هزینه‌های کمرشکن دندانپزشکی بر دوش مردم / با افزایش ظرفیت دندانپزشک به عدالت در سلامت می‌رسیم؟
گروه سلامت خبرگزاری فارس - محمد رضازاده: موضوع آمار، سرانه، تعداد و ظرفیت پذیرش دندانپزشکی در ایران از یکسو و تاثیر آن بر کاهش هزینه‌های سرسام آور سلامت دهان و دندان از سوی دیگر، از موضوعاتی بود که طی ماه‌های گذشته بر سر زبان‌ها افتاد، دوگانه ظرفیت پذیرش و سرانه دندانپزشک را در برابر کیفیت خدمت و قیمت (هزینه) دندانپزشکی مطرح کرده است.
در این زمینه، صاحبنظران و مسئولان حوزه‌های مختلف اعم از وزارت بهداشت، شورای عالی انقلاب فرهنگی، مجلس، نهادهای صنفی و متخصصان این حوزه، دیدگاه‌های متفاوت و حتی متضادی درباره ضرورت و میزان افزایش یا کاهش پذیرش ظرفیت دندانپزشکی و تاثیر آن بر خدمات این حوزه، اعم از هزینه و کیفیت دارند. این در حالی است که بخش زیادی از جامعه، خصوصا در شرایط اقتصادی کنونی، به خاطر هزینه‌های بالای دندانپزشکی که با توجه به نوع تقاضا، بعضا حقوق یک ماه و حتی بیشتر را می‌بلعد، با تنگناهای زیادی مواجه هستند. هرچند با وجود مخالفت‌های زیاد در نهایت طرح افزایش تعداد دندانپزشکان تصویب شد اما آیا افزایش تعداد دندانپزشکان راه حل خروج از بحران گرانی هزینه‌های دندانپزشکی است؟ در همین راستا با دکتر مصطفی مژدهی فرد، دندانپزشک و مسوول سلامت مطالعات راهبردی ژرفا گفت‌وگو کردیم.
چرا با وجود اعزام دندانپزشک به مناطق محروم شاهد افزایش کیفیت خدمات نیستیم؟ گره کار کجاست؟
افزایش ظرفیت دندانپزشک اگر انجام شود وقتی این دندانپزشک به منطقه محروم برود، آنجا کلا هشت خدمت بهداشتی برایش بیشتر تعریف نشده است. فرد ساکن منطقه محروم از این افزایش ظرفیت بهره‌ای نمی‌برد. در نظام سلامت دو واژه دسترسی و فراهمی وجود دارد. مثلا دسترسی به دندانپزشک وجود دارد اما خدمات دندانپزشکی فراهم نیست. مشکل ما این است که در منطقه خدمات دندانپزشکی برای مردم آن منطقه فراهم نمی‌شود.
وزارت بهداشت در بخش بهداشت دهان چند گره دارد. مثلا دندانپزشکی را پرکیس حساب می‌کند (قرارداد پرکیس بین افرادی که در حوزه‌ی بهداشت و درمان فعالیت دارند مثل پزشکان و دندانپزشکان با کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها منعقد میشود.) برای هرکدام از خدمات دوباره یک عددی تعریف کرده است که به دندانپزشک بدهد. که خود این قضیه تقاضای القایی ایجاد می‌کند. یعنی شیوه پرداخت ارائه خدمت را تنظیم‌گری می‌کند. در صورتی که پزشک هم در آن منطقه به تعداد ویزیتش پول نمی‌گیرد بر اساس شاخص جمعیتی و پراکندگی و غیره پول دریافت می‌کند.
در نظام سلامت یک سری اهرام کنترلی داریم که رفتار نظام سلامت را با این اهرام‌ها می‌توان مشخص کرد. یکی از آنها روش پرداخت است که در این که خدمات به کدام سمت برود نقش اساسی دارد. حتی دریافت کننده خدمت به کدام سمت برود و در کشور ما از این مسئله غافل هستیم. یعنی دندانپزشکی را به یک حالت پرکیس در شبکه بهداشت تبدیل کرده‌ایم و خروجی آن میشود این که ارائه خدمت درستی انجام نمی‌شود. یعنی عمق خدمتی باید افزایش پیدا کند و پرداخت‌های آنها درست شود. به راحتی می‌توان با همان سرانه‌ای که به دندانپزشک پرداخت می‌کنند عمق خدمت را بالاتر برد.
