نظام سلامت کشور در تخصیص اعتبارات حوزه سلامت ناکارآمد بوده است

در گزارش کمیسیون بهداشت مجلس آمده که نظام سلامت کشور طی چندسال اخیر در تخصیص و هزینه کرد اعتبارات پیش‌بینی شده برای حوزه سلامت ناکارآمد بوده است.

به گزارشخبرنگار مهر، در جلسه علنی امروز (سه شنبه 31 خرداد ماه) مجلس شورای اسلامی گزارش کمیسیون بهداشت و درمان در مورد بررسی عملکرد دستگاه‌های مسئول در پوشش بیمه همگانی و حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج قرائت شد.

متن این گزارش به شرح زیر است:

مقدمه

اصل (29) قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، برخورداری از خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت‌های پزشکی را حقی همگانی دانسته و دولت را موظف کرده است تا آن را برای همه افراد در کشور فراهم آورد. به همین منظور تکالیف مختلفی در قوانین و اسناد بالادستی برای دستگاه‌ها و نهادهای ذیربط مصوب شده است که از آن جمله می‌توان به تکالیف مقرر در قانون برنامه ششم توسعه و نیز منویات مقام معظم رهبری (مدظله العالی) در سیاست‌های کلی سلامت به ویژه بندهای (9) و (10) آن اشاره داشت: بر طبق این بندها مواردی همچون توسعه کمی و کیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی با هدف همگانی ساختن بیمه پایه درمان، پرداخت یارانه به بخش سلامت، هدفمندسازی یارانه‌های بهداشت و درمان با هدف تأمین عدالت و ارتقای سلامت به ویژه در مناطق غیربرخوردار و کمک اختصاصی به اقشار نیازمند و دهک‌های پایین درآمدی از جمله وظایف نظام سلامت کشور محسوب شده است. اما صرف نظر از این تکالیف قانونی، شرایط امروزه جامعه بیانگر آن است که هزینه‌های کمرشکن و سرسام آور درمان به ویژه در بیماری‌های نادر، خاص و صعب العلاج از یک سو و افزایش روزافزون آمار مبتلایان از سوی دیگر، این واقعیت انکارناپذیر را نشان می‌دهد که نظام سلامت کشور نیازمند به کارگیری یک برنامه ریزی دقیق برای حمایت‌های مالی مناسب و کافی از افراد مشمول می‌باشد تا به این ترتیب بتواند شرایط را به گونه‌ای فراهم آورد که پیامدها و تبعات ناشی از بیماری دست کم منجر به ایجاد هزینه‌های کمرشکن و فقرافزا در بیماران و اطرافیان آنها نگردد.

لذا طی چندسال اخیر و در راستای حمایت حداکثری از مبتلایان، بخشی از هزینه‌های درمانی، دارو و ملزومات مصرفی بیماران به ویژه بیماران دهک‌های پایین درآمدی و مبتلایان به بیماری‌های خاص و صعب العلاج از طریق تبصره‌ها و ردیف‌های اعتباری در قوانین بودجه سنواتی پیش بینی شده است که در این میان نمایندگان مجلس شورای اسلامی در قانون بودجه سال 1401 کل کشور به این امر اهتمام ورزیده‌اند. در همین راستا کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی درصدد برآمده است تا ضمن رصد مستمر اقدامات دستگاه‌های اجرایی مسئول در حمایت از بیماران به ویژه در زمینه پوشش‌های بیمه‌ای و تأمین دارو، طی برگزاری جلساتی با حضور مدیران مرتبط در حوزه بهداشت و درمان و بیمه سلامت کشور کیفیت اجرای تکالیف مقرر در قانون بودجه سال 1401 کل کشور و نحوه تخصیص و هزینه کرد اعتبارات منابع مقرر را مورد ارزیابی قرار دهد که اینک و در گام نخست گزارش اجمالی بند (د) تبصره (14) و بند (ن) تبصره (17) قانون بودجه سال جاری به حضور مردم شریف ایران و نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی تقدیم می‌گردد:

