پوشش بیمه همگانی سلامت به کجا رسید؟
امیر پروسنان - ایرنا - بیمه همگانی سلامت یکی از ستون‌های اصلی هر جامعه برای داشتن نیروی انسانی سالم و توانمند است، از این رو دولت‌ها در سال‌های اخیر بیشتر از گذشته به اهمیت این موضوع پی برده‌اند. آمار ارائه شده حکایت از آن دارد که 500 هزار نفر در کشور فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای هستند.
پوشش بیمه همگانی سلامت، اقدامی حمایتی از طرف دولت است که نگاه آینده‌نگر داشته و موجب کاهش تحمیل هزینه‌های درمان به افراد جامعه می‌شود و از طرفی سدی در برابر هزینه‌های کمرشکن یا فقرزای سلامت خواهد بود.
پوشش بیمه همگانی سلامت را باید یکی از مترقی‌ترین اهداف نظام سلامت بدانیم. هدفی مهم که می‌تواند چتر حمایتی مناسبی برای همه افراد جامعه باشد. به خصوص اقشار آسیب پذیر که هنگام بیماری دچار مشکلات فراوانی از نظر پرداخت هزینه‌های دارو و درمان می‌شوند، با پوشش بیمه‌ای می‌توانند از آسیب هزینه سرسام آور در امان باشند.
بیمه همگانی چه زمانی کلید خورد و چه مسیری را طی کرد؟
بیمه همگانی سلامت طرحی بود که در ابتدای مسیر طرح تحول سلامت کلید خورد و در سال 1393 قرار شد پوشش بیمه رایگان سلامت برای ایرانیان برقرار شود. این طرح در ابتدا قرار بود 5 میلیون نفر را تحت پوشش قرار بدهد و بر همین اساس، بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد، اما با آغاز طرح، 11 میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه رایگان قرار گرفتند. صندوق بیمه همگانی سلامت به عنوان پنجمین صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت، در همان سال 1393 شکل گرفت.
مشکل پوشش رایگان بیمه‌ای برای 11 میلیون نفر به جای 5 میلیون نفر، این‌جا بود که بانک داده‌های مشخصی از بیمه‌شدگان کشور اعم از تامین اجتماعی، بیمه سلامت، خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد وجود نداشت و تعداد زیادی از افراد، پس از پوشش بیمه‌ای رایگان، دو یا سه بیمه درمانی داشتند و ناگهان سازمان‌های بیمه‌گر پایه با مشکل همپوشانی بیمه‌ای مواجه شدند.
از طرفی، برخی افراد که به طور مثال تحت پوشش صندوق بیمه سلامت ایرانیان بوده و حق بیمه درمانی را خودشان پرداخت می‌کردند، با رایگان بودن پوشش بیمه‌ای در صندوق بیمه همگانی سلامت، به این صندوق مهاجرت کردند. ماجرایی که پس از اجرای شتاب‌زده در آن زمان، منجر به در نظر گرفتن محدودیت‌هایی مانند ارزیابی وُسع شد.
بر اساس ارزیابی وسع، قرار بود وضعیت مالی افراد هنگام تقاضا برای پوشش بیمه همگانی سلامت یا بیمه رایگان، بررسی شود و اگر افراد در دهک‌های پایین درآمدی بودند، تحت پوشش بیمه رایگان قرار بگیرند و در واقع تمام حق بیمه شخص، توسط دولت پرداخت شود. ارزیابی وسع چند سالی انجام و با شیوع ویروس کرونا، این اقدام برای رعایت حال بیماران، متوقف شد.
پس از شیوع ویروس کرونا و روز 24 اسفند 1399 بود که «محمد مهدی ناصحی» مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در گزارشی اعلام کرد: انجام ارزیابی وسع فعلا به علت شیوع ویروس کرونا متوقف شده و در این بازه زمانی حدود 600 هزار نفر تحت پوشش صندوق بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند که عمده این افراد از دهک‌های پایین هستند.
ناصحی آن روز بیان کرد: صندوق بیمه همگانی سلامت حدود 13.5 میلیون نفر از جمعیت کشور را تحت پوشش دارد. ارزیابی وسع برای این انجام می‌شود که افرادی که توانایی مالی پرداخت حق بیمه دارند، حق بیمه خود را بپردازند. پیش از این، تاخیرهای دو هفته‌ای در پاسخ ارزیابی وسع داشتیم که منجر به بروز مشکلاتی برای افرادی شده بود که تحت پوشش بیمه نبودند. پس از شیوع ویروس کرونا در کشور و اورژانسی بودن ارائه خدمات به بیماران مبتلا به کرونا، این الزام ایجاد شد که با همکاری وزارت رفاه، پیشنهادی به ستاد ملی مقابله با کرونا ارائه شود که به طور موقت ارزیابی وسع متوقف شود.