بسته خدمتی بیمه که وزارت بهداشت در شبکه بهداشت ارائه می‌کند هم از عمق خدمتی پایین برخوردار است. افرادی که از بیمه پایه خود در بخش دندانپزشکی استفاده کردند، 70 درصد خدمات ارائه شده حتی در تهران، کشیدن دندان بوده است. یعنی وقتی بیمه عمق مناسبی نداشته باشد باز فایده‌ای نخواهد داشت.
کشورهای دیگر نیاز رده‌های سنی مختلف را مشخص می‌کنند. متناسب با سن بسته خدمتی تعریف می‌کنند. مثلا از سنی به بعد بسته خدمتی با توجه به آموزش‌های بهداشتی کوچک میشود و دوباره در رده سنی بالای 60 سال پوشش بیمه برای این افراد افزایش پیدا می‌کند. سیاستگذاری داینامیکی که بتواند از جامعه بازخورد بگیرد و ارتقا پیدا کند. مشکل ما این است که همین طور خطی رفته‌ایم. یعنی از سال 60 تا الان عمق خدمتی افزایش پیدا نکرده است و هزینه‌ها هم بیشتر شده است. از این طرف بخش خصوصی هم افزایش هزینه داشته و در حال حاضر عملا استفاده از خدمات دندانپزشکی برای خیلی از اشخاص رویایی شده است.
هزینه موادی که استفاده میشود چند درصد قیمت خدمات است؟
سال 82، 37درصد از خانوارهایی که یک بار از خدمات دندانپزشکی استفاده می‌کردند دچار هزینه کمرشکن می‌شدند. سال 86 این عدد به 41.4 درصد رسید. بار ناشی از بیماری‌های دهان و دندان از 1990 تا 2010 از 37 هزار به 56 هزار افزایش پیدا کرده است.(یک و نیم برابر)
با افزایش تعرفه‌ها و عدم پوشش بیمه و مشکلات اقتصادی، توانایی پرداخت یک عامل اصلی در دسترسی به خدمات دندانپزشکی شده است.
مدل منطقی می‌گوید سیستمی که کار انجام میدهد یک سری ورودی و یک سری خروجی دارد. سیاستگذار کاری که باید انجام بدهد این است که سیاستهایش را مبتنی بر خروجیها تنظیم کند نه ورودیها. تمام سیاستهای بالادستی کشور همه تاکید بر ارتقاء سلامت دهان و دندان، ارتقاء وضعیت دسترسی به خدمات و... دارند. که اینها خروجی محسوب می‌شوند.
در سیستم دندانپزشکی، تعداد دندانپزشک جزء ورودیها است. تعداد نیروی بهداشتی، تعداد مراکز دندانپزشکی، جزء ورودیها است. سیستم شامل تنظیم خدمات، سیاستهای توزیع دندانپزشک، سیاستهای بیمه‌ای، عمق خدمات، نسبت نیروی درمانی به نیروی بهداشتی، سیاستهای آموزشی است و خروجی، بهره‌مندی از خدمات دندانپزشکی، کیفیت خدمات، توزیع عادلانه و... است. یعنی اگر بخواهیم تاثیرگذاری سیاستی را تحلیل کنیم باید روی خروجی تمرکز کنیم.
شاخص سلامت دهان جزء خروجی سیاست است که از سال 66 تا 83 ثابت مانده و در مقاطعی روند نزولی داشته است.
توزیع عادلانه بر اساس چه شاخصی است؟
توزیع عادلانه شاخص دارد. ضریب جینی مشخص می‌کند که آیا توزیع عادلانه بوده یا نه؟ بر اساس آن در اقتصاد سلامت اصطلاحی به نام شاخص رابین هود داریم در این شاخص می‌گویند که باید چه تعداد نیروی خدمات درمانی و پزشک و دندانپزشک و... باید جابه جا شوند تا اینکه به نقطه عدالت در سلامت برسیم که این توزیع عادلانه را نشان میدهد. البته باز هم این شاخص بهره‌مندی را نشان نمی‌دهد. این عدد فقط نشان میدهد مثلا تعداد دندانپزشکی که در سیستان و بلوچستان نسبت به جمعیتش است آیا در تعادل و عدالت با مثلا توزیع در تهران است یا نیست؟ باز در بهره مندی از خدمات باید چند شاخص دیگر را چک کرد. مثلا محافظت مالی را براساس یک سری شاخص‌ها به دست می‌آورند که ببینند فرد دچارهزینه کمرشکن شده است یا خیر؟ اینها خروجی سیستم هستند.
