میزگرد | چرا "پزشک خانواده" با وجود مزایای متعدد اجرا نمی‌شود؟/ نقش تعارض منافع در زمین ماندن "پزشک خانواده"

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ اخیراً رئیس جمهور ماده واحده «افزایش ظرفیت پزشکی در مقطع عمومی» را برای اجرا ابلاغ کرده است. اگرچه یکی از مشکلات عمده نظام سلامت، کمبود نیرو و بالاخص پایین بودن تعداد پزشکان است؛ با این وجود صِرف افزایش ظرفیت پزشکی نمی‌تواند گره‌گشای وضع موجود در نظام سلامت و دسترسی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی باشد.

توزیع نامتناسب پزشکان در کشور از سویی و درمان‌محور بودن نظام سلامت از سوی دیگر، از مشکلات اساسی سیستم بهداشتی و درمانی کشور است و نقش پیشگیری از بیماری‌ها در نظام سلامت کمرنگ است بنابراین افزایش ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی با روال موجود، مشکل توزیع متناسب و درمان محوری نظام سلامت را حل نمی‌کند و باید با اجرای برنامه‌هایی چون پزشک خانواده و نظام ارجاع، هزینه‌ها و اقدامات حوزه سلامت ساماندهی شود.

در همین راستا میزگردی با حضور دکتر محمد شریعتی؛ مدیر گروه آموزش پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی تهران، دکتر ابراهیم نوری، متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و دکتر محسن شمس‌الدینی مقدم، متخصص اطفال و کارشناس نظارت بیمارستانی اداره کل درمان تأمین اجتماعی استان تهران برگزار کردیم تا به چالش‌های اجرای این برنامه در کشور بپردازیم.

تسنیم: پزشکی خانواده چیست؟

نوری: پزشکی خانواده نوعی از طبابت است که در آن پزشکان خانواده به صورت مستقیم با خانواده‌ها در تماس هستند. این پزشکان مراقبت‌های اولیه را بر عهده دارند و پزشک سلامت‌نگر هستند؛ یعنی علاوه بر درمان بیماری، به بهداشت جسم و روان افراد تحت پوشش خود نیز توجه دارند. آنها عموماً در صورت بیماری یا حوادث ناگوار با خانواده‌ها همراهند و به‌صورت هم‌زمان، خدمات مشورتی و درمانی برای خانواده‌ها انجام می‌دهند. پزشکان خانواده در صورت صلاحدید، بیماران را به پزشکان متخصص (متخصصین پزشکی خانواده، داخلی، جراحی و...) ارجاع می‌دهند و پزشک متخصص نتیجه معاینات، نوع بیماری و اقدامات درمانی و پیگیری‌های لازم را به پزشک خانواده دوره دیده اعلام می‌کند.

تسنیم: مزایای اجرای برنامه پزشکی خانواده چیست؟

شریعتی: اگر بخواهیم به مزایای اجرای پزشکی خانواده اشاره کنیم در واقع پزشک خانواده یعنی اینکه یک پزشک مورد اعتماد یک منطقه به عنوان پزشک خانواده انتخاب می‌شود و مردم به او اعتماد می‌کنند. مردم هر مشکلی که در سلامتی پیدا کنند به او مراجعه می‌کنند. پزشکان خانواده پول را به صورت سرانه دریافت می‌کند و نظام پرداخت در برنامه پزشک خانواده بر مبنای سرانه است؛ اگر فرد نیاز به درمانی داشته باشد که پزشک بتواند خودش انجام بدهد، این کار را می‌کند و در غیر این صورت بیمار را به سطوح بالاتر ارجاع می‌دهد؛ پزشک خانواده اگر پزشک عمومی باشد بیش از 90 درصد نیازهای سلامتی خانوارها را برطرف می‌کند و پزشک خانواده‌ای که در مقطع تخصص باشد بیش از 95 درصد نیازهای سلامتی افراد را تأمین می‌کند. پزشک خانواده از سابقه پزشکی فرد به مصرف داروها آگاه است و تصمیم صحیح‌تری را خواهد گرفت.

