12 پیشنهاد برای الحاق به تبصره 17 لایحه بودجه؛ از سلامت الکترونیک تا شفاف‌سازی بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ تبصره 17 لایحه بودجه که عموما شامل احکام مرتبط با «حوزه سلامت و رفاه» است در لایحه بودجه 1401 با تغییرات چشم‌گیر مواجه بوده است.

بسیاری از احکام مفید و کاربردی که در قانون بودجه 1400 تدوین شده بود حذف شده و جایگزینی برای آن معرفی نشده است. از سوی دیگر علی‌رغم وجود مشکلات متعدد در نظام سلامت کشور، تبصره 17 با بی‌اعتنایی به این مشکلات و گذر از آنها، راه‌حل قانونی مشخصی برای این مشکلات ارائه نداده است.

نظر به مشکلات جاری در نظام سلامت کشور و وضع موجود طرح‌ها، برنامه‌ها و پروژه‌های مرتبط با این حوزه، در ادامه پیشنهادات لازم برای الحاق به تبصره 17 ارائه می‌شود.

موضوع

پیشنهاد بند الحاقی به تبصره 17

توضیحات توجیهی

سلامت الکترونیک

ارائه هرگونه دارو و تجهیزات پزشکی توسط داروخانه‌ها و مراکز درمانی بدون استعلام و احراز اصالت از طریق سامانه رهگیری و کنترل اصالت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (سامانه تیتک) ممنوع است. سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی، مجاز به پذیرش اقلام فاقد اصالت نبوده و بیمه مرکزی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف به نظارت بر حسن اجرای این جزء است. گزارش این بند هر سه ماه یک‌بار به دیوان محاسبات کشور ارائه می‌شود.

سامانه رهگیری و کنترل اصالت سازمان غذا و دارو بر اساس تکلیف قانون بودجه 1400 (بند ز تبصره 17) تکمیل شده و استقرار یافته است. در حال حاضر از مجموع 1800 ژنریک دارویی فقط 580 ژنریک (32درصد) توسط بیمه‌های درمانی از سامانه تیتک استعلام می‌شود. مجموع ارزش ریالی استعلامات اقلام دارویی از سامانه تیتک در سال 1400 معادل 20درصد بازار دارویی کشور بوده است لذا بخش قابل توجهی از اقلام دارویی هنوز مورد استعلام قرار نمی‌گیرند. از سوی دیگر در حوزه تجهیزات پزشکی نیز کمتر از 1 درصد اقلام (از نظر ارزش ریالی) مورد استعلام قرار می‌گیرند.

سلامت الکترونیک

در راستای اجرای بند (الف) ماده (74) قانون برنامه ششم توسعه، کلیه شرکتها و سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی درمان اعم از دولتی و غیردولتی مکلف‌اند با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پرتال پرونده الکترونیکی بیمار و پزشک را (مبتنی بر نسخ الکترونیک بیمه‌ای) ظرف مدت سه ماه از ابلاغ این قانون عملیاتی نمایند در اختیار ارائه‌دهندگان خدمت و بیمه‌شدگان قرار دهند.

در بند ز تبصره 17 قانون بودجه 1400، وزارت بهداشت مکلف به عملیاتی کردن سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان گردید اما این بند تاکنون عملیاتی نشده است. یکی از دلایل اصلی عملیاتی نشدن این بند قانونی این است که داده‌های موردنیاز برای ایجاد پرونده الکترونیک در سامانه‌های بیمه‌های درمانی قرار دارد و وزارت بهداشت به این داده‌های بصورت تجمیعی دسترسی ندارد. لذا پیشنهاد می‌شود بیمه‌های درمانی راسا نسبت به ایجاد پرونده الکترونیک اقدام نمایند و در صورت تکمیل سامانه دیتاس وزارت بهداشت، نسبت به ارسال اطلاعات به این سامانه نیز اقدام نمایند.

سلامت الکترونیک

کلیه شرکت‌ها و صندوق‌های بیمه پایه و تکمیلی درمان اعم از دولتی و غیردولتی و نیز دستگاه‌های اجرائی موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری، از جمله سازمان بیمه سلامت، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، سازمان تأمین‌اجتماعی و سایر سازمان‌های بیمه‌گر مکلفند تا پایان شهریور ماه فرآیند استحقاق‌سنجی خرید خدمات اعم از احراز هویت و پوشش بیمه‌ای، پایش (کنترل) همپوشانی بیمه‌ای، پایش (کنترل) ارائه‌دهنده خدمت و نیز اعمال دقیق قواعد خرید خدمت و راهنماهای بالینی را در کنار روش‌های افزایش دقت و کیفیت نسخ مانند پایش (کنترل) اصالت دارو و امضای الکترونیک را منحصرا در بستر ابزارهای الکترونیک شامل نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و رسیدگی اسناد الکترونیک را پیاده‌سازی و به اجراء درآورند.

