باز هم کمبود سه داروی بیماران خود ایمنی / ارز ترجیحی این داروها کجا رفتند؟

دکتر حیدر محمدی گفت: به طور مثال در زمان شیوع کرونا این دارو برای درمان کرونا تجویز می‌شد که البته هیچ تاثیری هم نداشت، اما به هرحال ما باید این دارو با ارز ترجیحی تامین کنیم. واردکنندگان در حال انجام اقدامات لازم هستند. همچنین براساس وعده‌هایی که داده شده تا یک الی دوماه دیگر پالایشگاه دوم خون وارد مدار تولید می‌شود که در این صورت بخش اعظم این مشکل رفع می‌شود و این درحالیست که مقادیر بسیاری از این دارو را نیز وارد کرده‌ایم که وارد عرصه خواهند شد و سهم وارداتی نیز در بازار تامین خواهد شد.

رئیس سازمان غذا و دارو با تاکید بر اینکه آلبومین و IVIG همزمان با هم وارد می‌شوند، تصریح کرد: ضمن اینکه در صورتی که شرایط تولید داخل فراهم شود، هر دو این دارو‌ها را تولید می‌کنند و بازه زمانی که در این رابطه به ما عنوان شده بین اسفندماه امسال تا اردیبهشت ماه 1403 است و امیدواریم که عملیاتی شود.

محمدی همچنین درباره وضعیت تامین «وارفارین» در بازار گفت: در گذشته مصرف این دارو 20 میلیون عدد بود، اما با تولید و واردات دارو‌های جدید، میزان مصرف آن به 3 میلیون کاهش یافت و بنابراین تحت تاثیر همین کاهش تقاضا و مصرف، تاریخ بخشی از دارو‌های تامین شده گذشت و به همین دلیل هم بسیاری از واردکنندگان دیگر این دارو را وارد نکردند. در حال حاضر هم برخی از واردکنندگان نسبت به تامین تعداد بیشتری از آن اقدام کرده‌اند و این در حالیست که اخیرا نیز یکی از تولیدکنندگان پروانه تولید این دارو را دریافت کرد و بنابراین به نظر می‌رسد تا چند هفته بعد یک تولیدکننده هم وارد عرصه بازار خواهد شد.

سازمان غذا و دارو ممکن است برنامه‌ها و تدابیری را برای کاهش مصرف غیرمتعارف داروی IVIG داشته باشد. به عنوان سازمانی مسئول نظارت بر داروها و سلامت عمومی، سازمان غذا و دارو می‌تواند اقداماتی را برای اطلاع‌رسانی، آموزش و نظارت بر تجویز و مصرف صحیح داروها، از جمله داروی IVIG، به عمل آورد.

این اقدامات ممکن است شامل تهیه و ارائه راهنماها، آموزش‌های متناسب با متخصصان بهداشت و درمان، افزایش آگاهی بیماران و مراقبین، تقویت نظام نظارتی و کنترلی بر تجویز داروها، همکاری با حوزه‌های مربوطه از جمله بیمارستان‌ها و پزشکان، و بررسی وضعیت مصرف داروها و ارائه آمار و اطلاعات به مراجع صلاحیت‌مند می‌شود.

داروی «وارفارین» به عنوان یکی از دارو‌های شناخته شده برای مبارزه با انعقاد خون، طی ماه‌های اخیر در بسیاری از داروخانه‌های کشور کمیاب شده است. مصرف این دارو که اغلب توسط متخصصان قلب تجویز می‌شود برای افرادی که عمل تعویض دریچه قلب انجام داده اند، حکم مرگ و زندگی را دارد.

بسیاری از شهروندان در شهر‌های مختلف کشور طی روز‌های اخیر در پیام‌هایی به رسانه‌ها خواستار اعلام کمبود وارفارین شده اند. خبرگزاری صدا و سیما و باشگاه خبرنگاران جوان در بخش صدای مخاطبان خود این موضوع را از قول مخاطبان پوشش داده اند. برای مثال در تاریخ 24 آذرماه، باشگاه خبرنگاران جوان از قول یکی از مخاطبان خود نوشت: «با سلام در مورد قرص وارفارین تحقیق کنید قرص واجب مصرف بیماران قلبی می‌باشد. در شهرستان سبزوار استان خراسان رضوی این قرص کمیاب شده است. لطفا رسیدگی شود.»

