همه چالش‌های نظام سلامت دربرنامه هفتم توسعه
به گزارش خبرنگار سلامت خبرگزاری فارس، سید حسن امامی رضوی دبیر فرهنگستان علوم پزشکی، شهرام غفاری مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی، میثم سیدی‌فر دبیر کمیته غذا و داروی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، سید موسی طباطبایی لطفی مدیر دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، محمد بختیاری علی‌آباد مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی و سعید نجبا مسئول هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) به سؤالات مطروحه پاسخ دادند.
در ابتدای این نشست، مجری برنامه با اشاره به «ایده اولیه سیاست‌های کلی برنامه هفتم» ابلاغی 18 آبان ماه 1399 دفتر مقام معظم رهبری بیان داشت: در این سند بر «بهداشت‌محوری در نظام سلامت» تأکید شده بود؛ حال آنکه در لایحه موجود اثری از این موضوع وجود ندارد. هم‌چنین در سیاست‌های کلی برنامه هفتم به اجرای سیاست‌های کلی سلامت اشاره شده بود؛ درحالی‌که نسبت به برخی بندهای این سند در لایحه بی‌توجهی صورت گرفته است.
تدوین‌کنندگان برنامه نسبت به آسیب‌شناسی برنامه‌های پیشین بی‌توجه بوده‌اند
اولین سؤال مطروحه در این نشست، وجود یا عدم وجود یک دکترین مشخص حاکم بر فصل سلامت لایحه بود. دکتر امامی رضوی در پاسخ به این سؤال، عنوان نمود: متأسفانه در سیاست‌های کلی برنامه، چارچوب مشخصی برای فصل سلامت مشخص نشد و تنها به بیان یک عبارت کلی، مبنی بر اجرای سیاست‌های کلی سلامت، اکتفا شد. احکام سلامت با عجله تهیه شده‌اند و یک چارچوب فکری منظم از آن احصا نمی‌شود. هم‌چنین به برخی از مفاد سیاست‌های کلی سلامت در این برنامه بی‌توجهی شده است؛ مانند تدوین پیوس سلامت طرح‌ها، عدالت در سلامت، اصلاح ساختار تولیت و یک‌پارچگی (که در برنامه ششم وجود داشت)، اصلاح ساختار بهداشت، نظام ارجاع و پزشک خانواده. هم‌چنین مسائل کلیدی مانند موضوع یک درصد مالیات بر ارزش افزوده که در اجرا دارای مشکلات فراوان است، می‌بایست در برنامه مورد توجه قرار می‌گرفت. علت این مشکلات، بی‌توجهی تدوین‌کنندگان برنامه نسبت به آسیب‌شناسی برنامه‌های پیشین است.
هم‌چنین شهرام غفاری در این خصوص عنوان داشت: متأسفانه در کشور ما مشخصات و سابقه تخصصی تیم برنامه‌نویس عنوان نمی‌شود که این موضوع یک نقطه ضعف مهم محسوب می‌شود.
هم‌راستا نبودن فصل سلامت با اسناد بالادستی از جنبه‌های محتوایی و اصول قانون‌نویسی
بختیاری علی‌آباد مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس در این خصوص بیان داشت: این امر را می‌اوان از دو جنبه محتوایی و اصول قانون‌نویسی مورد بررسی قرار داد. از لحاظ محتوایی، ما نیازمند برنامه توسعه‌ای هستیم که طراحی متفاوتی داشته و راه گذشته را ادامه ندهد؛ اما این اتفاق رخ نداد. در این احکام به موضوع هوش مصنوعی اشاره‌ای نشده و درخصوص چالش سالمندی کشور نیز، هرچند در این لایحه به‌درستی به‌عنوان یک مسئله به آن اشاره شده است، اما پاسخ آن صرفاً به موضوع افزایش ظرفیت پزشکی محدود شده است. هم‌چنین از منظر اصول قانون‌نویسی، بخش زیادی از احکام ماهیت برنامه‌ای نداشته و ماهیت آنها دائمی است که ممکن است باعث تغییر قوانین دائمی شده و از جنبه تنقیحی مورد قبول نیست. هم‌چنین بر اساس سیاست‌های کلی نظام قانون‌گذاری، قوانین باید شفاف و فاقد ابهام بوده، سازوکار اجرایی داشته و قابل نظارت باشند. با این حال بسیاری از احکام فاقد این ویژگی‌ها می‌باشند.
هم‌چنین طباطبایی در این خصوص خاطر نشان نمود: به باور من، هم‌راستایی کلی با سیاست‌های کلی در این لایحه موجود است، اما نکات مهمی از سیاست‌های کلی مغفول مانده است؛ با این حال دولت اولویت‌هایی در این موضوع دارد که نسبت به آنها توجه بیشتری دارد. در نسخه فعلی لایحه، شاهد تحول اساسی در حیطه اقتصاد سلامت نیستیم؛ هرچند این مطلب در نسخه اولیه پررنگ‌تر بود. وی درخصوص نقش تولیت وزارت بهداشت در برنامه هفتم افزود: لازم است تا هر ذی‌نفعی نقشش را به اندازه سهم خود ایفا کند که این موضوع در لایحه مورد کم‌توجهی قرار گرفته است.
مهم‌ترین خلأ موجود در فصل سلامت لایحه
سؤال سوم نشست درخصوص خلأهای موجود در فصل سلامت لایحه بود. دکتر نجبا در پاسخ به این سؤال، با اشاره به این نکته که این لایحه، پس از سند تحول دولت مردمی، دومین سند مناقشه‌برانگیز دولت سیزدهم در موضوع سلامت است، عنوان داشت: این دو سند در مجموع از یک خط فکری تبعیت می‌کنند؛ با این حال سند تحول در موضوع سلامت، جامع‌تر بوده است. وی مهم‌ترین خلأ لایحه را در مقایسه با سند تحول، موضوع «اولویت پیشگیری بر درمان» دانست و با اشاره به حذف برخی مفاد سند تحول در لایحه افزود: به نظر می‌رسد نقاطی در سند تحول که اختلاف کمتری روی آنها وجود داشت کنار گذاشته شده و مباحث مناقشه‌برانگیز در لایحه تکرار شده‌اند! متن سند در برخی موارد سازگاری درونی با یک‌دیگر ندارند؛ به‌عنوان مثال در یک بند به «تبدیل کشور به قطب سلامت» اشاره شده؛ اما بسیاری از احکام دیگر در تعارض با این بند قرار دارند.
