بیم‌وامیدهای اجرای طرح "دارویار"/ اصلاح سیاست‌های ارزی دارو پرداخت از جیب مردم را افزایش داد؟

به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم، اواخر تیرماه سال گذشته بود که طرح اصلاح سیاست‌های ارزی دارو موسوم به طرح "دارویار" به یک‌باره در کشور کلید خورد. این طرح به دنبال رفع موانع و چالش‌های ناشی از تخصیص ارز دولتی به صنعت دارو از جمله قاچاق معکوس داروها (به دلیل اختلاف نرخ ارز دولتی و آزاد) و کمبود دارو به دلیل عدم تأمین ارز دولتی بود اما با گذشت چندماه پس از اجرا، با برخی نواقص و چالش‌ها مواجه شد.

در همین راستا نشستی با موضوع چالش‌های طرح دارویار و با حضور محمد آزادی پژوهشگر حوزه سلامت، سید علی فاطمی نایب رئیس انجمن داروسازان ایران، مهدی پیرصالحی رئیس اسبق سازمان غذا و دارو و نایب‌رئیس هیئت مدیره سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی و مهدی سلطانی مشاور سازمان غذا و دارو به همت هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) و با همکاری مرکز تحقیقات مدیریت و اقتصاد دارو دانشگاه علوم پزشکی تهران برگزار شد که در ادامه متن این نشست را می‌خوانید:

تسنیم: تخصیص ارز دولتی به صنعت دارو چه مشکلاتی را ایجاد می‌کرد؟

آزادی: تا پیش از این به دلیل تخصیص ارز دولتی مشکلاتی نظیر عدم تأمین ارز مرغوب و مستمر وجود داشت و به دلیل پرداخت یارانه در ابتدای زنجیزه تأمین دارو و پایین بودن قیمت دارو، قاچاق معکوس دارو نیز شکل گرفته بود اما بالاخره در تیرماه سال جاری تصمیم گرفتند طرح دارویار اجرا شود که تاکنون با چالش‌های مختلفی روبرو بوده است که ارزیابی این چالش‌ها می‌تواند مسیر آینده صنعت دارو را روشن سازد.

پیرصالحی: زمانی که ارز ترجیحی اختصاص داده می‌شد، هم کمبود ارز داشتیم هم نامنظم بودن تخصیص ارز را شاهد بودیم و هم مشکلاتی نظیر قاچاق معکوس وجود داشت و از سوی دیگر به دلیل تخصیص ارز دولتی، این ارز باعث شده بود که صنعت کوچک بماند و توسعه نیابد. با همه این مشکلاتی که از سال 97 آغاز شده بود همیشه این تذکر از طرف صنعت داده می‌شد که با مشکلات کمبود دارو مواجه خواهیم شد ولی دولت مقاومت داشت و ارز دولتی دارو را حذف نمی‌کرد ولی در نهایت در تیرماه اجرای دارویار آغاز شد و نمی‌توانستیم از اجرای آن منصرف شویم. اشتباه سیاستگذاران ما در طرح دارویار این بوده که نتوانستند بودجه‌ها را به موقع تأمین کنند؛ اگر بودجه به موقع تأمین میشد این طرح تا الان به خوبی پیش می‌رفت ولی در حال حاضر داروخانه‌ها و شرکت‌های توزیع و صنعت تولید همگی گله‌مند هستند و از همه مهم‌تر مردم هم گله‌مند هستند یعنی در کشور یک طرح را اجرا کرده‌ایم که به خاطر ناقص بودنش دولت و مردم و صنعت گله‌مند هستند؛ علی‌رغم اینکه اجرای دارویار الزامی بوده است هیچ رضایتی را نتوانسته حاصل کند.