اتفاقی که الان افتاده این است که سیاستگذاری را روی ورودی برده‌اند. درصورتی که سیاستگذاری روی خروجی مهم است. در کشور در دهه اول بعد از انقلاب با این که این قدر پزشک و دندانپزشک نداشتیم، توانستیم نرخ مرگ و میر مادران وکودکان زیر 5 سال را به میزان زیادی ارتقا بدهیم. یا زمانی که شاخص DMFT کاهش پیدا کرد نصف الان هم دندانپزشک نداشتیم. پس این خروجی که برای سیاستگذار مهم است با استفاده بهینه از نیروی انسانی و توزیع مناسب و ارائه امکانات مناسب و.. اتفاق افتاد. تمام ابزارهایی که سیاستگذار باید استفاده کند تاخروجی خوبی بگیرد. اگر بخواهیم کشورها را با هم مقایسه کنیم باید DMFT ها، تعداد دندان‌های پرشده و ترمیم شده و.. را با هم مقایسه کنیم. تعداد دندانپزشک یا پزشک واقعا مهم نیست. در خصوص توزیع دندانپزشک هم با این که تعداد افزایش پیدا کرده است اما ضریب جینی بهتر نشده است و این نشان دهنده اشکال در سیاست های توزیع دندانپزشک در کشور است.
استدلال‌های موافقان طرح افزایش ظرفیت دندانپزشکی چیست و چرا این استدلال‌ها درست نیست؟
استدلالی که برای افزایش ظرفیت دندانپزشکی دارند این است که می‌گویند قیمت خدمات به دلیل این که دندانپزشک کم داریم بالا است که مبنای نظری این به نظریه بازار آزاد برمی‌گردد. باید این پرسش را مطرح کرد که آیا در فرمول تعرفه گذاری خدمات تعداد ارائه کننده خدمت مهم است یا خیر؟ تعرفه گذاری ما براساس ارزش نسبی خدمات اتفاق می‌افتد. در ارزش نسبی خدمات باید یک فرمولی داشته باشیم که تعداد دندانپزشک در کسر آن فرمول باشد که هرچه این تعداد بالا رفت عدد پایین بیاید. چنین فرمولی در هیچ کشوری وجود خارجی ندارد که تعداد ارائه دهنده خدمات به عنوان یک متغیر وجود خارجی داشته باشد و اتفاقاً بالعکس کشورهایی که سرانه دندانپزشک بالا دارند، هزینه هایشان کاهش پیدا نکرده است.
بر اساس تمام رفرنس های معتبر سیاستگذاری و مدیریت سلامت، شکست بازار در حوزه سلامت وجود دارد و ما نمی‌توانیم قوانین نظام سلامت را مبتنی بر بازار آزاد اداره کنیم. در پزشکی برخلاف بازار کالاهای دیگر مثلا موارد اورژانسی وجود دارد. در حوزه سلامت ناخودآگاه باید به پزشک اعتماد کنی به علاوه این که کالایی که در حوزه سلامت وجود دارد بیماری است و سلامتی نیست. آن چیزی که به ازای آن پول می‌دهید درمان درد و بیماری است.
پرسش بعدی این است که آیا منظور این افراد موافق افزایش ظرفیت، تعرفه‌های غیر مصوب و خلاف است؟ ما تعرفه دندانپزشکی داریم. اولین مصوبه هیئت وزیران بعد از 42 سال از انقلاب در 1 آذر 99 در خصوص دندانپزشکی به تصویب رسید. که به صورت کامل تمام خدمات دندانپزشکی را نرخ گذاری کرده است. سه بخش دارد. یک جزء حرفه ای دارد که حق الزحمه پزشک است. یک جزء خدمات فنی داردکه هزینه استهلاک دستگاه و امکانات و.. و یک جزء مواد دندانپزشکی دراد.