در بند ک تبصره 17 قانون بودجه 1400، این متن عینا آورده شده است اما از آنجاکه بصورت کامل اجرایی نشده است (بدلیل عدم تکمیل کنترل اصالت و امضای الکترونیک) پیشنهاد می‌گردد مجددا در قانون بودجه 1401 تکرار شود و مهلت اجرای آن تا پایان شهریور ماه تعیین گردد.

سلامت الکترونیک

هرگونه تعرفه‌گذاری و پرداخت مالی برای اجرای فرایندهای الکترونیکی (اعم از نسخه‌نویسی، نسخه‌پیچی و کنترل اصالت) به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت (اعم از پزشکان و داروسازان) ممنوع می‌باشد. سازمان‌های بیمه‌گر صرفا مجاز به استفاده از سازوکارهای تشویقی غیرمالی از جمله پرداخت به‌موقع مطالبات می‌باشند.

ارائه خدمات چه بصورت کاغذی و چه بصورت الکترونیکی جزو وظایف ذاتی ارائه‌دهندگان سلامت است و بابت این موضوع حقوق و دستمزد دریافت می کنند. تعرفه‌گذاری مجدد برای ارائه خدمات الکترونیک یک بدعت‌گذاری خطرناک و هزینه‌زا در نظام حکمرانی کشور است که تبعات آن فقط منحصر به نظام سلامت نیست و در صورت همه‌گیر شدن، در مسیر توسعه پروژه های دولت الکترونیک موانع جدی ایجاد خواهد کرد. در نظر گرفتن مکانیزم‌های تشویقی برای ذینفعان برای اجرای پروژه‌های دولت الکترونیک، صرفا بایستی محدود به تشویق‌های غیرهزینه‌زا (مانند پرداخت به موقع مطالبات، رتبه‌بندی و تسهیل صدور مجوزهای جدید و...) باشد.

سلامت الکترونیک

کلیه شرکت‌ها و صندوقهای بیمه پایه و تکمیلی درمان اعم از دولتی و غیردولتی و نیز دستگاه‌های اجرائی موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری، از جمله سازمان بیمه سلامت، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح، سازمان تأمین‌اجتماعی و سایر سازمان‌های بیمه‌گر مکلفند تا پایان خردادماه نسبت به حذف دفترچه‌های بیمه‌های درمانی و جایگزین کردن فرایند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک اقدام نمایند.

در بند ج تبصره 17 قانون بودجه 1400، حذف دفترچه درمانی توسط سازمان‌های بیمه‌گر مورد اشاره قرار گرفته اما بصورت یک بند قانونی مستقل و صریح بیان نشده است. از آنجاکه گلوگاه اجرایی پروژه نسخه الکترونیک، حذف دفترچه‌های درمانی است، و هنوز این دفترچه‌ها در بیمه نیروهای مسلح، بیمه بانک‌ها و... حذف نشده است، پیشنهاد می‌گردد این بند قانونی با زمان‌بندی صریح و مشخص در قانون بودجه 1400 آورده شود.

سلامت الکترونیک

سازمان انتقال خون موظف است رهگیری و کنترل اصالت خون و فرآورده‌های خونی را با الصاق برچسب شناسه یکتا بر روی محصولات و استعلام الکترونیک شناسه یکتا از سامانه ردیابی، رهگیری و کنترل اصالت کالاهای سلامت‌محور سازمان غذاودارو (تیتک) اجرایی نماید. ضوابط اجرایی این تبصره ظرف مدت شش ماه توسط سازمان غذا و دارو تدوین و ابلاغ خواهد شد.

بر اساس بند پ ماده 7 قانون احکام دائمی توسعه کشور، «هرگونه واردات تجاری، ذخیره سازی، توزیع، عرضه و فروش کالاهای دارویی، واکسن، مواد زیستی (بیولوژیک)، طبیعی و سنتی، مکملهای تغذیه ای، آرایشی، بهداشتی، غذایی و ملزومات و تجهیزات پزشکی که در سامانه رهگیری و کنترل اصالت طبق ضوابطی که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می کند، ثبت نشده باشد جرم محسوب می شود». علی‌رغم تاکید قانونی فوق در حال حاضر خون و فرآورده‌های خونی شناسه‌گذاری و استعلام اصالت نمی‌شوند و این امر امکان تفکیک فرآورده‌های دارای اصالت از فرآورده‌های فاقد اصالت توسط سازمان غذاودارو را از بین می‌برد. از سوی دیگر امکان رصد توزیع خون و فرآورده‌های خونی در طول زنجیره تامین نیز مخدوش می‌گردد.