وضعیت فعلی لایحه در کمیسیون تلفیق
سیدی‌فر در پاسخ به سؤالی درخصوص «وضعیت فعلی و تغییرات صورت‌گرفته در کمیسیون تلفیق بر روی لایحه» با اشاره به این نکته که هنوز نوبت بررسی فصل سلامت در کمیسیون نرسیده است، عنوان داشت: کمیسیون بهداشت و درمان در گزارش خود، برخی موارد مناقشه‌برانگیز را حذف نموده است؛ البته در صحن علنی همواره تغییراتی رخ می‌دهد که قابل پیش‌بینی نیست؛ با این حال امیدواریم نسخه نهایی یک‌دست بوده و اجزای آن با هم هماهنگ باشد.
موانع یک‌پارچه‌سازی سامانه‌های پرونده الکترونیک سلامت
پس از بررسی کلیات، مواد فصل 14 به‌صورت موردی مورد بررسی قرار گرفتند. مدیر دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت در پاسخ به سؤالی درخصوص بند «الف» ماده 69 و علت عدم تحقق یک‌پارچه‌سازی سامانه‌های پرونده الکترونیک سلامت بیان داشت: علت این امر آن است که اولاً نقش هر ذی‌نفع را درست تعیین نمی‌کنیم، ثانیاً هسته اجرایی برای هر برنامه تعبیه نمی‌کنیم. در برنامه هفتم نسبت به این موضوعات در بحث پرونده الکترونیک نقص وجود دارد، هرچند در نسخه اولیه که توسط وزارت بهداشت تهیه شد، به آن توجه بیشتری شده بود. وی در ادامه مثال‌هایی را درخصوص این نواقص برشمرده و افزود: آیا تولیدکننده اطلاعات الزاماً صاحب آن خواهد بود؟ آیا فردی که اطلاعات را به جریان می‌اندازد، اختیار کل گردش آن اطلاعات را خواهد داشت؟ اینها نواقصی است که در برنامه ششم پرداخت بهتری نسبت به برنامه هفتم داشت.
انتقاد تند دبیر فرهنگستان علوم پزشکی از یک بند لایحه
در ادامه نشست، دکتر شهرام غفاری در پاسخ به سؤالی راجع به بندهای «پ» و «ث» ماده 69 مبنی بر الزام عقد قرارداد تمامی ارائه‌دهندگان خدمت با بیمه‌های پایه، اخذ نظر سازمان تأمین اجتماعی در این خصوص، پیش‌بینی بار مالی آن و نیز الزام به پرداخت آنی بیمه‌ها که در انتهای بند ذکر شده است، بیان کرد: در این خصوص، سؤالی از بیمه‌ها نشد که آیا اساساً نیازی به این دارند که با همه ارائه‌دهندگان قرارداد ببندند! پیشنهاددهنده این موضوع بیمه‌ها نبودند و نمی‌دانیم این بند پیشنهاد چه کسی است! اختیار عقد قرارداد باید با بیمه‌ها باشد، زیرا هر قرارداد هزینه سازمان بیمه‌گر را بالا می‌برد. این موضوع در گزارش کمیسیون بهداشت نیز اصلاح شده است و عقد قرارداد منوط به درخواست سازمان بیمه‌گر شده است. پیشنهاد ما آن است که این موضوع اجباری نبوده و هر ارائه‌دهنده‌ای که قصد عقد قرارداد با بیمه را ندارد، اجازه ایجاد هزینه برای بیمه نیز نداشته باشد.
وی هم‌چنین درخصوص الزام به پرداخت آنی به ارائه‌دهندگان خدمت نیز افزود: سازمان تأمین اجتماعی همواره با تأخیر در پرداخت مواجه بوده است؛ اما هیچ‌گاه این سؤال مطرح نمی‌شود که علت این تأخیر چه بوده و میزان مقصر بودن سازمان در این امر چه‌قدر است! لازمه این امر این است که همه کارفرمایان، من‌جمله دولت، حق بیمه خود را به‌موقع پرداخت نمایند. سازمان تأمین اجتماعی حدود 60 هزار میلیارد تومان طلب وصول‌نشده قطعی از کارفرمایان دارد. تراز سازمان به لحاظ تعهدی مثبت است؛ یعنی اگر 1 میلیون تومان هزینه می‌کنیم، 1/1 میلیون تومان درآمد داریم؛ اما از لحاظ نقدی اگر 1 میلیون تومان هزینه کنیم، 800 هزار تومان درآمد خواهیم داشت.
هم‌چنین امامی رضوی در این خصوص خاطر نشان نمود: احتمالاً هدف نویسندگان این بند آن است که هزینه‌های مردم را در مراجعه به درمانگرانی که فاقد قرارداد با بیمه هستند، کاهش دهد. با این حال، این عمل راه‌حل مطلوبی نیست و پیشنهادی که تأمین اجتماعی دارد، منطقی به نظر می‌رسد. وی افزود: وظیفه حاکمیت، تقویت ارائه خدمت در بخش دولتی است؛ نه اینکه بخش خصوصی را که لجام‌گسیخته است، با تقویت بیمه‌های تکمیلی، تقویت کنیم. دبیر فرهنگستان علوم پزشکی افزود: این امر کاملاً عکس سیاست‌های کلی سلامت است و در عمل رسمیت‌بخشی به اختلاف جزء حرفه‌ای تعرفه بخش دولتی و خصوصی است. علت آن است که مسئولین ذی‌ربط یا تعارض منافع دارند و یا از اتخاذ تصمیم صحیح می‌ترسند!