هرکدام از این اجزا بر اساس کا، یک عددی را می‌گیرد. عدد کای آن را هم هرسال هیئت وزیران آخر سال در سه بخش دولتی، خصوصی و خیریه می‌گوید. یعنی سه کای مختلف در سه ردیف مختلف جزء حرفه‌ای فنی و مواد دندانپزشکی اعلام میشود.
پس تعرفه دقیق دندانپزشکی در کشور داریم که البته ممکن است نقدهایی به آن وارد باشد و احتیاج به بازنگری داشته باشد. واحد نظارت بر درمان باید آن را اجرایی می‌کرد. نظارت بر درمان دانشگاه‌ها هستند که باید به صورت دوره ای تعرفه‌ها را چک کنند.
مشکل در واقع، کمبود دندانپزشک و نداشتن تعرفه نیست. مشکل، این است که مصوبه هیئت وزیران روی زمین مانده و به دلیل تعارض منافع کسی به این مسئله ورود نمی‌کند. حتی خدمات زیبایی هم قیمت گذاری شده است. یعنی هزینه نیروی انسانی جزء حرفه ای این تعرفه میشود. بیمه بر اساس این تعرفه‌ها می‌تواند بسته بیمه‌ای تعیین کند.
آیا مواد مصرفی برای دندانپزشکی قیمت مشخصی دارد؟
تعرفه‌ها از دل نشستها با خبرگان و بررسی موضوعات و... درمی‌آید. پنل خبرگان تشکیل می‌دهند تا به یک عددی می‌رسند. قیمت‌ها را بر اساس میانگین بازار می‌زنند. الان تعرفه مشخص است و اجزای آن مشخص شده است. عدد کا مشخص است. نسبت‌ها مشخص است و عدد ریالی کا را هرسال هیئت وزیران اعلام می‌کنند. مجموع اینها عدد تعرفه میشود. این نسبت‌ها از سال 99 به تصویب هیئت وزیران رسیده. ممکن است این تعرفه ها دقیق نباشد و احتیاج به بازنگری داشته باشد امام مهم این است که ما تعرفه دندانپزشکی برای بخش خصوصی داریم و باید ملاک عمل قرار بگیرد.
خرید خدمت از بخش خصوصی هم می‌تواند به عنوان یکی از راه حل ها مطرح باشد. خدمات پیشگیرانه هدفمند و پاسخگویی به نیازهای درمانی در قالب بسته‌های درمانی در بخش دولتی متناسب با نیازهای گروه‌های سنی باید اتفاق بیفتد. وزارت بهداشت در حال حاضر اصلا بخش دندانپزشکی فعال ندارد در حالی که امکانش و نیروی انسانی آن است.
آیا با افزایش ظرفیت دندانپزشک به عدالت در سلامت می‌رسیم؟
هرچه تعداد دندانپزشک زیاد شود الزاما به معنای عدالت در سلامت نیست. ضریب جینی یک عددی بین صفر و یک است که هرچه به سمت صفر میل کند یعنی به عدالت نزدیکتر میشود. سال88 ضریب جینی 0.39 بوده که آن زمان نزدیک 15 دانشکده دندانپزشکی داشتیم. الان به 50الی 60 دانشکده دندانپزشکی رسیدیم. سال 96 ضریب جینی افزایش پیدا کرده است. یعنی خروجی دندانپزشکی زیاد شده است اما عدالت در توزیع دندانپزشک اتفاق نیفتاده است. دوباره همه دندانپزشکها در شهرهای بزرگ متمرکز شدند. کسی حاضر نیست تعهد بدهد با افزایش دندانپزشک ضریب جینی پایین می‌آید.
در سوریه از سال 1985 تا سال 2002 تعداد دندانپزشکها را از 2هزار به 14هزار و 500 نفر رسانده اند. که در مقاله منشر شده در خصوص وضعیت سلامت دهان سوریه به آن افزایش ظرفیت عظیم در تعداد دندانپزشک می‌گویند. بعد بررسی کرده است که شاخصهای دندانپزشکی در این مدت چه تغییری کرده است؟ طبق این مقاله نه تنها شاخصهای سلامت دهان بهبود پیدا نکرده است حتی دندان‌های درمان نشده هم کاهشی نداشته است. با این کار تنها دسترسی در بخش ثروتمند و مرفه به خدمات دندانپزشکی ایجاد شده و بخش دولتی هم ضعیف شده است.