«داوود حاج قاسمعلی» مدیرکل سابق بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت در مورد پوشش بیمه پایه سلامت و سابقه آن جزئیات بیشتری در این زمینه مطرح کرده است: پس از سال 1374 که قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب شد و سازمان بیمه خدمات درمانی شکل گرفت و سازمان مکلف شد که اقشار فاقد بیمه را تحت پوشش قرار دهد. در ابتدا طبق قانون مصوب، روستاییان تحت پوشش قرار گرفتند. همچنین گروه سایر اقشار که بیمه گذار خاص دارند، همانند بیمه شدگان بنیاد شهید، دانشجویان و طلاب نیز بر اساس قانون تحت پوشش قرار گرفتند؛ ضمن اینکه جمعیت خویش فرما که خود حق بیمه را پرداخت می‌کنند نیز ذیل چتر حمایتی سازمان قرار گرفتند. طی این سال‌ها سازمان به تناسب تصمیمات قانون گذار یا دولت‌های وقت، اقداماتی را در خصوص موارد گفته شده انجام داد که در برخی شرایط دچار تغییراتی شد، به عنوان مثال قبل از سال 1376 روستاییان به صورت داوطلبانه تحت پوشش سازمان قرار می گرفتند، اما در همین سال قانون پوشش عمومی روستاییان اجرا شد و با همکاری بسیج و سازمان ثبت احوال افتتاح پوشش بیمه روستاییان در کرمان صورت گرفت.
حاج قاسمعلی اظهار کرد: در سال 1384 با بودجه قابل قبولی که دولت وقت اختصاص داد، کارت‌های بیمه روستاییان تبدیل به دفترچه روستاییان و عشایر شد؛ چون در روستاها بخش خصوصی فعال برای خدمات رسانی نداشتیم، تفاهم نامه‌ای با وزارت بهداشت امضا شد و این وزارتخانه مکلف شد که بر اساس مفاد تفام نامه پزشک و ماما در روستاها مستقر کند. سیستم نظام ارجاع روستاییان و پزشک خانواده در این مقطع شکل گرفت. بدون شک روستاییان از حالت مهجور و کم برخوردار در زمینه خدمات سلامت خارج شده و در شرایط بهتری قرار گرفتند، به طوری که بیش از 90 درصد خدمات مورد نیاز روستاییان در روستاها تامین می شود.
مدیرکل سابق بیمه‌گری و درآمد سازمان بیمه سلامت گفت: در سال 1393 بیمه سلامت همگانی به وجود آمد. بیمه سلامت همگانی محدود به دریافت خدمات در بیمارستان های دولتی است؛ اما افراد تحت پوشش صندوق بیمه سلامت ایرانیان می توانند از خدمات بخش خصوصی نیز استفاده کنند. هر چند از سال 1398 با توجه به محدودیت منابع قانون ارزیابی وسع مصوب و ابلاغ شد. طبق این قانون افرادی که از هیچ پوشش بیمه ای برخوردار نبودند، در صورتی که متقاضی استفاده از خدمات بیمه بودند؛ باید با مراجعه به دفاتر پیشخوان و یا سایت سازمان درخواست خود را اعلام کرده و در صورت تمکن مالی تمام حق بیمه توسط فرد پرداخت می‌شد، یا اینکه در صورت عدم توانایی مالی در چرخه ارزیابی وسع بررسی شده و با توجه به شاخص‌ها دهک خانوار فرد تعیین می‌شد؛ لذا فرد یا بیمه رایگان دریافت می‌کرد یا اینکه با پرداخت 50 یا 100 درصد حق بیمه می‌توانست از دفترچه بیمه ایرانیان استفاده کند.