زنگ خطر برای کمبود داروی وارفارین از ماه‌های قبل به صدا درآمده و در آذر ماه به اوج خود رسیده است. آبان ماه سال جاری، شهرام کلانتری، رئیس انجمن داروسازان ایران درباره‌ی موجودی قرص وارفارین گفت: «قرص وارفارین ممکن است با یک برند شرکت داروسازی خاص نایاب باشد این دارو در داروخانه‌ها با تاریخ انقضای ماه 12 سال 2023 موجود است. اما تاریخ انقضای دورتر از آن وجود ندارد.» اوایل آذرماه بود که وزارت بهداشت اعلام کرد داروی وارفارین موجود در بازار تا پایان سال جاری میلادی قابلیت مصرف دارد و محموله‌های متعدد این دارو تامین و تا پایان آذرماه وارد کشور خواهد شد.

وزارت بهداشت تاکید کرد که درحال حاضر داروی وارفارین بیماران قلبی در سه شرکت پخش سراسری موجود است و 10 میلیون عدد از داروی وارفارین از منابع معتبر خارجی تامین شده است که به محض ورود، نیاز 4 ماه بیماران را تامین خواهد کرد. با این وجود؛ یک ماه پیش از این، یحیی ابراهیمی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: «بیش از 300 قلم دارو در داروخانه‌ها کم است، ولی دولت زیر بار نمی‌رود و مدام می‌گوید که همه چیز گل و بلبل است، اما واقعیت امر، این‌گونه نیست. کمبود شدید دارو در داروخانه‌ها، باعث سوءاستفاده بیشتر از دارو‌های تولیدی می‌شود و دلالان می‌توانند آن‌ها را در «بازار آزاد» بفروشند و با این کارشان، مشکلاتی برای جامعه ایجاد می‌کنند.»

اگرچه در شهر‌های بزرگ کشور، برخی بیماران می‌توانند از طریق بیمارستان‌های دولتی اقدام به تهیه داروی مورد نیاز خود کنند، اما شرایط برای شهرستان‌های کوچک با ذخایر دارویی محدود، دشوار‌تر است. در حال حاضر در پایتخت، بیمارستان‌های امام خمینی، بیمارستان قلب شهید رجایی و مرکز طبی کودکان با ذخایر دارویی خود از پس نیاز‌های بیماران خود به وارفارین بر می‌آیند، اما وضعیت دسترسی به این دارو بسته به شرایط جغرافیایی متفاوت است.

با توجه به این شرایط، حتی اگر تامین داروی وارفارین بر اساس وعده وزارت بهداشت به زودی حل شود، باز هم پرسش‌هایی مطرح است از جمله این که، چرا تهیه داروی وارداتی وارفارین تا این حد مهم و حیاتی است و آیا نمی‌توان به جای این دارو از داروی دیگری برای حفظ جان بیماران استفاده کرد؟ شبنم محمدزاده، متخصص قلب و عروق و فلوشیپ بیماری‌های مادرزادی قلب بزرگسالان در گفتگو با فرارو، به این پرسش‌ها پاسخ داده است:

