. یکی از فاکتورهای مهم آن، میانگین سنی جمعیت است. بافت جمعیتی کشور ایران، یک بافت جمعیتی نسبتا جوان محسوب می شود، به طوریکه میانگین سنی جمعیت، 31 سال است یعنی حدود 50 درصد جمعیت سن کمتر از 31 سال دارند. در کشور اسپانیا، این شاخص 45 سال و در ایتالیا 47 سال است. با بالارفتن سن، فاکتورهای خطر زمینه ای دیگر مرگ، چاقی، ابتلا به دیابت، سرطان و بیماری های مزمن ریوی و قلبی‌عروقی نیز افزایش می یابد و از این رو، شاید یکی از عوامل اصلی که باعث شده ما از نظر میزان مرگ، وضعیت بهتری از بسیاری از کشورهای پیشرفته اروپایی و آمریکایی داشته باشیم به دلیل داشتن این بافت جوان جمعیتی بوده است. یک امتیاز دیگر ایران در مقابله با این بیماری، داشتن یک سیستم بهداشتی و درمانی خوب و کارکنان درمان متخصص و متبحر بود به گونه‌ای که از ابتدای اپیدمی کرونا تقریبا تمام بیماران نیازمند بدون مشکل و هزینه توسط سیستم درمانی کشور درمان و در صورت نیاز بستری شدند و به خاطر داشتن یک سیستم مراقبت های بهداشتی اولیه خوب و کارآ، تقریبا اکثر جمعیت نیازمند کشور غربالگری و پایش شدند که درنتیجه افراد بیمار زودتر شناسایی، آموزش های لازم به افراد در معرض خطر بالا داده و از ابتلا به بیماری یا تبدیل به فرم‌های شدید بیماری تاحدودی پیشگیری شد.

تفاوت در میزان مرگ، متاثر از سویه‌های مختلف ویروس در دنیاست براساس مقالاتی که تاکنون منتشر شده، تفاوت در وضعیت بالینی بیماران مبتلا به کووید -19 در دنیا بیشتر وابسته به فاکتورهای میزبانی نظیر سن و لنفوسیتوپنی است و این موضوع متاثر از تفاوت های ژنتیکی ویروس نیست. اگرچه شاید مطالعات آتی، نقش ویروس در گردش را نیز پراهمیت نشان دهند. دانسته های فعلی ما در مورد کووید -19 با آن چیزی که در روزهای اول منتشر شده بود در بعضی از حوزه ها تغییر نسبتا زیادی کرده است. اطلاعات اولیه ما و دنیا بر اساس شواهد علمی ای بود که از چینی ها، به عنوان کشوری که اول از همه درگیر این اپیدمی شدند، به جامعه جهانی منعکس شده بود. براساس اطلاعات گزارش شده توسط آن ها، کووید -19 بیماری ای با میزان مرگ و میر در حد 2 تا 3 درصد بود که حدود 10 درصد افراد ممکن بود بدون بروز علائمی از بیماری، به بیماری مبتلا شوند و تعداد افرادی که یک بیمار می‌توانست مبتلا کند حدود 2 و نیم گزارش شده بود. با دانستن این پیش فرض ها، جامعه جهانی خود را برای یک بیماری عفونی مسری که میزان ابتلا و مرگ زیادی باید داشته باشد آماده کرد و بسیاری مداخلات اولیه نیز در این راستا بود. اما اطلاعات موثق تر و زیادتری که در 5 ماه اخیر در اقصی نقاط دنیا تولید شده و امروز در اختیار ماست سیمای بهتری از بیماری را ترسیم کرد. به طور مثال در گزارش اخیر مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا، میزان کشندگی کووید -19 را کمتر از 3 دهم درصد افراد آلوده و حدود 4 دهم درصد افراد بیمار علامت دار برآورد کرده است. این مرکز اعلام کرده که حدود 35 درصد افراد بیمار در طول دوره زندگی خود هیچگونه علامتی را بروز نمی دهند و 40 درصد انتقال ها قبل از آنکه افراد احساس بیماری کنند اتفاق می افتد. در مطالعه ای در استان گیلان هم میزان کشندگی عفونت، 8 تا 12 صدم درصد برآورد شده؛ به عبارتی میزان کشندگی بیماری تقریبا 7 برابر کمتر از آن چیزی است که تصور می شد. از سوی دیگر وقتی بدانیم حدود یک سوم بیماران مبتلا در طول دوره بیماری خود علائمی از بیماری را نشان نمی دهند ولی ناقل بوده و بیماری را به سایرین منتقل می کنند، به معنی این است که راهبردهای پیشگیری و شناسایی بیماران در جامعه بعضا باید تغییراتی داشته باشد و وسعت گسترش بیماری خیلی بیشتر از آنچه تصور می‌کردیم می باشد. دانستن این اطلاعات در شروع همه‌گیری قطعا می توانست به اعمال استراتژی های درست تر در امر پیشگیری و مداخلات مرتبط با آن منجر شود. اخیرا مغز متفکر دولت سوئد برای اعمال سیاست‌های مقابله با شیوع ویروس کرونا، نیز گفته بود اگر با دانش و اطلاعات امروز قصد مبارزه با این ویروس را داشت، حتما سیاستی را مابین آنچه سوئد به آن عمل کرد و آن چیزی که سایر کشورهای جهان از آن پیروی کردند، انتخاب می‌کرد و سطح پایین محدودیت‌های عمومی را پیشنهاد نمی‌کرد. اخیرا نمودارهایی در فضای مجازی منتشر شده که به مقایسه منحنی اپیدمی ایران و بعضی کشورها نظیر ترکیه، آلمان، اسپانیا، فرانسه و ایتالیا پرداخته شده که همگی روند نزولی اپیدمی خود را طی می کنند ولی در مورد ایران، با پیک دوم منحنی مواجه شده ایم. این موضوع که نمودار منحنی همه‌گیری جهانی در ایران با کشورهای اشاره شده فرق دارد، درست است اما به نظر می رسد این کشورها نیز به صورت خاص و هدفمند انتخاب شده اند.