علت اجرایی نشدن موضوع تمام وقتی
در ادامه امامی رضوی در خصوص موضوع تمام‌وقتی در تبصره بند «ث» ماده 69 و علت اجرایی نشدن آن عنوان داشت: اصل این موضوع در قانون برنامه پنجم نیز وجود داشت و در آنجا این‌طور عنوان شده بود که اجرای این قانون ابتدا باید از مسئولین و رؤسای دانشگاه شروع شود. قانون خوب، قانونی است که از بالا اجرای آن آغاز شود. وقتی در دوره‌های قبل وزیری انتخاب می‌شود که هم‌زمان در بخش خصوصی و دولتی فعالیت دارد، طبیعتاً رؤسای دانشگاه و معاونین هم از ایشان متأثر خواهند بود و درنهایت از سایرین هم نمی‌توان انتظار تبعیت در اجرای این قانون را داشت.
پیشنهاد فرهنگستان علوم پزشکی جهت تأمین منبع مالی پایدار چیست؟
دبیر فرهنگستان علوم پزشکی در پاسخ به این پرسش که آیا فرهنگستان علوم پزشکی جهت تأمین منبع مالی پایدار پیرامون اجرایی‌شدن تعرفه‌های خاص و اصلاح نظام پرداخت کارانه - با توجه به اینکه یکی از علل عدم اجرای این طرح، تأمین‌نشدن منبع مالی پایدار توسط دستگاه‌های ذی‌ربط بوده است - پیشنهادی دارد؟ بیان داشت: برای اجرای این طرح، لازم است ابتدا به اصلاحات اساسی پرداخته شود. اصلاح نظام پرداخت عملکردی فقط به روش گلوبال نیز امکان‌پذیر نیست. این رویه در برخی کشورهای دیگر از جمله ترکیه هم تجربه شده و با شکست مواجه بوده است.
حواشی بند مربوط به افزایش ظرفیت‌ها در لایحه
مسئول هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق (ع) در خصوص بند «ج» ماده 69 و اینکه آیا لزوماً افزایش ظرفیت باعث افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت خواهد شد یا خیر، پاسخ داد: کمبود نیرو و توزیع نادرست نیروهای سلامت در بسیاری از کشورها وجود دارد؛ با این حال نکته‌ای که وجود دارد، نحوه مواجهه صحیح با این مسئله است. طبق فرایند منطقی حل مسئله، باید ابتدا مسئله شناسی صورت بگیرد؛ پس از آن با شناخت بدیل‌های مسئله و انتخاب راه‌حل درست، اقدام به اجرای آن راه‌حل کنیم. در خصوص بحث افزایش ظرفیت، شاهد این بودیم که برخی مسئولین از مرحله انتخاب راه‌حل شروع می‌کردند. به این‌صورت که ابتدائاً راه‌حل «افزایش ظرفیت» را مطرح کرده و سپس برای آن مسئله‌سازی و دلیل‌تراشی می‌کردند! اینگونه کارهای غیرکارشناسی، حل مسائل نظام سلامت را با دشواری روبه‌رو می‌کند. موضوع، موافقت یا مخالفت با افزایش ظرفیت‌های پزشکی نیست؛ بلکه مشکل ما طرح دلایل غیرکارشناسی برای ایده خود و تلاش برای به کرسی نشاندن آن ایده با ابزار رسانه و لابی و... است. اگر موضوعی با دلایل منطقی مطرح شود، مخالفتی با آن وجود نخواهد داشت.
فعالیت نیروهای حد واسط
نجبا در انتها درباره «فعالیت نیروهای حد واسط علی‌الخصوص در حیطه دندان‌پزشکی» خاطر نشان کرد: این طرح در برخی کشورها، مخصوصاً کشورهایی که وضعیت نیروی انسانی بحرانی‌تری دارند، اجرا شده و قابل طرح و بررسی می‌باشد. همان‌طور که در پاسخ سؤال قبل بیان شد، مشروط بر اینکه این طرح، کارشناسی شده باشد، می‌توان آن را بررسی و ارزیابی کرد. نکته اینجاست که نباید صرفاً با این استدلال که کشوری دیگر آن را اجرا نموده و در آن موفق بوده است، ما نیز تصمیم بر اجرایی نمودن آن نماییم.
چگونگی تحقق نظام پرداخت به شیوه گلوبال
در ادامه طباطبایی لطفی درباره سؤالی راجع به بند «ت» ماده 70 با موضوع «نظام پرداخت کارانه به شیوه گلوبال و نحوه تحقق آن»، بیان نمود: نظام پرداخت گلوبال به این معنی نیست که ما کاملاً پرداخت به‌ازای خدمت (Fee for service) را حذف می‌کنیم. به‌عنوان مثال، می‌توان چند مرتبه برای یک بیمار، یکی از کدهای گلوبال را انجام داد. در حقیقت، این مدل به‌نوعی حد واسط کارانه و DRG است. یعنی تعدادی از خدمات تجمیع شده و در قالب یک خدمت واحد، پرداخت‌ها را مدیریت کنیم. چنین امری شدنی است. ضمناً با توجه اینکه در این طرح، سازمان‌های بیمه‌گر و مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت به نوعی خودکنترل خواهند بود، می‌توان آن را جزء ایده‌های مثبت به‌شمارآورد. البته با توجه به گذشت دو دوره از برنامه‌های پنج ساله که به این موضوع اشاره نموده‌اند، انتظار می‌رفت به اجرای DRG نزدیک‌تر شده باشیم که متأسفانه چنین چیزی رخ نداده است.