تسنیم: الان که این برنامه اجرا نمی‌شود مردم دچار چه مشکلاتی هستند؟

شریعتی: الان به دلیل عدم اجرای برنامه پزشک خانواده افراد به پزشکان متخصص مختلف مراجعه می‌کنند؛ پزشکان مختلف به دلیل عدم اجرای پرونده الکترونیک سلامت سابقه بیماری فرد را ندارند در حالی که پزشک خانواده این سوابق را می‌داند. پزشک متخصص همچنین به دلیل حجم بالای مراجعات، نمی‌تواند برای بیمار زمان زیادی بگذارد و شرح حال او را دریافت کند در حالی که اگر پزشک خانواده به همراه پرونده الکترونیک سلامت اجرا شود همین اطلاعات وارد پرونده الکترونیک و توسط پزشک خانواده ثبت می‌شود؛ پزشک خانواده در صورتی که خودش امکان درمان بیمار را نداشته باشد او را به سطوح بالاتر یعنی متخصص ارجاع می‌دهد و وضعیت بیمار را پیگیری می‌کند بنابراین مدیریت سلامت افراد با برنامه پزشک خانواده سامان پیدا می‌کند و هزینه‌های غیرضروری نیز کاهش می‌یابد.

در صورت اجرای برنامه پزشکی خانواده، در داروهای مصرفی صرفه‌جویی می‌شود زیرا پزشک خانواده در پرونده الکترونیک می‌بیند و می‌داند که چه داروهایی قبلاً برای فرد تجویز شده، تصویربرداری، آزمایش، سی تی اسکن، ام آر آی و تست‌های تشخیصی چندین بار برای فرد انجام نمی‌شود زیرا تمام این سوابق در پرونده الکترونیک فرد موجود است و همه در پرونده به ثبت می‌رسد و تکرار نمی‌شود به همین دلیل صرفه‌جویی در این حوزه انجام می‌شود و در نتیجه افراد سالم‌تر باقی می‌مانند، عوارض دارویی کمتری را متحمل می‌شوند و اطمینان خاطر دارند یک نفر هست که به فکر بیمار نشدن فرد است.

تسنیم: یکی از نتایج اجرای برنامه پزشکی خانواده، رفع مشکل درمان محوری نظام سلامت و سوق دادن سیستم بهداشتی کشور به سوی اقدامات پیشگیرانه از بیماری‌هاست؛ با اجرای برنامه پزشکی خانواده میزان مراجعه مستقیم مردم به پزشکان متخصص کاهش می‌یابد و درنتیجه ممکن است این پزشکان نگران کاهش درآمد خود باشند.

شریعتی: اگر ما پیشگیری را به خوبی انجام دهیم همچنان کار برای همه پزشکان و کسب درآمد از محل ارائه خدمات تخصصی وجود خواهد داشت؛ الان یک متخصص برای مثال روزانه 40 بیمار را ویزیت می‌کند اگر سیاست‌های پیشگیرانه را اعمال کنیم تعداد بیمارانی که این پزشک متخصص ویزیت میکند به 10 مورد در روز خواهد رسید در آن زمان است که می‌توان تعرفه پزشکان متخصص را نیز افزایش داد و واقعی کرد؛ در این صورت به جای اینکه پزشک 40 بیمار را با سرعت بالا ببیند 10 بیمار را به صورت دقیق و با حوصله و زمان زیاد معاینه می‌کند و در ازای آن پولی که می‌گیرد نیز افزایش می‌یابد تا کاهش تعداد بیماران او، منجر به کاهش درآمدش نشود.