سلامت الکترونیک

کلیه مراکز درمان سوءمصرف مواد مخدر موظف اند پیش از فروش داروهای مخدر به بیمار، اصالت اقلام را از طریق استعلام از سامانه ردیابی، رهگیری و کنترل اصالت کالاهای سلامت‌محور سازمان غذاودارو (تیتک) بررسی نمایند. اطلاعات توزیع اقلام مذکور در مراکز مجاز بایستی در سامانه ردیابی و رهگیری ثبت گردد.

نشت داروهای مخدر و متادون به بازار سیاه در سال‌های اخیر یکی از چالش‌های اصلی مراکز درمان سوءمصرف مواد مخدر بوده است. علی‌رغم تاکید قانونی در بند پ ماده 7 قانون احکام دائمی مبنی بر ردیابی و رهگیری این اقلام در سامانه تیتک سازمان غذاو دارو، تاکنون اتصال سیستمی مراکز درمان سوءمصرف و سامانه تیتک برقرار نشده است. از این رو امکان رصد توزیع اقلام مخدر در طول زنجیره تامین از بین رفته و نشت این اقلام به بازار سیاه تسهیل می‌گردد.

اقتصاد سلامت

شورای عالی بیمه و سازمان برنامه‌و‌بودجه مکلف است در اجرای ماده 9 قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور، تعرفه «ضریب ریالی کای حرفه‌ای» کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت را در بخش دولتی و خصوصی یکسان تعیین نماید. تعرفه مذکور بایستی در بخش خصوصی کاهش یافته و با تعرفه بخش دولتی یکسان شود. تفاوت تعرفه بخش خصوصی و دولتی فقط در «ضریب ریالی کای فنی» و «تعرفه‌های هتلینگ» قابل اعمال است.

تعیین تعرفه متفاوت برای بخش خصوصی و دولتی در بخش «ضریب ریالی کای حرفه‌ای» از سال 1384 طی یک اقدام اشتباه در واگذاری تعرفه‌گذاری به سازمان صنفی نظام پزشکی ایجاد شد. این تصمیم از سویی باعث شده است ماندگاری پزشکان در بخش دولتی کاهش یافته و تمایل به فعالیت در بخش خصوصی افزایش یابد (افزایش هزینه‌های نظام سلامت و افزایش پرداختی از جیب مردم با مراجعه به بخش خصوصی از جمله تبعات منفی این اقدام است). از سوی دیگر، تفاوت تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی باعث تحمیل هزینه‌های اضافی به بخش دولتی برای حفظ ماندگاری پزشکان در این بخش از طریق پرداختی بیشتر شده است. کاهش کیفیت ارائه خدمات در بخش دولتی بدلیل فعالیت پزشکان ماهر در بخش خصوصی نیز از جمله تبعات این اقدام است.

لذا تفاوت تعرفه بخش خصوصی و دولتی بایستی به تفاوت «هتلینگ» و «کای فنی» (هزینه‌های تجهیزات، اتاق عمل و...) محدود شود.

اقتصاد سلامت

در راستای اجرای بند 7 و 9 سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری مبنی بر تفکیک وظایف تولیت و تامین مالی با هدف پاسخگویی و افزایش نظارت و شفافیت، بودجه بخش درمان و بهداشت دانشگاه‌های علوم پزشکی از شمول ماده یک قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور خارج می شود. بودجه بخش آموزش و پژوهش کماکان ذیل ماده قانونی مذکور باقی است.

بخش قابل توجهی از بودجه نظام سلامت به «دانشگاه‌های علوم پزشکی» تعلق می‌گیرد. در لایحه بودجه 1400، سهم دانشگاه‌های علوم پزشکی از کل بودجه نظام سلامت برابر 71درصد (معادل 107هزار میلیارد تومان) در نظر گرفته شده است که 64درصد آن جزو درآمدهای عمومی و 36درصد جزو درآمدهای اختصاصی است.

نظارت بر نحوه هزینه‌کرد بودجه در دستگاه‌های اجرایی، توسط دستگاه‌های نظارتی از جمله دیوان محاسبات مجلس و سازمان بازرسی قوه قضائیه انجام می‌گیرد اما این نظارت شامل دانشگاه‌های علوم پزشکی نمی‌گردد چرا که بر اساس ماده1 قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور:

"دانشگاه‌ها، مراکز و مؤسسات آموزش‌عالی و پژوهشی و فرهنگستان‌ها و پارک‌های علم و فنآوری... بدون رعایت قوانین و مقررات عمومی حاکم بر دستگاه‌های دولتی به‌ویژه قانون محاسبات عمومی کشور، قانون مدیریت خدمات کشوری، قانون برگزاری مناقصات و اصلاحات و الحاقات بعدی آنها و فقط در چهارچوب مصوبات و آیین‌نامه های مالی، معاملاتی، اداری، استخدامی و تشکیلاتی مصوب هیئت امنا... عمل می‌کنند".