در مقاله نیچر آمده است که خروجی افزایش تعداد دندانپزشک و درمانگر افزایش تقاضای القایی (مثل لبخند هالیوودی، نگین و خال دندان و غیره) در جامعه میشود و بعد سیطره کامل مافیای حوزه تجهیزات دندانپزشکی و پزشکی در جامعه اتفاق می‌افتد.
چون در این صورت پزشک و دندانپزشک را به نیروی کف میدانی برای آن مافیا تبدیل می‌کنیم. در این روند نیروی پزشک در یک فرایند بی کیفیت آموزشی قرار است بیرون بیاید. خروجی یک نیروی بی کیفیت میشود.
در حال حاضر مافیای دندانپزشکی، دندانپزشک را با هزینه خود به سوییس برای دوره‌های ایمپلنت می‌فرستد اما خریدها را باید از خود آنها انجام دهد. این باعث ایمپلنت شدن دندان‌هایی میشود که قابل ترمیم شدن و نگهداری است. آمار پس زده شدن ایمپلنت در ایران به شدت رو به افزایش است و بعد از آن، شخص باید اکسپلنت (بازسازی و دوباره ایمپلنت) کند. این وضعیت فاجعه است.
الان فضای غالب در دندانپزشکی، لبخند هالیوودی، خط لبخند و گذاشتن ایمپلنت شده است.
این ساختار، اشتباه است و به این ساختار تعداد دندانپزشک هم اضافه شود با این سیستمی که مشکل دارد، نتیجه آن فاجعه میشود. سیستم ارائه خدمت و پرداخت مشکل دارد. بعضی مناطق محروم هستند که جزء بلک لیست‌ها هستند و قطعا با چنین شرایطی دندانپزشک به آن مناطق نمی‌رود. اگر به جای افزایش ظرفیت، مشکل این بلک لیست‌ها را حل کنند پزشک و دندانپزشک به آن مناطق می‌روند.
سایت سازمان بهداشت جهانی در مورد افزایش ظرفیت چه می‌گوید؟
هیچ استانداردی برای سرانه نیروی انسانی وجود ندارد. البته در ادامه می‌گوید کمتر از 23 پزشک و پرستار در 10 هزارجمعیت معمولا خیلی نمی‌تواند به اهداف سازمان بهداشت جهانی برسد.
تعارض منافع یک واقعیت علمی است که در مورد آن یک سری راه حل است و باید مدیریت شود. اما نمی‌توان با برچسب تعارض منافع طرف مقابل را از میدان به در کرد. افزایش ظرفیت پزشکی در انتها به نفع مردم نیست و فقط به نفع مافیای تجهیزات پزشکی است. نباید با برچسب تعارض منافع و فرار از پاسخگویی به کارشناسان، به دنبال منافع دیگر بود.
در سطح سیاستگذاری یک شاخص داریم به نام رعایت سطح قانونگذاری. تا زمانی که مشکل با قرارداد حل میشود مقررات و قانون وضع نشود و تا زمانی که مشکل با قانون عادی حل میشود با قانون اساسی اصلاح نشود.
بند ت تبصره2 ماده 74 برنامه پنج ساله ششم توسعه گفته است به منظور متناسب سازی کیفیت و کمیت تربیت نیروی انسانی، گروه پزشکی با نیازهای نظام سلامت کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاه‌ها و موسسات آموزش علوم پزشکی اعم از دولتی و غیر دولتی را متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطح بندی خدمات در نقشه جامع کشور تعیین نموده و اقدامات لازم را به عمل آورد.
در این قانون از افزایش ظرفیت نگفته و متناسب سازی کمیت و کیفیت نیروی انسانی گروه پزشکی را هدف گرفته است و وزارت بهداشت را در این خصوص مکلف کرده است. نه از شورای عالی انقلاب فرهنگی نامی آورده شده است نه کمیسیون اصل نود. وزارت بهداشت مکلف است متناسب سازی کمیت وکیفیت را انجام دهد.
پایان پیام /
شما می توانید این مطلب را ویرایش نمایید
این مطلب را برای صفحه اول پیشنهاد کنید دکتر مژدهی فرد دندانپزشک افزایش ظرفیت دندانپزشکی این خبر توسط افراد زیر ویرایش شده است