تسنیم: چرا با وجود مزایای زیاد اجرای پزشک خانواده، این برنامه اجرا نمی‌شود؟

شریعتی: اینکه چرا پزشکی خانواده اجرا نمی‌شود دلایل متعددی دارد؛ در ابتدا دلیلی که پزشکی خانواده راه‌اندازی نشد این بود که زیرساخت‌های آن فراهم نشده بود.

زیرساخت شامل نظام پرداخت، پرونده الکترونیک سلامت، نسخه‌نویسی الکترونیک و مدل اجرای پزشکی خانواده است؛ طراحی‌ای که در سال 90 برای پزشک خانواده انجام دادیم به نحوی بود که از سوی WHO (سازمان جهانی بهداشت) تحسین شد و علت تحسین کردن ما نیز این بود که PHC (مراقبت‌های اولیه بهداشتی) و پزشکی خانواده را با یکدیگر ترکیب کرده بودیم که هزینه‌های سلامت را به شدت کاهش می‌داد. در شروع برنامه پزشک خانواده زیرساختها فراهم نشده بود و به همین دلیل اجرای آن مقدور نشد. بعدها یک برنامه منسجم و نگاه واحد درباره برنامه پزشکی خانواده وجود نداشت و افراد مختلف تصورات متفاوتی از پزشکی خانواده داشتند.

بعد از سال 90 که "نسخه 01" پایلوت شد و نتیجه آن در برخی استانها مشخص شد و "نسخه 02" در فارس و مازندران اجرا شد تقریباً مدل پزشک خانواده مشخص شد؛ ویژگی‌ها و نظام پرداخت آن مشخص شد و به تصویب دولت رسید و بخشی از مشکلات حل شد. اواخر سال 90 من در جلسه هیئت دولت حاضر شدم و از برنامه پزشک خانواده دفاع کردم و در نهایت این برنامه در هیئت دولت تصویب شد. همان‌جا رئیس جمهور وقت دستور تخصیص منابعی را برای وزارت بهداشت و وزارت رفاه داد که برنامه پزشکی خانواده شروع شود که با همان شرایط در فارس و مازندران شروع شد اما به دلیل مشکلاتی که بین رئیس جمهور و وزیر بهداشت وقت اتفاق افتاد فرصت ادامه کار از ما گرفته شد و ما نیز از وزارت بهداشت بیرون آمدیم و گسترش برنامه پزشک خانواده متوقف شد و حتی برخی از مدیران نیز تغییرات خودشان را در برنامه اعمال کردند و مزایای برنامه را تا حدود زیادی از بین برد.

تا اینکه کار به دولت آقای روحانی رسید و آقای هاشمی بر سر کار آمد و منابع زیادی در حوزه سلامت سرازیر شد اما متأسفانه منابع به جای آنکه صرف اصلاح نظام سلامت و اجرای تکالیف قانونی شود صرف حوزه درمان شد. البته من مقداری هم مجلس را در عدم اجرای این برنامه پزشک خانواده مقصر می‌دانم.

تسنیم: چرا؟

شریعتی: مجلس در آن زمان قانونی را تصویب کرد که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در زمان‌بندی مشخص اجرا شود و اجرای آن را در قانون برنامه گنجاند. همانطور که می‌دانید باید دو سوم نمایندگان مجلس به قانون برنامه رأی بدهند تا ردی بیاورد. زمانی که وزیر بهداشت وقت یعنی آقای دکتر هاشمی برنامه‌های خود را ارائه کرد پزشک خانواده جزو برنامه‌های اصلی او نبود و وقتی که از او سوال شد که پزشک خانواده را اجرا می‌کنید یا خیر گفت 15 سال طول می‌کشد این برنامه اجرا شود؛ نماینده‌های مجلس که قانون برنامه را تصویب کرده بودند خودشان به حرف خود پایبند نبودند و به وزیری که اجرای برنامه پزشک خانواده جزو برنامه‌های اصلی وی نبود رأی اعتماد دادند.