حاج قاسمعلی اظهار کرد: با همه‌گیر شدن بیماری کرونا و ایجاد مشکلات اقتصادی برای مردم و با مصوبه ستاد ملی مقابله با کرونا در آبان سال 1399 ارزیابی وسع متوقف شد، لذا مقرر شد امکان استفاده از بیمه سلامت همگانی برای تمامی مردم با شرط مراجعه به بخش دولتی و عدم پرداخت حق بیمه به صورت رایگان فراهم شود، بنابراین ارزیابی وسع تنها برای افرادی انجام می شود که متقاضی استفاده از خدمات بخش خصوصی بوده و ادعای عدم تمکن مالی داشته و باید بررسی‌های لازم درباره آنها انجام شود.
اجباری شدن بیمه همگانی سلامت در سال 1398
با اینکه 11 میلیون نفر در سال 1393 تحت پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند و با همه موارد پیش گفته، همچنان بسیاری از افراد با گذشت 5 سال، تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نبودند و این ماجرا منجر به طرحی با عنوان «بیمه اجباری سلامت» شد.
بر این اساس قرار بود تمام افراد از پوشش بیمه‌ای بهره مند شوند. ولی قرار نبود که همه افراد به صورت رایگان بیمه شوند. بدهی‌های سنگین سازمان‌های بیمه گر پس از آغاز طرح تحول سلامت و پوشش رایگان بیمه سلامت، منجر به شکل گیری قواعد و قوانینی در قانون بودجه کشور شد. در آن زمان قرار بود افرادی که در دهک‌های اول تا سوم درآمدی هستند، تمام حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت شود.
گروه دوم کسانی بودند که در دهک درآمدی چهارم قرار داشته و 50 درصد حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت می‌شد و بقیه که شامل دهک‌های درآمدی دیگر بودند، باید حق بیمه را خودشان پرداخت می‌کردند.
این در حالی است که در همان سال 1398 و قبل از شیوع ویروس کرونا، بر اساس آمارهای سازمان بیمه سلامت، حدود 6.5 تا 7 میلیون نفر در کشور فاقد پوشش بیمه‌ای بوده و 10 درصد از این میزان ساکن استان تهران بودند. هرچند قرار بود پوشش بیمه همگانی، اجباری شود، اما همان زمان نیز گفته شده بود که در بودجه کشور، محلی برای این موضوع اختصاص نیافته و مسئولان سازمان بیمه سلامت در آن زمان امیدوار بودند که سازمان برنامه و بودجه، تامین بودجه این طرح را در نظر بگیرد.
آرزوی ادامه دار پوشش بیمه همگانی سلامت
دوشنبه 22 دی ماه 1393 بود که حجت‌الاسلام والمسلمین حسن روحانی، رییس جمهوری سابق در جشن بیمه سلامت همگانی گفت: نه تنها در ایران بلکه در بسیاری از کشورهای پیشرفته دنیا نیز پوشش همگانی بیمه سلامت یکی از آرزوهای دیرینه است که بسیاری از کشورها نتوانستند هنوز آن را محقق کنند به شکلی که همه مردم بدون استثنا زیر چتر بیمه قرار گیرند.
رییس جمهوری سابق ادامه داد: دو اقدام مهم باید در راستای تکمیل طرح تحول نظام سلامت انجام شود. یکی همگانی کردن بیمه بود که برای اجرای آن مشکلاتی از جمله نقص اطلاعاتی درباره تعداد افراد فاقد بیمه داشتیم، اما به هر حال طرح از ابتدای امسال (1393) آغاز شد و امروز اعلام کردند که تعداد دفترچه‌های صادر شده از 8 میلیون نفر عبور کرده و در مجموع تا به حال 9 میلیون نفر برای گرفتن دفترچه در سامانه ثبت نام کرده‌اند که احتمالاً رقم نهایی افرادی که دفترچه بیمه سلامت همگانی دریافت خواهند کرد در همین حدود باشد.
در مراسم آن روز، 8 میلیون و یکمین دفترچه بیمه سلامت برای دختر خردسال معلولی به نام نرگس تحیرپرست صادر و توسط رییس جمهوری سابق به وی تقدیم شد.
نکته صحبت‌های روحانی در آن روز این بود که او هم به صدور 8 میلیون دفترچه و ثبت نام 9 میلیون نفر برای بیمه همگانی سلامت اشاره داشت. عددی که در نهایت به 11 میلیون نفر رسید و بودجه مناسب برای آن در نظر گرفته نشده بود.
این اقدام منجر به تحمیل هزینه‌های فراوانی به سازمان‌های بیمه گر شد، زیرا پیش نیازهای مهمی مانند پزشک خانواده، نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی اجرا نشده یا به صورت ناقص در برخی استان‌ها در حال اجرا بود و عملا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بسیاری از این طرح‌ها مشغول پایلوت و اجرای آزمایشی بود.