بیماران با دریچه فلزی قلب هیچ جایگزینی برای وارفارین ندارند

دکتر محمدزاده به فرارو گفت: «وارفارین یک داروی ضد انعقاد است که بر اساس مهار کردن عملکرد «ویتامین K» در بدن کار می‌کند. ویتامین k هنگامی که در بدن بریدگی ایجاد می‌شود، یک مسیر انعقادی ایجاد می‌کند و به قطع شدن سریع خونریزی کمک می‌کند؛ بنابراین وقتی داروی ضدانعقادی، استفاده می‌کنیم، با مکانیسم‌های مختلف، چرخه مسیر انعقاد را می‌شکنیم تا زمان انعقادطولانی‌تر یا متوقف شود و در نهایت از ایجاد لخته خون جلوگیری کند. یکی از دارو‌هایی که برای ایجاد چنین مکانیسمی استفاده می‌شود، «وارفارین» است. وارفارین روی ویتامین K تاثیرگذاری قابل توجهی دارد. در طول زمان، دارو‌های دیگری تولید شد که بر قسمت‌های دیگری از چرخه انعقاد اثر می‌کنند. برای مثال دارو‌هایی از جمله آسپرین روی «پلاکت‌های خون» اثر می‌گذارند. اما به مرور اثربخشی وارفارین نسبت به سایر دارو‌ها مشخص‌تر شد. تا پیش از این، وارفارین برای بسیاری از مشکلات به کار می‌رفت از جمله لخته‌های داخل پا، آمبولی ریه، آریتمی‌های مختلف. بعد‌ها تعدادی از دارو‌ها ایجاد شد که پایه آن‌ها ویتامین K نبود. ولی اثر ضد انعقادی را در بیماری‌هایی داشت که با ریسک لخته کمتری همراه بودند.»

وی افزود: «مهم است توجه کنیم که اثر دیگر دارو‌ها به اندازه اثر وارفارین نیست بلکه ضعیف‌تر است. وارفارین در برخی از بیماری‌های خاص استفاده می‌شود؛ مثلا در شرایطی که دریچه فلزی در بدن قرار می‌گیرد. چون این شرایط با احتمال بالای «لخته‌زایی» همراه است، یک داروی خوراکی کارامد (وارفارین) دارد. درواقع در مطالعات متعددی مشخص شد که دارو‌های دیگر نه تنها ریسک لخته خون را کم نمی‌کنند، بلکه در برخی شرایط حتی ممکن است موجب افزایش ریسک لخته خون شوند. به همین دلیل مطالعات متوقف شد و استفاده از دیگر دارو‌ها در دریچه‌های فلزی «منع مطلق» شد. تنها دارویی که از نظر سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، برای دریچه فلزی قلب مورد تایید است، همین وارفارین است. درباره دیگر بیماری‌ها نیز وارفارین به دیگر دارو‌ها ارجحیت دارد. فقدان وارفارین در برخی از بیماری‌ها کشنده نیست، اما درباره بیمارانی با دریچه‌های فلزی قلب، هیچ جایگزین دیگری نداریم.»

راهکار‌های نامطمئن در زمان کمبود وارفارین

این فلوشیپ بیماریهای مادرزادی قلب بالغین در ادامه گفت: «یکی از معدود کار‌هایی که می‌توانیم در زمان منع مصرف یا کمبود داروی وارفارین انجام دهیم بستری کردن بیمار است. برای مثال در مادران باردار که منع مصرف وارفارین دارند، سعی می‌کنیم با کمک داروی تزریقی «هپارین» شرایط بیمار را تحت کنترل بگیریم. البته این روش به اندازه استفاده از وارفارین موثر نیست و خطرات خاص خود را دارد. همچنین داروی دیگری وجود دارد به نام «انوکساپارین» که تزریقی است، ولی باز هم در بیمارانی با دریچه‌های فلزی به شکل طولانی مدت نمی‌توان از این نوع دارو‌ها استفاده کرد. برای مثال برای مدت کوتاهی از جمله یک هفته قابل استفاده است و دائمی نیست. آن چه که وارفارین را ویژه می‌کند این است که با همه چیز تداخل دارد، حتی برخی از مطالعات نشان داده که اگر بیمار در حالت استرس باشد، ممکن است دوز این دارو کم و زیاد شود و به طور کلی همیشه مریض در هنگام مصرف این دارو باید در فواصل زمانی مشخص آزمون‌های انعقاد خون بدهد. تست‌هایی مثل PT/INR کمک می‌کند که مطمئن باشیم بیمار در دور درمانی مناسبی قرار دارد. استفاده از هر دارو یا درمانی در کنار این دارو می‌تواند بسیار حساس باشد.»