تسنیم: نقش تعارض منافع در عدم اجرای برنامه پزشک خانواده را تا چه حد پررنگ می‌دانید؟

شریعتی: در کشورهای دیگر برای این که در یک تصمیم‌گیری مداخله کنید باید فرم تعارض منافع پر کنید اما در کشور ما شاهد اشتغال همزمان در بخش دولتی و خصوصی هستیم! با این وجود نمی‌توانیم همه سوءمدیریت‌ها را به حساب تعارض منافع بگذاریم.

در مدیریت نظام سلامت مشکلاتی داریم که نتوانستیم سازماندهی مناسبی را اعمال کنیم. اگر بخواهیم اصلاحاتی در نظام سلامت ایجاد کنیم راهکار آن اجرای پزشکی خانواده است. در قانون برنامه‌های توسعه نیز بر اجرای پزشک خانواده تأکید شده اما متاسفانه در سراسر کشور اجرا نشده است. دلایل اجرا نشدن آن نیز متعدد است.

شمس‌الدینی: مسئله نبود تعارض منافع در نظام سلامت اهمیت زیادی دارد؛ نمی‌توان با قطعیت گفت که تعارض منافع عامل اصلی عدم اجرای پزشک خانواده است اما به نظر می‌رسد نقش موثری در عدم اجرای این برنامه داشته باشد. کسی که سهامدار بیمارستان خصوصی است با پیشگیری‌محور شدن نظام سلامت ممکن است مشکل داشته باشد؛ نباید کسی که پست دولتی دارد سهامدار بیمارستان خصوصی باشد. نباید معاون وزیر صاحب یک مرکز در بخش خصوصی باشد زیرا اگر بخواهیم برنامه پزشک خانواده را اجرا کنیم از میزان درمان‌محوری کاسته می‌شود.

نوری: تعارض منافع در سیستم بهداشتی و درمانی کشور مشهود است. دکتر عین‌اللهی قول داد از افرادی در بخش دولتی استفاده کند که تعارض منافع نداشته باشند در صورتی که فقط با یک جستجوی ساده در اینترنت می‌توان دید بسیاری از شاغلین بیمارستانهای دولتی در بخش خصوصی هم در حال فعالیت هستند.

شریعتی: یک خط موبایل و کد ملی برای راه‌اندازی پرونده الکترونیک سلامت کفایت می‌کند اما اراده‌ای برای اجرای آن وجود ندارد. برای پرونده الکترونیک سلامت باید از تکنولوژی روز استفاده شود تا به نیازهای حوزه بهداشتی و درمانی کشور و پاسخ داده شود. در حوزه بهداشت، سامانه یکپارچه بهداشت یا سیب وجود دارد که قریب به اتفاق استانها و شهرستانها از آن استفاده می‌کنند. متأسفانه به دلایل مختلف چالش‌هایی در اطلاعات مبتنی بر رایانه داریم؛ سیستم‌ها جزیره‌ای هستند. هر زمان حوزه سلامت به سوی جزایر اطلاعاتی جدا از هم می‌رود با شکست مواجه خواهد شد زیرا وقتی تعداد سامانه‌ها زیاد می‌شود کار کردن با هر کدام قواعد خاص خود را دارد و کاربران اذیت می‌شوند. در دنیا مطالعات و بررسی‌ها نشان داده است بهترین کار در این موارد این است که بتوانیم با رعایت تمام مسائل اقتصادی یک پرونده الکترونیک واحد داشته باشیم که همه خدمات را پوشش بدهد.

تسنیم: کدام بخش‌های وزارت بهداشت در اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع دخیل هستند؟

نوری: معاونت درمان، معاونت توسعه، بهداشت و مرکز فناوری اطلاعات وزارت بهداشت همگی در اجرای برنامه پزشک خانواده دخیل هستند؛ حتی معاونت آموزشی در تربیت نیروهای پزشک خانواده نقش دارد.