1- گزارش عملکرد احکام تکلیفی بند (د) تبصره (14) قانون بودجه 1401 کل کشور

الف: تکلیف وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به قرار دادن کدهای ملی افراد فاقد بیمه پایه از سه دهک پایین درآمدی در اختیار سازمان بیمه سلامت ظرف دو هفته پس از ابلاغ قانون و تکلیف سازمان بیمه سلامت مبنی بر تحت پوشش قرار دادن بیمه رایگان این افراد ظرف یک هفته بدون نیاز به ثبت نام و مراجعه حضوری متقاضیان

مطابق با گزارش‌های اخذ شده، اطلاعات مربوط به تعداد (5،397،211) نفر از افراد مشمول سه دهک پایین درآمدی البته با یک تأخیر حدوداً یک ماهه نسبت به مهلت مقرر در قانون، توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به سازمان بیمه سلامت ارسال شده است. این سازمان نیز اقدام به ثبت پوشش بیمه معتبر برای (5،095،621) نفر بدون مراجعه حضوری از تاریخ 17/ 02/ 1401 و با اعتبار منتهی به پایان سال جاری نموده است و بدین ترتیب (94) درصد افراد مشمول تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند. همچنین با هماهنگی وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات پیامک اطلاع رسانی برای کلیه شماره همراه‌هایی که به کدهای ملی بیمه شدگان منتسب بوده‌اند ارسال شده است.

لازم به ذکر است از مجموع (5،397،211) نفر از مشمولین سه دهک پایین درآمدی که توسط وزارت تعاون کد ملی آنها اعلام شده است تاکنون بیمه تعداد (301،590) نفر فعال نگردیده که سازمان بیمه سلامت علت آن را دلایلی همچون صحیح نبودن شماره ملی، عدم احراز هویت از سوی ثبت احوال و همپوشانی بیمه‌ای اعلام نموده است.

ب: تکلیف سازمان بیمه سلامت برای تحت پوشش قرار دادن بیمه رایگان سایر افراد متقاضی که بر اساس آزمون وسع مورد تأیید قرار گرفته‌اند:

مطابق با بررسی‌های به عمل آمده در معاونت نظارت مجلس شورای اسلامی و به استناد متن صریح قانون، تحت پوشش قرار دادن سایر افراد متقاضی ابتدا مستلزم تأیید آزمون وسع می‌باشد که بنا بر اظهارات مسئولین سازمان بیمه سلامت تاکنون اطلاعات مرتبط با کدهای ملی این افراد توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به این سازمان ارسال نگردیده است و در نتیجه اقدام عملیاتی جهت تحقق این تکلیف قانونی صورت نپذیرفته است. لازم به اشاره است که مطابق با ردیف (18) جدول مصارف تبصره (14) قانون بودجه 1401 کل کشور، مبلغ 6 هزار میلیارد تومان اعتبار بابت تحت پوشش قرار دادن بیمه رایگان کلیه افراد متقاضی در سه دهک پایین درآمدی توسط مجلس شورای اسلامی پیش بینی و مورد تصویب قرار گرفته است.

ج: تکلیف شورای عالی بیمه سلامت با همکاری سازمان غذا و دارو مبنی بر تعیین فهرست جدید داروهایی که بایستی با توجه به استطاعت پذیری بیماران تحت پوشش بیمه قرار گیرد، بازنگری در فهرست داروهای بیمه‌ای و اصلاح خودپرداخت معافیت (فرانشیز) در ارتباط با دهک‌های برخوردار حداقل در خصوص داروهای گران قیمت و ارائه گزارش هردو ماه یک بار به کمیسیون بهداشت، درمان

به استناد گزارش واصله از دبیرخانه شورای عالی سلامت کشور، تعیین فهرست داروهایی که بایستی با توجه به استطاعت پذیری بیماران تحت پوشش بیمه قرار گیرد در دستور کار بررسی این شورا قرار دارد. اما مطابق با همین گزارش، برای تکلیفی همچون «اخذ فرانشیز متفاوت از دهک‌های برخوردار» و نیز «ورود داروهای جدید به فهرست بیمه‌ای کشور» علی رغم آنکه نیازمند تسریع در تعیین تکلیف و اجرایی شدن می‌باشند با گذشت بیش از سه ماه از آغاز سال تاکنون اقدام عملیاتی ویژه ای صورت نگرفته و درنتیجه اجرای آنها محقق نشده است. لازم به ذکر است اولین گزارش عملکرد این شورا در 28 خرداد 1401 به کمیسیون بهداشت و درمان واصل شده است.