اگر نمودار کشورهای روسیه، آمریکا، کانادا، سوئد، بلاروس، لهستان، اکراین، شیلی، آرژانتین و برزیل دیده شود، الگویی متفاوت دارند. هیچ کدام از کشورهای مورد اشاره در نیمه دوم همه‌گیری، حجم انجام آزمایش‌های خود را به شدت بالا نبرده اند. یک دلیل اصلی تفاوت منحنی ایران همین موضوع و بهتر است در تحلیل و مقایسه روند همه‌گیری ها، روند تعداد آزمایش کشورها نیز مدنظر قرار گیرد؛ زیرا روند آزمایش‌های این کشورها یا ثابت یا حتی کاهش یافته است. موضوع بعدی اینکه همه‌گیری کشور ما چند هفته زودتر از این کشورها شکل گرفته و حدود یک ماه قبل از این کشورها سیاست آزاد کردن محدودیت‌ها اجرایی شده است. دور از ذهن نیست در این کشورها نیز مختصر افزایشی بعد از آزاد شدن ها دیده شود. نکته بعدی، روند مرگ در کشورها است. چنین الگویی در مورد مرگ در ایران دیده نمی شود و روند مرگ در ایران بعد از یک روند نزولی به مرحله ثبات نسبی رسیده است. البته انتظار داریم موج های دوم یا چندم اپیدمی را در بعضی از مناطق کشور باز هم شاهد باشیم و به طور مثال در حال حاضر استان هایی نظیر خوزستان، هرمزگان، آذربایجان غربی، کرمانشاه، بوشهر و سیستان و بلوچستان شاهد افزایش موارد بیماری هستند و برای همین، تحلیل روند منحنی اپیدمی در سطح شهرستان ها و استان ها منطقی تر از تحلیل روند کشوری به نظر می رسد. روند انجام آزمایش‌های تشخیصی کرونا جدید در ایران از آغاز همه‌گیری در کشور ما از روزهای اول که برنامه تشخیص کووید -19 راه اندازی شد، به دلیل محدودیت های آزمایشگاهی، تشخیص آزمایشگاهی بیشتر متمرکز بر نمونه گیری از بیماران بستری در بیمارستان ها بود و باز هم بیشتر اشکال شدید بیماری آزمایش می‌شدند که قسمت قابل توجهی از این افراد هم در اثر بیماری می‌مردند. گسترش شبکه آزمایشگاهی با محوریت انستیتو پاستور ایران و با همکاری آزمایشگاه مرجع سلامت و مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر در کلیه استان های کشور باعث شد امروز بیش از 150 آزمایشگاه تشخیصی در کشور داریم که حدود 60 درصد آن ها دولتی هستند. افزایش آزمایشگاه‌های تشخیصی، ظرفیت تست کشور به روزانه 20 هزار آزمایش باعث شد بتوانیم در یک و نیم ماه اخیر به جز بیماران بستری در بیمارستان، سایر بیمارانی را که علایم خفیفی نشان می دهند و نیازی به بستری در بیمارستان ندارند آزمایش کنیم و بعد از قطعی شدن بیماری در این گروه از افراد، بستگان و افرادی که با آنها تماس نزدیک داشته اند را آزمایش کرده و نتیجه این استراتژی، این شده است که حدود 80 درصد بیماران شناسایی شده روزانه، بیمارانی هستند که سرپایی (غیر بستری) هستند و از آنجا که این روند افزایش آزمایش روزانه در ماه های اخیر ادامه داشته است، تعداد موارد سرپایی بیشتری هر روز شناسایی می شود و منحنی اپیدمی در کشور روندی صعودی را نشان می دهد. اگر تحلیل روند، همچنان بر اساس بیماران بستری در کشور انجام شود، بیماری در کشور ما به یک روند نسبتا تثبیت شده رسیده و موج دوم شدیدی از آن را آنچنانکه در ظاهر می بینیم شاهد نیستیم.