سلطانی: تداوم تخصیص ارز ترجیحی ضربه اساسی به مسئله ذخیره استراتژیک زده بود اما مسئله کاهش ذخیره استراتژیک مسئله‌ای بود که ما واقعاً هنوز هم نتوانستیم از چالش آن خارج بشویم؛ زمانی که ارز دولتی تخصیص می‌یافت به دلیل عدم تأمین به موقع ارز دچار کمبود دارو می‌شدیم و الان به دلیل کمبود نقدینگی صنعت دارو دچار کمبود دارو شده‌ایم. با این حال دارویار به عنوان مکانیسمی ایجاد شد که بتوانیم یارانه را از اول زنجیره به آخر زنجیره تأمین دارو انتقال بدهیم و یک سری از تبعات داخل زنجیره را کاهش بدهیم و از این جهت به نظر من کار خوبی صورت پذیرفته و قابل دفاع هم هست.

فاطمی: درباره محدودیت‌هایی که برای اجرای طرح دارویار مواجه هستیم صرفاً کمبود منابع نیست به مدیریت و اجرای این طرح هم برمی‌گردد. من نقدی که دارم به طراحی طرح دارویار، این است که تا امروز اگر جستجو کنید هیچ سند مدونی تحت عنوان طرح دارویار پیدا نمی‌کنید و بسیاری از متخصصین به عنوان یکی از ذی‌نفعان اصلی این طرح که در داروخانه‌ها بوده‌اند و بایستی در جریان این طرح قبل از اجرا قرار می‌گرفتند؛ مورد مشورت قرار نگرفتند که تکلیف خود را در این طرح بدانند. در دارویار با دو چالش اساسی مواجهیم که بحث اول تأمین نقدینگی و دیگری قیمت‌گذاری داروهاست؛ نباید صرفاً بگوییم که مشکلات دارویار با تأمین دارو حل می‌شود چرا که بعضی از سازمان‌های دیگر پولی را که به عنوان دارویار دریافت می‌کنند برای قسمت‌های دیگر هزینه می‌کنند و اصطلاحاً چاله‌ها را پر می‌کنند و در اولویت آخر می خواهند فقط مطالبات داروخانه‌ها را بدهند که این مسئله قطعاً به کل زنجیره انتقال دارو آسیب وارد می‌کنند.

تسنیم: منابع اجرای طرح دارویار به موقع تأمین نشد؟

آزادی: سازمان برنامه و بودجه بودجه دارویار را بر اساس عملکرد سال گذشته تعیین کرده در حالی که بودجه موردانتظار سازمان غذا و دارو با بودجه پیشنهاد شده در طرح دارویار فاصله دارد.

سلطانی: در طرح دارویار مقرر شد که سازمان برنامه بر اساس عملکرد بیمه منابع را در اختیار بیمه‌ها قرار دهد اما برنامه و بودجه مسئله تأخیر در ارسال اسناد و مسائل بیمه‌ای را لحاظ نکرده است و ساز و کار نسخه الکترونیک را مبنای عملکرد بیمه قرار می‌دهد در حالی که برخی نسخ هنوز به شکل کاغذی نوشته می‌شود. سازمان برنامه و بودجه می‌گوید بیمه‌ها برای سال جاری 69 هزار میلیارد تومان در نظر گرفته شده را هزینه کنند و اگر به کسری بودجه برخوردند مابقی بودجه لازم را از محل دیگری مانند صندوق توسعه تأمین خواهیم کرد.

آزادی: از سوی دیگر صنعت نیز مدعی است که نقدینگی موردنیاز آن تأمین نشده و الان سوال اصلی اینجاست که نقدینگی مورد نیاز صنعت الان چگونه باید تأمین شود؟