هم‌چنین غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی در این خصوص عنوان داشت: مشکل ما نظام پرداخت نیست. مشکل ما بستری است که در آن نظام پرداخت اجرا می‌شود. این بستر قانون‌پذیر نیست، لذا هر نظام پرداختی که در این بستر بیاید، مزایای خود را از دست داده و معایب پدیدار می‌شود. با این حال در بستر فعلی، اگر بخواهیم یک نظام پرداخت مناسب انتخاب کنیم، نظامی در بخش بستری مناسب است که ریسک را بین ارائه‌دهنده خدمت و خریدار توزیع کند. در نظام پرداخت گلوبال، اولاً نیروی انسانی می‌تواند به امورات مهم‌تری بپردازد. ثانیاً هزینه القایی در آن وجود ندارد. بیمارستان به‌ازای هر سرویس، پول نمی‌گیرد و نیاز به ناظری که بیمارستان را از این حیث بررسی کند، نیست. ریسک تعداد بیمار با بیمه است و ریسک هزینه به‌ازای هر بیمار با پزشک است. این مدل پرداخت از مدل پرداخت کارانه‌ای بهتر است. نظام پرداخت گلوبال راه نجات ما در حوزه بستری است. اگر بیمه‌ها حتی ده درصد هم بیش از قیمتی را که وزارت بهداشت تعیین می‌کند، خریداری نماید، باز هم به نفع نظام سلامت و بیمه‌هاست. اگر به سمتی برویم که 80 درصد نظام بستری را به‌صورت گلوبال بخریم، بهتر است. البته یک سری استثنا هم دارد؛ مثلاً مریضی که پروتزهای سنگین استفاده می‌کند، پیوند می‌زند و در سه بخش عمل جراحی دارد، آنها را از گلوبال بیرون آورده و از طریق کارانه به آن پول می‌دهند. مشکلی از این بابت نیست و در کشورهای زیادی به همین صورت عمل می‌شود.
نظارت بر رعایت تعرفه‌ها
مدیر دفتر ارزیابی فناوری، تدوین استاندارد و تعرفه سلامت وزارت بهداشت در خصوص بند «ث» ماده 70 و در پاسخ به این پرسش که نظارت بر رعایت تعرفه‌ها با توجه به گستردگی جغرافیایی و تعداد زیاد ارائه‌دهندگان خدمات سلامت چگونه قرار است اعمال شود، بیان داشت: نظارت بر رعایت تعرفه‌ها بند خیلی خوبی است. نسخه‌نویسی الکترونیک باعث شده است تا پرداخت‌های بیمه بهتر و روشن‌تر انجام شود. بعد از مدت کوتاهی و با کمک نظرسنجی‌ها و کنترل‌های مختلف و اهرم‌های نظارتی که می‌توان اعمال کرد، می‌توانیم به جایی برسیم که کنترل پرداختی بیمار را هم انجام بدهیم. امیدوار هستیم که با این بند و نیز بندهای بعدی که در مورد برخورد با تخلفات هست و هنوز بخشی از اختیارات آن از دست ما خارج است، فضای بهتری به وجود بیاوریم.
برخی نکات مثبت ماده 70 لایحه
در ادامه طبابایی لطفی، با اشاره به ماده 70 و نکات مثبت و منفی آن، خاطر نشان کرد: بهتر است علاوه بر نقدهایی که به این برنامه شده، شماری از احکام مثبت در این زمینه را نیز ذکر می‌کنم: مورد اول اشتغال تمام‌وقت است که در این برنامه به‌خوبی پردازش شده است؛ به شرطی که همان‌طور که دکتر امامی فرمودند، اجرای آن از مسئولین بالادستی شروع شود. مورد دوم، مکانیزه‌کردن مدیریت اطلاعات است که با وجود نقدهایی که به آن شد، اما در نهایت جزء کارهای خوبی است که محصول پیگیری‌های کمیسیون بهداشت و درمان است و در قانون بودجه 1402 نیز منعکس بوده است. مورد سوم اینکه ماده 70 در حوزه تولیت نیز به خوبی پردازش شده است؛ هرچند نقدی که وارد است آن است که در بعضی احکام عملاً تولیت نقض شده است. مورد بعدی درباره تعرفه‌های واقعی است. ضریب انباشت سرمایه در نظام سلامت در حال افت است و این موضوع با عدم تاب‌آوری رابطه مستقیم دارد. بدین‌صورت‌که یک شوک کوچک می‌تواند بعضی بخش‌های خدمات را مختل کند. تعرفه واقعی می‌تواند ضمانت خوبی برای جلوگیری از این موضوع باشد. مورد آخر درباره خرید راهبردی است که پیشتر به عنوان یک شعار استفاده می‌شد. این بند هم در این برنامه دیده شده است.
میزان کنونی واردات فوریتی چقدر است؟
در ادامه نشست، سیدی‌فر راجع به بند «الف» ماده 71 درباره کاهش میزان واردات فوریتی به یک درصد ارزش ریالی پاسخ دادند: میزان واردات فوریتی کنونی کمتر از 100 میلیون دلار برآورد می‌شود. البته واردات فوریتی دو دسته هستند. یک دسته آن وارداتی است که کسی مسئولیت آنها را برعهده نمی‌گیرد؛ بدین‌صورت‌که دارو مورد نیاز است؛ اما به هر دلیل، تأمین‌کننده‌ای در داخل ندارد. به عبارتی نه صرفه‌ای برای تولیدکننده دارد و نه هیچ وارد‌کننده‌ای خود را به‌صورت دائمی درگیر واردات آن می‌کند و درنتیجه به‌صورت فوریتی وارد می‌شود. دسته دیگر، داروهایی است که به‌صورت واردات موازی وارد کشور می‌شود؛ یعنی برای ایجاد رقابت با وارد‌کننده و تعدیل قیمت واردات، وارد می‌شود. این شیوه بعضاً در دوره‌هایی جواب داده است و البته نقدهایی نیز به آن وارد بوده است. اما به هر حال ابزاری برای کنترل هزینه‌ها بوده است.