احتمالا حدود 15 میلیون ایرانی به کرونا مبتلا شده‌اند

مطالعات سرواپیدمیولوژی در بازه های زمانی مشخص و روی گروه های مشخص، می تواند اطلاعات مناسبی را در مورد وضعیت روند اپیدمی ارائه دهد. به طور مثال در مطالعه سرواپیدمیولوژی روی جمعیت عمومی در استان گیلان در حدود یک ماه پیش، حدود یک سوم جمعیت مورد مطالعه، سابقه آلودگی با ویروس را نشان دادند که میزان قابل توجهی است. در یک مطالعه سرواپیدمیولوژی دیگر، سازمان انتقال خون حدود یک ماه پیش میزان آلودگی به کووید -19 را با مطالعه نمونه کوچکی از افراد مراجعه کننده برای اهدای خون بررسی کرده است، میزان بروز تجمعی در استان های با آلودگی زیاد 34 درصد، در استان های با آلودگی متوسط 12 درصد، و در استان های با آلودگی کم 4 درصد بوده است. در کل نتایج این مطالعه عدد تخمینی آلودگی 16 درصد را برای کل کشور برآورد کرده است. در مطالعه سرواپیدمیولوژی دیگری در نمونه های گرفته شده از کارمندان شهر تهران 21 درصد، در نمونه‌های گرفته شده از آزمایشگاه های تشخیص طبی 12 درصد و در ساکنان شهر تهران 8 درصد سابقه آلودگی با ویروس مشاهده شده است. براساس نتایج مطالعات سرواپیدمیولوژی که در کشور انجام شده به نظر می‌رسد میزان آلودگی به کرونا بسیار بیشتر از آن چیزی است که قبلا تصور می شد و احتمالا حدود 15 میلیون نفر ایرانی به این ویروس آلوده شده اند، البته در بین استان‌های کشور تفاوت هایی در میزان آلودگی وجود دارد. از آن جا که تست های سرولوژی موجود دارای خطاهایی هستند و میزان حساسیت و اختصاصی بودن آنها به دقت محاسبه و توسط مراجع علمی تایید نشده است، نتیجه گیری های انجام شده از این مطالعات هم باید با احتیاط انجام شود. البته آلودگی به بیماری با بروز علائم بیماری و نشان دادن فرم علامت دار بیماری فرق می کند و علاوه بر این گروه، شامل افراد بدون علامت هم می شود. البته این عدد براساس محاسبات آماری است و باید برای آن یک دامنه اطمینان در نظر گرفت. در مورد سایر کشورها نیز تخمین های جدید برای میزان آلودگی، بسیار بیشتر از تخمین های قبل است. بیماری کرونا را معمولا با آنفلونزای فصلی مقایسه می کنند، اما تعداد افرادی که یک بیمار می تواند مبتلا کند (R0) در کووید -19 بین 2 تا 2 و نیم و در مورد آنفلونزای فصلی، 1 و سه دهم است. این یعنی در زمانی که یک بیمار مبتلا به آنفلونزا 50 نفر را بیمار می کند، یک بیمار مبتلا به کووید -19، بیش از 2000 نفر را مبتلا می کند. دوره پنهانی (دوره زمانی ای که بین آلوده شدن فرد و بروز علائم آن وجود دارد) در مورد کووید -19، 5 تا 6 روز است که می تواند تا 14 روز طول بکشد باشد ولی در مورد آنفلونزای فصلی، 1 تا 2 روز است و این یعنی مدت ناقل بی علامت بودن در مورد کووید -19 بسیار بیشتر است. مرگ و میر آنفلونزای فصلی، یک دهم درصد و در مورد کووید -19 گفته می شود که حدود 3 برابر آن یعنی 3 دهم درصد می باشد. ایمنی نسبی در جامعه در برابر آنفلونزای فصلی برقرار است و گسترش بیماری را کاهش می دهد ولی در مورد کووید -19، در اول همه‌گیری تقریبا تمام انسان‌ها