2- عملکرد احکام تکلیفی بند (ن) تبصره (17) قانون بودجه 1401 کل کشور

الف: تکلیف به ایجاد صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج با استفاده از نیروی انسانی و امکانات موجود دستگاه‌های مربوط و بدون تشکیلات و نمایندگی و شعبه و پیشنهاد اساسنامه و ساختار آن توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تصویب در هیأت وزیران

مطابق با گزارش‌های اخذ شده توسط کمیسیون بهداشت، درمان پیش نویس اساسنامه صندوق بیماران خاص و صعب العلاج تنظیم و در مورخ 24/ 02/ 1401 به کمیسیون مدیریت امور عمومی و نیروی انسانی هیأت دولت ارسال گردیده است و هم اکنون منتظر تصویب هیأت وزیران می‌باشد. در همین راستا ضمن همکاری مشترک سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اقدامات ذیل جهت تحقق تکلیف قانونی مذکور و تدوین پیش نویس صورت گرفته است:

1- بررسی وضعیت پوشش خدمات بیماران مشمول طی دستورالعمل بسته خدمتی بیماران خاص، صعب العلاج و سرطانی

2- شناسایی بیماران صعب العلاج و نادر علاوه بر بیماری‌های فعلی

3- برآورد هزینه و جمعیت هدف در هر بیماری به تفکیک تا در صورت نیاز امکان اولویت بندی بر اساس ریز هزینه‌ها و جمعیت هدف امکان پذیر باشد که براین اساس در مجموع در فاز نخست، 29 بیماری در 3 گروه مورد شناسایی قرار گرفته است.

ب: تخصیص و پرداخت (5) هزار میلیارد تومان از محل منابع اعتبارات ردیف (18) جدول تبصره (14) و اختصاص (2000) میلیارد تومان از محل تسهیلات جز 2 بند (ج) تبصره (16) قانون بودجه سال 1401 کل کشور

باتوجه به آنکه تصویب پیش نویس صندوق هنوز در مرحله بررسی هیأت محترم وزیران قرار دارد، سازمان برنامه و بودجه کشور تخصیص و پرداخت اعتبارات مقرر در قانون را منوط به تشکیل صندوق نموده است. بدیهی است به محض تشکیل صندوق، سازمان برنامه و بودجه کشور و بانک مرکزی موظف به تحقق تکلیف قانونی فوق می‌باشند. پیگیری‌های مقتضی دراین خصوص از سوی کمیسیون بهداشت و درمان انجام خواهد پذیرفت.

جمع بندی

1- بنا بر تکلیف مقرر در ماده (78) قانون برنامه ششم توسعه، بایستی ضریب پوشش بیمه‌های اجتماعی درمانی پایه در پایان سال 1400 به عدد (100) می‌رسید. مطابق با بررسی‌های صورت گرفته و به استناد گزارش‌های موجود، در حوزه پوشش بیمه همگانی در جامعه، کشور ایران جزو کشورهای موفق تلقی شده یعنی بالای (90%) جامعه ما به نوعی تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارند.