وی با اشاره به متن پیشنهادی کمیسیون تلفیق برنامه برای تغییر بند «الف» ماده 71 افزودند: در این خصوص این موضوع پیشنهاد شده است که به منظور اطمینان از تأمین پایدار ذخایر راهبردی باکیفیت دارو، پیش‌بینی و پیشگیری از کمبود دارو و کاهش سهم واردات فوریتی از تأمین نیاز کشور، سازمان غذا و دارو با همکاری دستگاه‌های اجرایی ذی‌ربط مکلف است تا پایان سال اول اجرای برنامه به‌گونه‌ای تنظیم‌گری نماید که ذخایر راهبردی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی باکیفیت به میزان حداقل شش ماه نیاز کشور با اولویت تولیدات داخلی و واردات رسمی باشد و دولت از طریق دستگاه‌های ذی‌ربط منابع مورد نیاز را در اختیار سازمان غذا و دارو قرار دهد.
تعیین تکلیف ادامه طرح دارویاری در برنامه هفتم
دبیر کمیته غذا و داروی کمیسیون بهداشت در ادامه در پاسخ به پرسشی راجع به طرح دارویاری و تکلیف اجرای آن در طول برنامه هفتم، با اشاره به این نکته که در مورد این طرح، باید بررسی دقیق‌تری انجام شود و بودجه تخصیص‌یافته به طرح دارویاری متناسب با رشد هزینه‌ای که وجود دارد، نیست؛ برای تغییر و اصلاح بند «ب» ماده 72 مطرح کرد: پیشنهاد ما تخصیص مابه‌التفاوت ریالی 2.5 میلیارد دلار بر اساس نرخ سامانه نیما (یا هر نرخی که مورد تأیید بانک مرکزی است) در بودجه سنواتی نسبت به نرخ 42 هزار ریال به طرح دارویاری و تقویت نظام بیمه با هدف حفظ یا کاهش پرداخت از جیب دارویی مردم است و در صورت افزوده‌شدن تأمین تجهیزات و شیرخشک به طرح دارویاری، یک میلیارد دلار دیگر نیز به منابع فوق افزوده خواهد شد. منابع حاصل باید در بودجه سالیانه به ردیف درآمدی جداگانه‌ای واریز و به‌صورت مستقیم در اختیار بیمه‌های پایه قرار گیرد تا صرف پوشش افزایش قیمت ناشی از حذف ارز ترجیحی دارو و تجهیزات پزشکی شود. هم‌چنین تقویت بیمه نیز باید اتفاق بیافتد، زیرا بیمه‌های ما الان سهم 20-30 درصدی دارند. این میزان سهمی که بیمه‌ها دارند، باعث می‌شود که نتوانند در سیاست‌گذاری وارد شوند و نقش اصولی خود را داشته باشند.
رقم درج‌شده در لایحه درباره صادرات دارو و تجهیزات پزشکی قابل تحقق نیست
در ادامه بررسی ماده 72، سیدی‌فر درباره میزان کنونی صادرات دارو و تجهیزات پزشکی و تفاوت فاحش آن با عددی که در این ماده ذکر شده و نیز نحوه اجرایی‌شدن این میزان صادرات، بیان داشت: رقم صادرات ما کمتر از 100 میلیون یورو بوده است. پتانسیل صادرات ما هم در خوش‌بینانه‌ترین حالت 500 میلیون یورو است و فکر نمی‌کنم کسی یک میلیارد یورو را که در این ماده ذکر شده، متصور باشد. ما بازاری که در اختیارمان است؛ بازار 500 میلیون نفری منطقه و نیز کشورهایی که با تعاملات خارجی دولت، امید داریم در آفریقا و کشورهایی که پیمان تجاری امضا شده، بتوانیم تعامل داشته باشیم. با این حال، لازمه این امر آن است که به مسئله دارو به عنوان صنعت نگاه کنیم. در این خصوص پیشنهاداتی برای اصلاح این بخش مطرح شده است:
1) پشتیبانی از تجهیزات و تولیدات داخل و ممنوعیت واردات کالاها، دارو ها و تجهیزات داخلی که مشابه آنها به اندازه نیاز کشور تولید می‌شود.
2) وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است در چارچوب سیاست‌های راهبردی تجاری، تضمین و رعایت استانداردهای فنی و متناسب با ارزش های ایرانی - اسلامی در گردشگری سلامت و هم‌چنین افزایش درآمدهای غیرنفتی، سازوکار لازم را با استفاده از فناوری‌های نوین و مدیریت اطلاعات در پذیرش و هدایت بیماران ایجاد نماید. آیین‌نامه اجرایی توسعه گردشگری سلامت ظرف مدت شش ماه، توسط وزارتخانه مذکور و با همکاری وزارت امور خارجه، وزارت میراث فرهنگی، گردشگری و صنایع دستی و سازمان برنامه و بودجه کشور به تصویب هیئت وزیران خواهد رسید.
میزان تغییرات مجلس در لایحه دولت
دکتر بختیاری در پاسخ به این سؤال که اختیار مجلس درباره میزان اعمال تغییرات در لایحه چه‌قدر است، عنوان داشت: بر اساس آخرین اطلاعاتی که بنده دارم، چیزی بین نماینده‌ها توافق نشده و قرار شده است که بند جدیدی اضافه نشود و اگر قرار است اصلاحی انجام شود، بر اساس بندهای متناظر باشد؛ ولی با توجه به اصلاحات زیادی که الان وجود دارد؛ بنده بعید می‌دانم چنین چیزی امکان‌پذیر باشد.