بر اساس ماده قانونی مذکور، دانشگاه‌های علوم پزشکی از هرگونه رسیدگی مالی بودجه‌ای معاف شده‌اند و صرفا به‌صورت هیئت امنایی اداره می‌شوند؛ بدین ترتیب در فضای غیرشفاف، بستر وقوع تخلفات و فسادهای گسترده پولی و مالی در این دانشگاه‌ها فراهم می‌گردد.

اقتصاد سلامت

در راستای اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و به منظور جلوگیری از تبعات منفی مدل پرداخت کارانه در پی اجرای این قانون، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است ظرف مدت سه ماه پس از ابلاغ این قانون، اقدام به طبقه‌بندی رسته‌های شغلی پرستاری بر اساس سختی کار، اقدام نماید. سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت مکلف است ضمن حفظ سقف اعتبارات، طبقه‌بندی مذکور را در پرداخت حقوق به پرستاران مبنا قرار دهد.

قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، در واقع همان مدل پرداخت کارانه است که در حال حاضر برای پزشکان مورد استفاده قرار می‌گیرد و تبعات زیان‌بار در نظام سلامت بر جای گذاشته است (از جمله افزایش تقاضای القایی و هزینه‌های غیرضروری). اجرای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری بصورت مدل پرداخت کارانه در واقع تکرار اشتباه قبلی و تحمیل هزینه‌های گزاف به نظام سلامت است. علاوه بر مشکل تامین منابع پایدار برای اجرای این قانون، در صورت اجرایی شدن قانون مذکور، سایر پرسنل شاغل در نظام سلامت نیز دست به اعتراض برای اجرایی شدن مدل پرداخت کارانه در بخش مربوط به خود خواهند زد. بدیهی است که ادامه این روند بصورت دومینو‌وار، تمامی پرسنل نظام سلامت را درگیر کرده و منجر به اعتراضات صنفی، احساس تبعیض و نارضایتی خواهد شد. از آنجا که دولت توان تامین مالی برای اجرای چنین مدل پرداختی را ندارد، بحران‌های اجتماعی در بخش سلامت دور از انتظار نیست.

پوشش بیمه‌ای

با توجه به اجرای بند الف ماده 70 قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه و آیین‌نامه اجرایی بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع ابلاغی هیئت وزیران مبنی بر پوشش بیمه‌ای همگانی، کلیه خدمات درمانی و دارویی توسط مراکز درمانی، فقط به افراد دارای بیمه پایه ارائه شده و ارائه خدمات به افراد فاقد بیمه درمانی ممنوع می‌گردد.

تبصره: اتباع خارجی نیازمند به دریافت خدمات درمانی می‌بایست از طریق یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه، خدمات بیمه‌ای دریافت نمایند. به همین منظور، سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف‌اند ظرف مدت یک ماه از ابلاغ این قانون آیین نامه صدور بیمه درمانی پایه برای اتباع خارجی را تدوین نمایند.

تبصره: سازمان بیمه سلامت موظف است که شرایط لازم جهت اجرای بیمه همگانی برای کلیه افراد جامعه را با تسهیل فرایندهای ثبت‌نام (از قبیل ایجاد ابزارهای الکترونیک جهت صدور بیمه‌نامه) فراهم نماید.

تبصره: ارائه بسته خدمات بیمه پایه برای کلیه اقشار که براساس آزمون وسع در دهک‌های اول تا سوم قرار می‌گیرند به صورت رایگان خواهد بود.

مدیریت منابع و نیروی انسانی

به منظور متناسبسازی کمیت نیروی انسانی گروه پزشکی، دندان‌پزشکی و پرستاری با نیازهای نظام سلامت کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی را متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطحبندی خدمات و نقشه جامع علمی کشور، 30 درصد افزایش دهد.

نظر به وجود بحران کمبود پزشک در کشور از یکسو، و نیاز به نیروی انسانی پزشک در سال‌های پیش‌رو بدلیل مسئله پیری جمعیت از سوی دیگر، ضروری است دستگاه‌های متولی نسبت به افزایش ظرفیت پذیرش دانشگاه‌های علوم پزشکی جهت دستیابی به میانگین‌های جهانی در شاخص‌های نیروی انسانی اقدام نمایند.