2- مطابق با تکلیف و هدف گذاری در ماده (78) قانون برنامه ششم توسعه در خصوص کیفیت و عمق خدمات ارائه شده به افراد بیمه شده، قرار بر این بوده تا در پایان سال اجرای برنامه سهم پرداختی مردم به (25%) و سهم دولت و بیمه‌ها به (75%) برسد، بنا بر آخرین آمارهای رسمی در حساب ملی سلامت که به سال 1397 مربوط می‌شود سهم پرداخت از جیب خانوار از (97/ 56) درصد در سال 1380 پس از فراز و نشیب‌های بسیار به حدود (40) درصد در سال 1397 رسیده است یعنی طی 17 سال معادل (7/ 17) درصد کاهش یافته است، اما در حال حاضر و با توجه به تورم موجود در کشور طی سالیان اخیر و خودداری سازمان‌های بیمه گر از پوشش ما به التفاوت هزینه‌های ایجاد شده، سهم پرداختی از جیب مردم به (60) درصد رسیده است. بنابراین ضمن آنکه سازمان‌های بیمه گر مکلف به اصلاح فرانشیزها و پوشش حداکثری اقلام تغییریافته در کمیسیون قیمت گذاری می‌باشند، سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی لازم است در راستای کاهش درصد سهم پرداخت از جیب مردم، گزارش اقدامات صورت گرفته را حداکثر ظرف مدت یک ماه به کمیسیون بهداشت، درمان ارسال نمایند.

3- بر طبق جز (1) بند (ص) تبصره (1) قانون بودجه سال 1401 کل کشور: در صورت حذف کالایی از سبد ارز ترجیحی دولت مکلف به دو اقدام می‌باشد اولاً جبران مابه التفاوت قیمت‌ها در حوزه پزشکی از طریق بیمه‌ها دوماً جلوگیری از هرگونه ضرر به رفاه شهروندان از طریق ارائه کالاها و خدمات به نرخ سال 1400. بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد در خصوص حکم تکلیفی نخست علی رغم آنکه برای پرداخت مابه التفاوت قیمت ارز ترجیحی و نیمایی از طریق بیمه‌ها در جلسات مشترک سازمان برنامه و بودجه کشور با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سایر دستگاه‌های اجرایی مسئول، اتفاق نظر وجود دارد، اما تاکنون سازوکار دقیقی برای این موضوع مقرر و اعلام نگردیده است. همچنین در خصوص تکلیف قانونی دوم مبنی بر ارائه کالاها و خدمات به نرخ سال 1400 نیز اقدامی به عمل نیامده است. بنابراین در صورت تصمیم دولت به هرگونه اقدامی که منجر به آغاز و اجرایی شدن عملیات حذف ارز ترجیحی از دارو و تجهیزات پزشکی می‌شود لازم است، ابتدا و قبل از هر چیز سازو کار مشخصی برای پرداخت مابه التفاوت ارز ترجیحی و نیمایی به سازمان‌های بیمه گر، مقرر و اعلام گردد چراکه عدم مدیریت مناسب این فرآیند قطعاً منجر به عدم توانایی این سازمان‌ها در جبران مابه التفاوت قیمت‌ها و به تبع آن افزایش هزینه‌های پرداختی از سوی مردم خواهد شد که این رویداد برخلاف اهداف قانون گذار به ویژه در تصویب احکام تکلیفی جز (1) بند (ص) قانون بودجه سال 1401 می‌باشد. همچنین لازم است در اسرع وقت دولت نسبت به تعیین سازوکار مقتضی برای ثابت نگه داشتن قیمت کالاها و خدمات به نرخ سال 1400 نیز اقدام نماید. سازمان برنامه و بودجه کشور و بیمه سلامت لازم است تا 15 تیرماه گزارش اقدامات صورت پذیرفته در خصوص دو حکم تکلیفی مذکور را به کمیسیون بهداشت و درمان ارائه نمایند.

4- از میان (5،397،211) نفر از مشمولین سه دهک پایین درآمدی که کد ملی آنها توسط وزارت تعاون، کار رفاه اجتماعی به سازمان بیمه سلامت ارائه شده است تعداد (301،590) نفر به دلایل مختلفی همچون عدم احراز هویت توسط سازمان ثبت احوال یا هم پوشانی بیمه‌ای تاکنون بیمه نشده‌اند. لذا ضمن تعیین تکلیف این موضوع لازم است وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی نسبت به انجام آزمون وسع در خصوص سایر متقاضیان و ارسال کدهای ملی مشمول شناسایی شده جدید، به سازمان بیمه سلامت حداکثر ظرف یک ماه اقدام نماید. همچنین لازم است سازمان بیمه سلامت گزارش کم و کیف تحقق این تکلیف قانونی را پس از مهلت مقرر یک ماهه، به کمیسیون بهداشت و درمان ارائه نماید.