ضمانت اجرایی سند سطح‌بندی
مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس در ادامه، در پاسخ به این سوال که «آیا مرکز پژوهش های مجلس درخصوص تعیین ضمانت اجرایی برای سند سطح بندی، موضوع بند «ج» ماده 70، پیشنهادی دارد؟» بیان نمود: تهیه و تصویب این سند یک بحث است و اجرا کردن آن یک بحث دیگر است. طرح‌های فاقد توجیه، مخالف منافع عمومی بوده و یکی از مصادیق بزرگ تعارض منافع در حوزه‌های مختلف از جمله حوزه سلامت هستند. حکمی که الان نوشته شده است، ضمانت اجرایی ندارد و نیاز است که راهکارهایی مثل الزام تدوین طرح‌های توجیهی پیش‌بینی شده و بررسی شود که طرح‌هایی که بودجه به آنها تخصیص می‌یابد، چه‌قدر متناسب با آن سند بوده و هم‌چنین اجرای این سند به مجلس شورای اسلامی یا نهادهای ناظر دیگر به صورت مقطعی گزارش شود. در غیر این صورت، تجربه نشان داده است که در جاهای زیادی این سند رعایت نخواهد شد و منابع کشور هدر می‌رود.
هم‌چنین غفاری در این خصوص اشاره نمود: در بحث سطح‌بندی، واقعیت قضیه این است که باید قانون به‌گونه‌ای باشد که هیچ‌کس جرئت نکند خارج از این چارچوب اقدامی نماید. پیشنهاد خارج از سطح‌بندی باید مثل پیشنهاد رشوه باشد؛ نه اینکه خارج از نظام سطح‌بندی به مقامات اجرایی فشار بیاورند و بگویند اگر این طرح اجرا نشود، شما را در مجلس می‌بینم! متأسفانه این واقعیت تلخ امروز ماست. این افراد باید محاکمه شوند و با آنها برخورد شود.
الزامات نظام پرداخت پلکانی
در ادامه نشست، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی در پاسخ به سؤالی راجع به نظام پرداخت پلکانی موضوع بند «پ» ماده 73، عنوان داشت: در بحث نظام پرداخت متغیر و پلکانی، بنده با ذکر این میزان از جزئیات در برنامه موافق نیستم. این موارد وظیفه ذاتی سازمان بیمه‌گر است. ما نظام پرداختی داریم که با همه بخش‌های دیگر نظام سلامت مرتبط است و ضمناً با نظام فرهنگی، سیاسی، اقتصادی و اجتماعی کشور هم ارتباط دارد. نمی‌توان نظام پرداخت را اصلاح نمود ولی بقیه موارد را ندید. نظام پرداخت متغیر و پلکانی کار ساده‌ای نیست. نظام پرداخت متغیر و پلکانی کار ساده‌ای نیست. باید الزامات، پیش‌نیازها و ملاحظاتی همچون پرونده سلامت و نظام پایش عملکرد از نظر ارائه‌دهنده و مصرف‌کننده وجود داشته باشد تا به‌خوبی اجرا شود. هم‌چنین به اطلاع‌رسانی کافی در این زمینه‌ها نیاز داریم تا بتوانیم نظام پرداخت پلکانی مناسبی را تعریف و اجرا کنیم. یکی از عوارض نظام پرداخت پلکانی در ایران، این است که پزشک به توصیه بیمار به‌صورت غیرضروری نسخه را بیش از سقف تعیین‌شده بنویسد تا بیمه سهم بیشتری را به بیمار بپردازد.
نظرات کارشناسان راجع به چالشی‌ترین بند فصل سلامت چه بود؟
در ادامه، آخرین سؤال نشست درخصوص ماده 73 پرسیده شد. مجری در این خصوص با بیان اینکه این موضوع احتمالاً چالشی‌ترین بحث لایحه است، عنوان نمود: هم در لایحه و هم در سند تحول دولت، ردپاهایی وجود دارد که به‌نظر می‌رسد نظام سلامت ما را به سمت خصوصی‌سازی و بازارگرایی سوق می‌دهد. این اتفاق تماماً مخالف سیاست های کلی سلامت می باشد. در واقع اگر این مسئله رخ دهد، سرنوشتی مانند آمریکا که غلبه با شرکت‌های خصوصی و هلدینگ‌ها است، در انتظار نظام سلامت ما نیز خواهد بود. یکی از این موارد، در مورد ماده 73 است که عنوان بیمه‌های تکمیلی حمایتی آورده شده است. در ارتباط با این مسئله می‌توان گفت از آنجایی که پوشش بیمه‌های پایه هم در شمول مطرح می شود هم در سطح خدمت و ما در بحث شمول طیف گسترده‌ای از مردم از همه دهک‌های درآمدی را تحت پوشش قرار دادیم، ولی به دلیل کمبود بودجه، سطح این خدمات را نتوانستیم افزایش دهیم. در این صورت، هر کس بخواهد سطح خدمت بیشتری دریافت کند، به سمت شرکت‌های خصوصی و تکمیلی سوق داده خواهد شد.
طباطبایی لطفی در این ارتباط اینگونه توضیح دادند: در پرداخت منابع حمایتی یک‌سری مبانی داریم که درتصویب قانون و سنجش رفتارهایمان، نمی‌توانیم به آنها بی‌توجه بوده و بگوییم قانون یا رفتار ما صحیح است. وقتی قرار است افراد بر اساس نیاز استفاده کنند و بر اساس توان پرداخت کنند، این بند با این موضوع مغایرت دارد. برای مثال وقتی فردی توانایی پرداخت بیمه پایه را ندارد، چگونه بابت خدمات بیمه تکمیلی هزینه پرداخت کند؟ این یک اشکال مبنایی است.
اما اشکال دوم. وزارت بهداشت به‌عنوان متولی سلامت باید اولویت‌بندی‌های ارائه خدمت را مشخص نماید. درصورتی‌که این بند، وظیفه را به بیمه سپرده است. در واقع از بند «ب» ماده 70 و بند مذکور (بند «ت» ماده 73) مجموعاً برداشت می‌شود که کلیه منابع باید از طریق بیمه اولویت‌بندی شوند؛ با آنکه خیلی از منابع ماهیت بیمه‌ای ندارند.