آرزوی ادامه دار پوشش همگانی بیمه سلامت که در ابتدای مسیر با کلید واژه رایگان راه افتاد، کم کم به کلید واژه اجباری رسید. البته اجباری که هیچ اجباری نداشت. اجبارهایی از این نظر که اگر افراد می‌خواهند خدماتی دریافت کنند، پوشش بیمه درمانی آنها ابتدا بررسی شود و اگر پوشش بیمه‌ای ندارند، از دریافت خدمات دولتی محروم شوند.
آبان ماه 1398 بود که «طاهر موهبتی» مدیرعامل سابق سازمان بیمه سلامت اعلام کرد که از 13 آبان ماه، پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی آغاز می‌شود. آن زمان اعلام شد که بیش از 10 درصد مردم هیچ گونه بیمه‌ای ندارند. در این بازه زمانی قرار بود که همان طرح حق بیمه رایگان برای دهک‌های اول تا سوم و حق بیمه 50 درصدی برای دهک چهارم اجرایی شود. البته تعیین دهک درآمدی بر عهده سازمان بیمه سلامت نبود و قرار بود وزارت رفاه این اقدام را انجام بدهد. قرار بود که 6 ماه برای تقاضای پوشش بیمه‌ای فرصت داده شود. هرچند هنوز کسی از فاجعه کووید 19 خبر نداشت.
حتی سعید نمکی وزیر سابق بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز در همان روز 13 آبان 1398 و در مراسم آغاز پوشش اجباری بیمه سلامت گفت: طرح پوشش همگانی اجباری بیمه سلامت با استفاده از ظرفیت قانونی بند الف ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه محقق می‌شود. در بررسی‌هایی که از اجرای بیمه به شکل اختیاری در 25 کشور دیگر داشتیم، متوجه شدیم که اگر قرار باشد تنها به شکل اختیاری بیمه را پیش ببریم، چندان موفق نخواهیم بود. ولی کشورهایی که به دنبال پوشش اجباری بیمه با حمایت دولت در گرفتن سرانه حق بیمه از افراد برخوردار هستند، ساختار موفقی خواهند داشت. در دنیا گفته می‌شود بیمه‌های موفق باید از افراد دارا گرفته و به افراد ندار بدهند یا با هزینه در زمان سلامتی به فکر هزینه‌های دوره بیماری باشیم. ما هم با همین برنامه پیش می‌رویم تا بتوانیم حدود 8 میلیون نفر را که فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای هستند، بیمه کنیم.
این یعنی در همان بازه زمانی نیز حدود 8 میلیون نفر فاقد هر گونه پوشش بیمه‌ای بودند و با وجود طرح‌هایی که در سازمان بیمه سلامت گذاشته شده بود، این افراد برای پوشش بیمه‌ای خود مراجعه نکرده بودند.
مقایسه افراد فاقد پوشش بیمه‌ای از سال 1398 تا 1401 بر اساس مصاحبه‌های انجام شده
هرچند در سال 1393 بیش از 11 میلیون نفر تحت پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند، اما این لزوما به این معنی نیست که آن زمان، 11 میلیون نفر هیچ بیمه‌ای نداشتند. زیرا بسیاری از افراد که بعدتر به عنوان همپوشانی از آن یاد شد، حداقل دو بیمه درمانی داشتند.
متاسفانه آمارهای قابل اتکایی از طرف مرکز آمار ایران در زمینه افراد فاقد پوشش بیمه‌ای منتشر نشده است. آمارهای حاصله در نمودار بالا نیز از مصاحبه‌های انجام شده در سال‌های اخیر احصا شده و صرفا مربوط به کسانی می‌شود که به علت عدم پوشش بیمه درمانی، تحت پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند و در واقع این آمارها فقط مربوط به سازمان بیمه سلامت ایران است.
به هر حال سیر نزولی بیمه نشده‌ها از سال 1398 تا 1401 نشان دهنده عزم دولت سیزدهم و سازمان بیمه سلامت برای پوشش بیمه‌ای همگانی است و این می‌تواند نقطه پایانی بر این درد مزمن باشد.