پیرصالحی: بخشی از نقدینگی از زنجیره تأمین دارو برمی‌گردد یعنی از داروخانه‌ها به پخش و از پخش به صنعت باز می‌گردد. تا پیش از این که ارز دولتی دارو حذف شود بدهی سازمان‌های بیمه به داروخانه‌ها وجود داشت اما مبلغ آن کمتر بود و داروخانه‌ها با وام بانکی و سایر روش‌ها می‌توانستند این کاهش نقدینگی حاصل از تأخیر پرداخت بیمه‌ها را به نحوی جبران کنند اما الان باتوجه به افزایش حجم نقدینگی موردنیاز پس از تغییر نرخ ارز دارو، میزان مشکلات نقدینگی بیشتر شده است. بخش دیگری از مشکلات نقدینگی نیز به دلیل تأخیر و بدعهدی بانک‌ها در پرداخت تسهیلات به صنعت دارو بود. محاسبات ما نشان می‌دهد صنعت دارو به 50 هزار میلیارد تومان تسهیلات نیاز داشت تا بتواند مانند سابق مواد اولیه را تأمین کند. پس از جلسات و رایزنی‌هایی که صورت گرفت آقای مخبر درخواست کرد که بانک مرکزی تسهیلاتی در نظر بگیرد و مقرر شد که فعلاً 15 هزار میلیارد تومان تسهیلات بانکی در اختیار شرکت‌ها قرار بگیرد که متأسفانه تنها 5 هزار میلیارد تومان آن محقق شد و منجر به این شد که شرکت‌های تولیدکننده دارو کمبود نقدینگی پیدا کنند. این مسئله باعث می‌شود علی‌رغم تلاش صنعت و سازمان غذا و دارو، در سال جاری دچار مشکلات کمبود دارو شویم. در سال گذشته نیز کمبود برخی داروهایی که قبلاً به راحتی تأمین می‌شد را شاهد بودیم که علاوه بر مسئله کاهش نقدینگی، متأثر از موضوع قیمت‌گذاری دستوری دارو نیز بوده است.

فاطمی: درست است که داروخانه‌ها قبلاً 6 یا 7 ماه از سازمان‌های بیمه مطالبه داشتند و الان این مطالبات به 3 یا 4 ماه رسیده ولی توجه داشته باشید که حجم مطالبات ریالی داروخانه‌ها از سازمان‌های بیمه حدوداً سه برابر شده است و بیمه‌ها نسبت به قبل، مبلغ بیشتری به داروخانه‌ها بدهکار هستند. از سوی دیگر مشکلی که در زمینه پرداختی بیمه‌ها داریم این است که عملکرد هر سازمان بیمه متفاوت است برای مثال بیمه سلامت عملکرد بهتری در زمینه به‌روزرسانی پرداخت مطالبات دارد و سازمان بیمه تأمین اجتماعی نیز حجم بدهی بالایی دارد و بیمه نیروهای مسلح عملکرد مناسبی ندارد. نظام پرداخت مطالبات داروخانه‌ها بسیار معیوب است و شرکت‌های پخش در گذشته بیشتر مدارا می‌کردند اما امروزه به خاطر کمبود‌هایی که وجود دارد و به دلیل اینکه ذخایر استراتژیک در انبار کارخانه‌ها پائین آمده در شرکت‌های پخش عملاً داروی زیادی وجود ندارد.

سلطانی: یکی از مسائل دیگری که وجود داشت این بود که سهم افزایش تورم در صنعت دارو در طرح دارویار دیده نشده بود و صرفاً به پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز دولتی و نیمایی اکتفا شده بود، اما باید توجه داشت که علاوه بر افزایش قیمتی که ناشی از تغییر نرخ ارز بوده، تورم نیز باید در قیمت نهایی دارو در نظر گرفته می‌شد، این تورم نیز باید بین بیماران و بیمه‌ها تقسیم می‌شد تا صرفاً مردم متحمل افزایش هزینه ناشی از افزایش نرخ تورم نشوند. به جای این کار، دولت اعلام کرد که قیمت دارو باید معادل شهریور سال 1400 ثابت بماند در حالی که چنین امری امکان‌پذیر نبود. توقف قیمت گذاری داروها نیز باعث بروز اختلال در تولید دارو خواهد شد.