غفاری نیز در این رابطه بیان داشت: متأسفانه حمایت‌های دولت در زمینه دارو بسیار متفرقه است. در طرح ها و قوانین مختلف از جمله طرح دارویار، قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، داروهای بیماری‌های صعب‌العلاج و... بسته‌هایی حمایتی دارویی وجود دارد. به نظر بنده دولت باید در همه این بسته‌ها تجدید نظر نموده و همه را تجمیع کند تا یک روند شفاف برای حمایت‌های دارویی مختلف ایجاد شود؛ چرا که این پراکندگی باعث عدم شفافیت و اسراف در منابع می‌شود.
در بحث بیمه‌های تکمیلی، نمی‌دانم با چه منطقی به سمت بیمه‌های پایه و تکمیلی رفته‌اند. تکلیف برنامه معلوم نیست. وقتی برنامه را می‌خوانیم، متوجه نمی‌شویم این برنامه یک مدل نظام سلامت مبتنی بر بیمه را دنبال می کند یا مدل دیگری مثل سازمان‌های ملی سلامت را. دولت از منابع عمومی به یک بخش خاص، برای مثال کارمندان و کارکنان سازمان‌های مختلف و نمایندگان مجلس، بیمه تکمیلی می‌دهد. این امر خلاف عدالت است. بسیاری از مردم کارمند و وابسته به دولت نیستند و بی‌بهره از این امتیازات هستند.
اما در دنیا اساساً چرا بیمه تکمیلی را مطرح می‌کنند؟ برای آنکه بخشی از مردم از قسمت دولتی بیرون بیایند و از بخش خصوصی استفاده کنند تا فضای بیشتری برای استفاده قشر کمتر برخوردار از خدمات دولتی ایجاد شود. خب دولت با چه مدلی می‌تواند این هدف را به تحقق برساند؟ دولت می‌تواند یک امتیاز عمومی را برای همه شهروندان جهت خرید بیمه‌های تکمیلی قائل شود، از جمله تخفیف‌های مالیاتی و برگرداندن بخشی از هزینه‌ها توسط دولت. دولت نباید از منابع عمومی برای کارمندان خود بیمه تکمیلی بگیرد. ما هم اگر در سازمان تأمین اجتماعی این کار را انجام می‌دهیم درست نیست و خلاف عدالت است. به نظر بنده اگر ما وظایف خود را در بیمه پایه به درستی انجام می‌دادیم و منابع را به‌موقع و مناسب مصرف می‌کردیم، مجبور نبودیم برای مستمری‌بگیران بیمه تکمیلی بخریم و لازم نبود به کسی یارانه بدهیم. یارانه‌های بیمه تکمیلی در دنیا تعاریفی دارند؛ برای مثال در برخی کشورها اعلام می‌کنند اگر فردی بیمه تکمیلی خرید، دولت درصدی از مالیات را نمی‌گیرد. نیم درصد از مالیات چه کسانی زیاد است؟ طبیعتاً کسانی که درآمد بیشتری دارند. بنابراین اینها به بخش خصوصی می‌روند و در نتیجه پزشک در بخش دولتی وقت بیشتری برای ارائه خدمت به سایر مردم دارد. بنابراین به نظر بنده این رویکرد به بحث بیمه‌های تکمیلی باید بازنگری شود.
هم‌چنین امامی رضوی در این خصوص افرود: بیمه تکمیلی و بیمه پایه در دنیا تعاریفی دارند، ولی تعاریف را تغییر دادیم. بیمه تکمیلی برای خدماتی است که تحت پوشش بیمه پایه نیستند. در نظام سلامت ما، بیمه تکمیلی برای خدماتی است که تحت پوشش بیمه پایه هست، ولی در بخش خصوصی با تعرفه بالاتری ارائه می‌شود. گاهی این تعرفه بالاتر برای هتلینگ بوده که قابل قبول است، ولی برای جزء حرفه‌ای درست نیست. در قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه هم آمده که نباید به این خاطر هزینه بیشتری پرداخت شود؛ در صورتی‌که توسط بیمه‌های تکمیلی به صورت غیرقانونی پرداخت می‌شود. حالا این اتفاق غیر قانونی در برنامه هفتم آمده است. این یعنی داریم قانون قبلی را نقض می‌کنیم. منطق نویسندگان برای این مسئله این است که ما می‌خواهیم بخش دولتی نیز، با توجه به توسعه بخش‌های ویژه، از این پرداخت‌های بیمه تکمیلی بهره‌مند شوند. در واقع ما داریم یک بی‌نظمی را در خدمات ایجاد می‌کنیم. در نهایت کسانی که تعارض منافع دارند، از این خدمات استفاده خواهند کرد. حرف از عدالت می‌زنیم، ولی قانون مبتنی بر بی‌عدالتی تصویب می‌کنیم.
ما باید مشکلات اصلی را اصلاح کنیم؛ مثلاً کار دوگانه را حذف کنیم. پزشکان باید یا در بخش دولتی فعالیت کنند یا در بخش خصوصی. از طرفی خدمات بیمه تکمیلی را هم در جایی که بیمه پایه پوشش نمی‌دهد، ببریم.