5- با عنایت به آنکه قریب به سه ماه از ابلاغ قانون بودجه سال 1401 سپری شده است، برخلاف مفاد حکم تکلیفی بند (ن) تبصره (17)، تاکنون اساسنامه صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در هیأت وزیران به تصویب نرسیده است. بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد در خصوص بهره مندی بیماران مشمول از اعتبارات پیش بینی شده سازوکار مشخصی مقرر نگردیده که با توجه به تأخیر پیش آمده در تصویب اساسنامه صندوق بایستی چگونگی پرداخت هزینه‌های این بیماران تعیین تکلیف گردد. سازمان بیمه سلامت کشور لازم است برای بهره مندی کلیه بیماران مشمول از ابتدای سال 1401 اقدامات مقتضی را انجام داده و نتیجه آن را در مهلت یک ماه آینده به کمیسیون بهداشت و درمان گزارش نماید.

6- بررسی‌های کمیسیون نشان می‌دهد نظام بهداشت و درمان کشور نیازمند تجدیدنظر در ساختارهای نهادی و دستورالعمل‌های حوزه بیماران صعب العلاج و نادر می‌باشد. بدیهی است هرگونه سیاستگذاری و ارائه هرگونه خدمات دارویی و بیمه‌ای کارآمد به این دسته از بیماران تنها در صورت هماهنگی کامل میان دستگاه‌های متولی و نیز وجود آمار و اطلاعات دقیق از کم و کیف این دست از بیماری‌ها میسر خواهد بود. بر همین اساس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی لازم است اولاً طی مهلت یک ماه آینده گزارشی از موانع ساختاری، نهادی و فرآیندی موجود در حوزه بیماران صعب العلاج و نادر تدوین و به کمیسیون بهداشت و درمان ارائه نماید. دوماً بیمه سلامت کشور نیز بایستی طی یک ماه آینده در خصوص نحوه هزینه کرد اعتبارات پیش بینی شده در قانون بودجه سال 1401 به تفکیک جامعه هدف هریک از این دو گروه بیماری گزارش دقیقی به کمیسیون بهداشت، درمان ارائه نماید و سوماً لازم است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گزارشی از کم و کیف اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی مصرفی بیماران خاص و صعب العلاج را که در شمول فهرست بیمه قرار دارند ظرف مدت یک ماه آینده به کمیسیون بهداشت، درمان تقدیم نماید.

در پایان خاطرنشان می‌سازد نظام سلامت کشور طی چندسال اخیر در تخصیص و هزینه کرد اعتبارات پیش‌بینی شده برای حوزه سلامت ناکارآمد بوده و این بدان معناست که همان مقدار منابعی که دولت به حوزه سلامت اختصاص داده است، منجر به کاهش پرداختی از جیب مردم نشده است. از این رو قبل از هر چیز اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس وظیفه خود می‌دانند تمام تلاش خود را به ویژه در شرایط فعلی که کشور با تورم قابل توجهی دست به گریبان است، در جهت کاهش بار هزینه‌هایی که بایستی مردم بابت درمانشان بپردازند، به کار گیرد و قطعاً یکی از مسیرهای آن نظارت مستمر بر نحوه هزینه کرد دقیق و کارآمد اعتبارات مصوب برای نظام سلامت کشور خواهد بود. از این رو لازم است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بیمه سلامت کشور، شورای عالی بیمه سلامت، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سایر دستگاه‌های مسئول، کیفیت و نحوه هزینه کرد اعتبارات پیش بینی شده در قانون بودجه سال جاری را به صورت دقیق و مستمر رصد نموده و گزارش اقدامات صورت گرفته به ویژه میزان تحقق احکام تکلیفی مندرج در این قانون نظیر بند (د) تبصره (14) و بند (ن) تبصره (17) آن را به صورت مستمر مطابق با مهلت‌های مقرر در این گزارش به مجلس شورای اسلامی ارائه نمایند.