مستعد بیماری بودند. با وجودیکه در مورد آنفلوانزای فصلی، واکسن وجود دارد و راه های انتقال هر دو بیماری نیز تقریبا مشابه است ولی به دلیل آنکه آنفلونزا را به عنوان یک بیماری بومی و فصلی پذیرفته ایم و فضاسازی رسانه ای هم در مورد آن صورت نمی گیرد، اکثر جامعه برای آن واکسن نمی زنند و پیشگیری خاصی هم در برابر آن انجام نمی دهند. واقعیت این است که جامعه جهانی در چند ماه اخیر همزمان هم با یک همه‌گیری ناشی از بیماری عفونی و وحشت مواجه بوده است. با توجه به اینکه اطلاعات ابتدایی فقط مربوط به چین بود و به حدی جامع نبود که بتوان تصویر قابل قبولی از بیماری برای سایر کشورها ترسیم نماید، وحشت زیاد ناشی از همه‌گیری، مردم و سیاست‌گذاران و جامعه بهداشتی و درمانی را تحت تاثیر قرار داد، ولی امروز می شود واقع بینانه تر به موضوع نگاه کرد. بر اساس نتایج مطالعه ای که اخیرا منتشر شده است، مردم و جامعه بهداشتی و درمانی دنیا، توجه چندانی به بسیاری بیماری‌های عفونی و غیرعفونی که باعث مرگ و میر خیلی زیادتری از کووید -19 می شود به دلیل توجه کم رسانه های و سیاست‌گذاران به آن ها نداشته و ندارند. تا امروز تعداد موارد مرگ ماهانه کرونا در دنیا حدود 80 هزار مورد بوده ولی بیماری‌های قلبی و عروقی ماهیانه باعث مرگ حدود یک و نیم میلیون نفر از جمعیت دنیا می شوند یا سرطان ها، ماهیانه 800 هزار نفر را به کام مرگ می کشانند، بیماری سل و هپاتیت های ویروسی هم به ترتیب باعث مرگ ماهانه 125 و 111 هزار نفر در دنیا می شوند. بنابراین ترس و وحشت ناشی از مرگ کووید -19 هم باید واقع‌بینانه باشد و در مورد آن اغراق نشود. ایران از جمله نخستین کشورهای جهان بود که با طراحی و اجرای مرحله دوم فاصله گذاری (هوشمند)، تجارت و فعالیت های اقتصادی را تا حد امکان از سر گرفت. تقریبا در تمام کشورهایی که بعد از ما به سمت بازگشایی و برداشتن مقررات محدودیت تردد حرکت کردند هشدار داده شده تماس بیشتر مردم با یکدیگر ممکن است به شیوع بیشتر بیماری منجر شود. در کشورهایی که محدودیت تردد اعلام شده هدف این بوده که شاخص میزان انتقال (R0) به کمتر از عدد یک کاهش پیدا کند و به این ترتیب هر فرد آلوده کمتر از یک نفر را آلوده کند و بیماری روند نزولی و کنترل شده داشته باشد. از این رو اگر پس از کاهش محدودیت‌ها این شاخص بیش از یک شود، ممکن است دولت‌ها مجبور شوند دوباره تمهیداتی را در نظر بگیرند.

شرط اول پیشگیری از بیماری همچنان رعایت جدی اصول بهداشتی است که مردم کمتر از خانه خارج شوند و به خصوص مراقب افراد مسن و دارای بیماری زمینه‌ای و بیماری حاد بوده و از حضور در مکان های شلوغ خودداری شود. در محل های کار نیز شیوه‌نامه‌های ابلاغی را رعایت کنند. به نظر می رسد حساسیت مردم کشور ما مخصوصا در هفته های اخیر برای رعایت اصول مورد نظر کاهش یافته است و به خصوص شاهد بسیار عادی انگاری موضوع هستیم که باید این موضوع با مداخلات و برنامه های آموزشی مناسب اصلاح شود.

• ویروس کرونا
• انستیتو پاستور ایران
• اپیدمی

• کرونا در ایران؛ آخرین اخبار و گزارش‌ها