تسنیم: وضعیت قیمت‌گذاری داروها پس از اجرای دارویار چگونه است؟

پیرصالحی: در طرح دارویار حدود 9600 مورد IRC دارو در مرحله اول قیمت‌گذاری شد این قیمت گذاری هم به این صورت بود که فقط مابه‌التفاوت ارزی که حذف می‌شد به قیمت دارو اضافه شد و موضوع تورم در صنعت دارو دیده نشد و در اواخر سال افزایش قیمت برخی داروها اعمال شد که دیرهنگام بود و فرایند قیمت‌گذاری باعث شده همیشه شرکت‌ها از قیمت مورد انتظار خود عقب باشند و مجبورند در ابتدا داروهای پرسود را تولید کنند و منتظر بمانند تا قیمت داروهای کم سودتر اصلاح شود و این مسئله در زمینه تولید و تأمین دارو اختلال ایجاد می‌کند و تولید دارو را به دولت وابسته می‌سازد. امروز تصمیم‌گیران نمی‌توانند در صنایع برای تولید دارو تصمیم بگیرند و تولید دارو متأثر از وضعیت نقدینگی و سود دارو شده است. بسیاری از داروها باید ذخیره بالای 3 ماه و 6 ماه داشته باشند اما الان آمار داروهایی که ذخیره آنها به اندازه یک ماه یا زیر سه ماه است به شدت افزایش پیدا کرده است و این امر فشار را روی دوش سازمان غذا و دارو افزایش می‌دهد و همه هم و غم سازمان غذا و دارو کاهش کمبودهای دارویی است و این باعث می‌شود تمرکز سازمان غذا و دارو بر تأمین دارو معطوف شود و از سوی دیگر نیز همان ارز کمی که در اختیار داریم به دلیل بروز کمبودهای دارویی، صرف واردات فوریتی داروها می‌شود.

از سوی دیگر در بخشی از لایحه 1402 که 69 هزار میلیارد تومان برای اجرای دارویار در نظر گرفته شده، صحبتی از وضعیت تأمین بودجه تجهیزات پزشکی به میان نیامده و اگر قرار باشد بخشی از تجهیزات پزشکی نیز از شمول تخصیص ارز 4200 تومانی خارج شوند این بودجه اصلاً برای پرداخت مابه‌التفاوت افزایش قیمت‌های دارو و تجهیزات، کافی نیست؛ اگر هم گفته می‌شود که قرار است تجهیزات پزشکی در سال 1402 ارز دولتی دریافت کند این مسئله نیز اصلاً در هیچ جای بودجه 1402 نیامده است. این اختلافی که در زمینه برنامه‌ریزی کشور برای دارو و تجهیزات پزشکی وجوددارد به مردم و صنعت فشار وارد می‌کند. باید توجه داشت که صنعت نباید زیان‌ده باشد زیرا صنعت زیان‌ده امکان توسعه نخواهد داشت. الان دستگاه‌های صنعت تولیدی دارو در حال فرسوده شدن است و این زنگ خطری برای آینده دارو در کشور است.

اگر بخواهیم مثالی از تأثیر قیمت‌گذاری مناسب بر توسعه صنعت دارو بزنیم باید به زمانی اشاره کنیم که در دهه 80 ایران وارد صنعت بیوتکنولوژی شد و قیمت داروهای بیوتکنولوژی و های تک، به اندازه درصدی از قیمت جهانی در نظر گرفته شد و این باعث توسعه این صنعت و قرار گرفتن نام ایران در رتبه دوم تولید داروهای بیوتکنولوژی شد. از سوی دیگر کیفیت محصولات تولیدشده در این بخش بسیار بالا بود که این امر متأثر از قیمت‌گذاری خوب این محصولات بوده است.

علاوه بر توسعه صنعت دارو، الان بسیاری از روش های جدید در تولید داروها آمده اما الان به دلیل مشکلاتی که وجود دارد توسعه صنعت دارو را متوقف کرده ایم و امکان تولید داروهای نوین را ایجاد نکرده‌ایم.