مراجعه بیمه سلامت برای پوشش بدون بیمه‌ها
سال 1400 و در زمانی که ویروس کرونا همچنان جولان می‌داد و چند ماهی از روی کار آمدن دولت سیزدهم می‌گذشت، سازمان بیمه سلامت به این نتیجه رسید که خودش باید برای پوشش بدون بیمه‌ها مراجعه کند و نمی‌شود برای مراجعه آنها منتظر شد.
روز 15 دی ماه 1400، «علی آقا محمدی» جانشین وزیر کشور در اولین جلسه کارگروه فنی، نظارت و ارزیابی توانمندسازی ساکنین محلات کم برخوردار گفت: طرح توسعه و تحول اجتماع محور محلات کم برخوردار و پوشش بیمه سلامت برای اجرای عدالت و رفع یکی از مهمترین نیازمندی‌ها یعنی خدمات سلامت اجرایی شده است. در این چهارچوب، 2 هزار و 20 محله تحت پوشش قرار می‌گیرند که 440 محله مربوط به ستاد اجرایی، 318 محله مربوط به کمیته امداد، 215 محله مربوط به هلال احمر و حدود 900 محله مربوط به سازمان بهزیستی کشور است. بنابر این سازمان‌های مسئول مشخص است.
وی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت در محله دروازه غار این تجربه را داشته و حدود 9 هزار نفر را در مدت کوتاهی توانست بیمه کند. محله‌ای که مشخص شد 75 درصد آنها در قلب شهر تهران، تحت پوشش بیمه قرار نداشتند. به رییس جمهوری اعلام کردیم که سازمان بیمه سلامت چنین همت بزرگی انجام داده است.
محمد مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت نیز روز 26 اسفند 1400 در مراسمی با حضور محمد مخبر معاون اول رییس جمهوری درباره پوشش بیمه سلامت برای محله‌های کم برخوردار بیان کرد: تا پایان سه ماه اول 1401 همه محله‌های کم برخوردار کشور زیر پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند.
دولت سیزدهم چه کرد؟
دولت سیزدهم در ادامه این مسیر پر پیچ و خم، بیش از 5 میلیون نفر را تحت پوشش بیمه سلامت رایگان قرار داد و گفته می‌شود که فقط 500 هزار نفر دیگر در کشور بدون بیمه باقی مانده‌اند.
روز 31 فروردین 1401 بود که بهرام عین اللهی، وزیر بهداشت گفت: افزایش پوشش بیمه همگانی یکی از مهمترین برنامه‌های دولت است که مجلس نیز در این زمینه اعتباراتی در نظر گرفته و امسال حتما همه افراد فاقد پوشش بیمه باید تحت پوشش قرار گیرند و اقداماتی از سوی سازمان بیمه سلامت ایران آغاز شده است.
ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت نیز روز 11 اردیبهشت 1401 در این زمینه گفت: با توجه به قانون بودجه سال 1401 مبنی بر پوشش بیمه‌ای 3 دهک پایین کشور، 5 میلیون و 792 هزار و 211 نفر بیمه سلامت رایگان شدند و فقط 500 هزار نفر در کشور بدون بیمه باقی مانده‌اند. همه افراد شامل 3 دهک پایین جامعه به صورت خودکار بیمه سلامت می‌شوند و براساس آماری که وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در اختیار ما قرار داده است، بیش از 400 هزار نفر در مناطق آسیب پذیر کشور در پایان سال 1400 بیمه سلامت شدند و امسال نیز 5 میلیون و 792 هزار و 211 نفر بیمه سلامت رایگان شدند و به همان قولی که دادیم که نزدیک به 6 میلیون نفر بیمه سلامت رایگان شوند رسیده‌ایم.
وی افزود: براساس پیش بینی‌ها فقط 500 هزار نفر باقی مانده‌اند که فاقد پوشش بیمه هستند و تلاش ما این است عمده افراد جامعه بالای 95 درصد تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند.
نظام‌های سلامت جهان باید برنامه‌های خود را به شکلی سازماندهی کنند که خدمات ضروری سلامت با کیفیت مناسب و با بیشترین پوشش بیمه‌ای برای بخش بزرگی از جمعیت یا همه جمعیت کشور فراهم باشد و این حفاظت مالی در کنار پوشش جمعیت و خدمات، عدالت در دسترسی به خدمات سلامت را تضمین می‌کند. پوشش همگانی بیمه سلامت از این نظر اهمیت دارد و به نظر می‌رسد دولت سیزدهم در این مسیر دشوار، با تلاش بیشتر می‌تواند به نتیجه برسد.