وی افزود: «به همین دلایل است که ما مدام به همه بیماران توصیه می‌کنیم همیشه یک شرکت دارویی خاص را انتخاب کرده و از همین شرکت داروی خود را تامین کنند. متاسفانه اکنون چنین گزینه‌ای را نداریم و مجبوریم به بیماران بگوییم هر دارویی را که توانستید پیدا کنید و بخرید. هر بار که شرکت تولید کننده دارو تغییر می‌کند، ما با مشکلاتی جدید در قبال بیمار رو به رو هستیم؛ بنابراین باید دائم با آزمایش بررسی کنیم که مبادا سطح درمانی بیمارمان تغییر کند. پیش از این، و قبل از دوران کرونا به شکل کوتاه مدت درگیر کمبود داروی وارفارین بودیم و آن موقع هم بیماران سردرگم بودند که از کجا وارفارین تهیه کنند، اما آن بار، کمبود وارفارین مثل این دفعه، طولانی نشده بود. به طور کلی میزان دارو‌های وارداتی قلب بسیار کم شده است. البته من عقیده دارم که دارو‌های ساخت کشور خودمان چندان تفاوتی با دارو‌های وارداتی ندارند. هر چند در برخی موارد خاص، عوارض بیشتری را در بیماران مشاهده می‌کنیم. اما مسئله این است که برخی دارو‌های پایه‌ای درمان نارسایی قلبی را نیز نداریم.»

کودکان و بزرگسالان به یک اندازه در خطرند

این متخصص قلب و عروق گفت: «برخی بیمارستان‌های دولتی و نه همه آن‌ها دسترسی بهتری به تعدادی از دارو‌های کمیاب دارند. برای مثال بیمارستان‌هایی مثل امام خمینی، بیمارستان طبی کودکان و مرکز قلب شهید رجایی تا حدی به دارو‌هایی مثل وارفارین دسترسی دارند. اما مسئله و مشکل این است که وارفارین دارویی نیست که فقط شهروندان شهر‌های بزرگی مثل تهران، اصفهان و شیراز به آن نیاز داشته باشند، وارفارین دارویی است که برخی از بیماران، در دورافتاده‌ترین روستاها، به آن نیاز دارند؛ بنابراین نبود این دارو را نمی‌توان به راحتی جبران کرد. مسئله کمبود دارو یک مسئله سراسری و کشوری است و محدود به یک اقلیم خاص نیست.»

وی افزود: «همچنان توصیه اکید من این است که اگر شخصی بین دو تا سه روز وارفارین مورد نیاز خود را پیدا نکرده است، یا بستری شود یا داروی زیرپوستی را تزریق کند (داروی خوراکی نه). متاسفانه عوارض عدم مصرف وارفارین برای دریچه‌های فلزی بسیار بالا است. البته نوع دریچه‌ها فرق می‌کند و عوارض عدم مصرف دارو و شانس لخته شدن خون، بدون مصرف وارفارین، بر اساس شرایط دریچه‌ها و این که از چه برندی باشد و در موقعیت کدام دریچه قرار گرفته باشد متفاوت است. اما ریسک بسیار بالایی وجود دارد که در سایه فقدان مصرف دارو، خون بیمار در ناحیه دریچه لخته شود. این وضعیت، بسیار بسیار خطرناک است. مایلم تاکید کنم، در کنار بار فیزیکی که کمبود وارفارین به بیماران تحمیل می‌کند، بار روانی بالایی نیز به آنان تحمیل می‌شود. این که فرد به یک دارو محتاج باشد و برای پیدا کردن دارو مجبور باشد به ده‌ها بیمارستان و هلال احمر مراجعه کند، خود می‌تواند شرایطی استرس زا باشد و کاملا اعصاب فرد را به هم بریزد. اتفاقا همین وضعیت پر از استرس، حال بیماران را بدتر می‌کند. عوارض عدم مصرف دارو در هر سن و سالی خطرناک است و اگرچه دوز دارو در کودکان (به علت وزن کمتر) کمتر است، اما فقدان مصرف وارفارین در کودکان به اندازه بزرگسالان خطرناک است.»