در ادامه سیدی‌فر به نسخه اصلاحی بندهای مورد بحث اشاره کرده و عنوان نمود: در نسخه پیشنهادی کمیسیون تلفیق، ادبیات آن عوض شده؛ یعنی بیمه تکمیلی حذف شده و در عضو بحث حمایت از دهک‌های پایین جامعه مطرح شده است. در این قسمت بیان شده است که سازمان بیمه سلامت ایران موظف است برای افزایش کمی و کیفی پوشش بیمه برای جمعیت دهک‌های درآمدی اول تا سوم، میزان سهم هزینه‌ها را برای خدمات مورد تعهد در چهارچوب ارائه خدمات برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در ساختار شبکه خدمات جامع سلامت تحت عنوان بیمه حمایتی در خدمات پایه سرپایی و بستری در مراکز دولتی و منتخب افزایش داده، به‌نحوی‌که پرداخت از جیب این گروه به کمتر از سی درصد و بار هزینه فرانشیز خدمات به حداقل ممکن کاهش یابد تا امکان پرداخت برای این سه دهک میسر باشد».
بختیاری نیز در این خصوص افزود: آقای دکتر طباطبایی بیان داشت که فردی توانایی پرداخت پول بیمه پایه خود را ندارد، اما قرار هست پنجاه درصد از حق بیمه تکمیلی‌اش را بدهد. من در مورد پنجاه درصد دیگر که دولت قرار است بدهد صحبت می‌کنم. دولت پوشش هزینه‌های بسته‌های پایه را افزایش نمی‌دهد؛ با این حال می‌خواهد هزینه را از طریق بیمه تکمیلی تقبل کند! در حالی‌که بیمه تکمیلی بسته‌ای فراتر از بیمه پایه است و هرکدام تعاریف مشخصی دارند.
امامی رضوی در ادامه ضمن ابراز نگرانی از افزایش پرداخت از جیب مردم به بیان تذکراتی پیرامون این موضوع پرداختند: طبق مطالعاتی که بین سال های 1399 تا 1401 انجام شده است، در بخش بستری پرداخت از جیب مردم تا سی درصد افزایش داشته است؛ علی‌رغم اینکه می‌خواستیم هزینه‌های مردم بالا نرود. پیش‌بینی بنده این است که منابع بیمه سلامت ذخیره شده است و دنبال یک محل جدید برای هزینه‌کرد می‌گردند. این خطر بزرگی است که به افزایش پرداخت از جیب مردم و بدتر از آن، هزینه‌های مصیبت‌بار و فقرزای مردم منجر می‌شود.
نجبا نیز در این خصوص عنوان داشت: در بحث مردمی‌سازی و مردمی‌شدن که شعار دولت هم هست و مورد تأکید مقام معظم رهبری هم است، اگر بخواهیم خیلی ساده تعبیر کنیم باید بگوییم این موضوع یعنی مشارکت مردم در امور. یک تلقی که به نظر می‌آید در اسناد دولت وجود دارد و در این لایحه پررنگ است، این بود که این مردمی‌شدن یعنی همان خصوصی‌سازی؛ یعنی رفتن به سمت خصوصی‌شدن و به تعبیر دیگری بازارگرایی که تعبیر دقیقی هست. خطرناک‌ترین اتفاقی که ممکن است در لایحه و در کل در سیاست‌گذاری سلامت ما بیفتد همین بازارگرایی و بازاری شدن است. نمونه آمریکا پیش روی ماست؛ یعنی بیشترین هزینه‌ها با کمترین بهره‌وری. از لحاظ فناوری، بهترین خدمات در آنجا وجود دارد، ولی آیا همه مردم دسترسی عادلانه دارند؟ آیا عدالت رعایت می‌شود؟ من تقاضا می‌کنم از کسانی که در کمیسیون تلفیق هستند یا به‌نحوی در فرایند تصویب این لایحه تأثیرگذارند، این نکته را در نظر داشته باشند. آنجاهایی که ما را به‌سمت بازار حرکت می‌دهد نقاط خطرناکی هستند و باید نسبت به آنها حساس بود. در آخر به یکی از بیانات مقام معظم رهبری اشاره می‌کنم: «به مسئله خصوصی‌سازی فرهنگ و بهداشت هم اشاره شد. خصوصی‌سازی مربوط شرکت‌های ذیل اصل چهل و چهار است که خب یک تعریف مشخصی دارد. به نظر ما مسائل فرهنگی و بهداشتی و اینها به آن شکل مشمول این اصل خصوصی سازی نمی‌شود».
در پایان، غفاری در جمع‌بندی سخنان خود اضافه نمود: برنامه باید کمی شفاف‌تر باشد. نیاز نیست ما همه آرزوهایمان و هر آنچه در کتاب‌ها خواندیم را در برنامه بیاوریم. طولانی نوشتن دلیلی بر خوب نوشتن نیست.
حمایت‌های ما باید یا شخص‌محور باشد یا بیماری‌محور یا خدمت‌محور و یا ترکیبی از اینها، ولی باید هدفمند باشند. نیازی نیست همه مردم را حمایت کنیم. الان مطرح شده است که تا دهک نهم حق بیمه گرفته نشود. آثار سوء این قضیه بر بیمه‌های اجتماعی این است که بازار کار غیررسمی رواج می‌یابد.
طباطبایی به عنوان نکات پایانی خاطر نشان کرد: نکته اول اینکه وقتی سیاست‌های کلی ابلاغ شد، مقرر شده بود در سال 1402 بازنگری شود. با این حال در سیاست‌های کلی برنامه هفتم دوباره به همان سیاست‌ها ارجاع شد. این یعنی در دو برنامه توسعه گذشته کارهایی که باید می‌کردیم را نکردیم. اما نکته دوم، در سیاست‌گذاری سخت‌ترین کار هدایت بین‌بخشی می‌باشد و در هدایت بین‌بخشی سخت‌ترین کار جلوگیری از تعارض منافع است؛ آن هم تعارض منافع سازمانی، گروهی و صنفی. برنامه هفتم برخلاف بقیه برنامه‌ها در ساختارسازی‌های برنامه‌ای کمتر پردازش شده است. ما در برنامه‌های قبلی در مورد شورای عالی سلامت و امنیت غذایی و شورای عالی بیمه سلامت بندهایی داشتیم.
پایان پیام /