تسنیم: قطعی سامانه‌های الکترونیک در کنار افزایش قیمت آزاد دارو منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم نشده؟

فاطمی: درخصوص دارویار مشکل دیگری که با آن مواجه هستیم قطعی سیستم‌های الکترونیک بیمه‌هاست که منجر به این می شود که بیماران مجبور شوند دارو را به صورت آزاد تهیه کنند و با توجه به اینکه پس از اجرای دارویار قیمت داروها افزایش یافته مردم متضرر می‌شوند و یا اینکه داروخانه‌ها مجبور می‌شوند به بیماران بگویند که بعداً در زمانی که سامانه وصل شد برای دریافت دارو مراجعه کنند. از سوی دیگر ما قرار بود که با اجرای طرح دارویار جلوی قاچاق معکوس دارو را بگیریم اما الان به دلیل کمبود داروهایی که بیماران نیاز دارند قاچاق مستقیم افزایش یافته و بسیاری از داروهای کمیاب شده در بازار سیاه فروخته می‌شوند و یا در پلتفرم‌های اینترنتی فروش دارو، با قیمت بالاتر به فروش می‌رسند در حالی که فروش دارو در پلتفرم‌های اینترنتی ممنوع است.

پیرصالحی: مردم احساس می‌کنند که در حوزه دارو پرداخت از جیب آنها افزایش یافته که این موضوع چند علت دارد؛ اول آن که در یک سال و نیم گذشته آئین‌نامه داروخانه‌ها اصلاح شد و حدود 2 هزار تا داروخانه اضافه شد که بیمه‌ها با اکثر این داروخانه‌هایی که اضافه شدند هنوز قرارداد نبسته‌اند که این امر منجر به افزایش پرداختی از جیب مردم می‌شود. دوم آن که سیستم‌های الکترونیک بیمه‌ها قطعی مکرر دارد که منجر به خرید آزاد دارو توسط مردم و افزایش پرداخت از جیب آنها شده است.

از سوی دیگر مردم برای خرید داروهای بدون نسخه یا OTC به داروخانه مراجعه می‌کنند و وقتی دارو را بدون نسخه می‌خرند باید پول بیشتری نسبت به قبل پرداخت کنند و بنابراین این مسائل باعث شده مردم بگویند که قیمت دارو افزایش پیدا کرده است. در آخر باید تأکید کنم که شرایط باید به نحوی پیش برود که دارو هم در دسترس و هم فراهم باشد و اولویت کشور باید تأمین دارو با مناسب‌ترین قیمت باشد و اگر توان تولید دارو را داشتیم تولید کنیم و در غیر این صورت آن را وارد کنیم. هدف نهایی باید تأمین داروی بیماران باشد و نباید صرفاً به موضوع سوددهی دارو نگاه کنیم الان عملاً بیمار فراموش شده است و تمرکز بر تأمین بودجه دارو گذاشته شده است. ما دو راه بیشتر نداریم یا باید از بیمار شدن مردم پیشگیری کنیم و بودجه خود را در بخش بهداشت سرمایه‌گذاری کنیم و یا در غیر این صورت برای افرادی که بیمار می‌شوند بهترین دارو و امکانات درمانی را فراهم کنیم.

الان بیمه‌ها در کشورهای پیشرفته جهان، بر مبنای اثربخشی دارو نیز پوشش بیمه‌ای خود را اعمال می‌کنند و داروهایی که اثربخشی بهتری دارند را تحت پوشش قرار می‌دهند و تمرکزشان بر این است که کیفیت زندگی بیمار افزایش یابد.

اگر سازمان‌های بیمه‌گر ما نقش واقعی خود را پیدا کنند و بر اساس پروتکل‌های درمانی استاندارد، پول پرداخت و میزان تجویز دارو را رصد کنند؛ ساختار اصلاح می‌شود؛ برای اصلاح این ساختار نیز نیاز نیست که چرخ را از ابتدا اختراع کنیم بلکه این مدل‌ها در جهان از قبل وجود دارد و می‌توان آنها را الگو قرار داد.