نامه جمعی از اندیشکده‌های کشور به ریاست محترم جمهور
جمعی از اندیشکده‌های کشور با ارسال نامه ای به رئیس جمهوری از تحرکات برخی افراد و مسوولان سابق نظام سلامت در راستای ادامه وضعیت ناکارآمد فعلی انتقاد و از رئیسی خواستند سیاست‌های کلی ابلاغی سلامت را بر خواسته های این گروه ها مقدم بدارد.
به گزارش الف، متن نامه به این شرح است:
باسمه تعالی
عنوان: نامه جمعی از اندیشکده‌های کشور به ریاست محترم جمهور
پرداخت صحیح به مسائل نظام سلامت
جناب آقای دکتر سیدابراهیم رئیسی
رئیس محترم جمهوری اسلامی ایران
سلام علیکم؛
همانطور که مستحضرید در روزهای اخیر نامه‌نگاری‌ها و تحرکاتی از جانب برخی افراد و مسئولین سلامت در راستای کاهش مالیات پلکانی، حذف (و یا افزایش) سقف پرداخت و همچنین افزایش تعرفه پزشکی صورت گرفته است. متاسفانه این مکاتبات بعضا از سوی کسانی انجام شده که سالیان متمادی صاحب منصب بوده‌اند و امروز به جای مطالبه‌گری باید در مقام پاسخگویی قرار گیرند. تصمیم‌ها و موضع‌گیری‌های غیرکارشناسانه و نامتعادل آن‌ها که خود از علل ناکارآمدی امروز نظام سلامت هستند، همواره تکرار شده و برای تجویزهای امروز آن‌ها آینده‌ای جز آشفتگی بیشتر متصور نیست. این افراد با وجود برخورداری از جایگاه قانونی و اجرایی، برای تامین اهداف صنفی، خارج از قواعد موجود به نامه‌نگاری و فشار بر مقامات بلندپایه کشوری مانند مقام معظم رهبری، ریاست جمهوری، ریاست قوه مقننه و سایر مقامات توسل می‌جویند.
تاریخچه نظام سلامت مملو از طرح‌های ناپخته با نتایج نامطلوب مانند طرح تحول نظام سلامت، طرح انتقال بیمه‌ها به وزارت بهداشت، و سایر موارد مشابهی بوده که همین افراد در آن نقش تعیین‌کننده‌ای داشته‌اند. از اینرو جمعی از اندیشکده‌های کشور صرف‌نظر از گرایش‌های سیاسی و جناحی به بررسی و تحلیل برخی از این موضوعات پرداخته و نتایج آن را در چند بند به صورت مختصر تقدیم می‌کنیم:
نظام سلامت با مسائلی مواجه است که ضرورت اصلاحات اساسی را اجتناب ناپذیر ساخته است. در دو دهه اخیر (از سال 1381) هیچگاه بیشتر از 7 درصد منابع نظام سلامت صرف بهداشت عمومی و پیشگیری نشده است. این عدد خود نشانه‌ی رویکرد درمان‌محور است که مخالف بند دو سیاست‌های کلی سلامت است. گرفتاری نظام سلامت در مسائل روزمره و غفلت از نگاه بلندمدت به گونه‌ای است که در 20 سال گذشته سهم هزینه‌های جاری کمتر از 90 درصد از کل هزینه‌های نظام سلامت نبوده. این جریان ماحصلی جز عدم‌پیش‌بینی و پرداختن به بحران‌های آتی همچون سالمندی جمعیت، و یا فراهم ساختن زیرساخت‌های مورد نیاز کشور نخواهد داشت. در چنین شرایطی که سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی به بیش از 10 درصد، از بودجه بخش عمومی دولت به 16 درصد و از سبد هزینه خانوار به بیش از 10 درصد رسیده است، سوال اینجاست طرح چنین مسائل صنفی خاص بر اساس کدام منطق و عقلانیتی مطرح شده است! در این شرایط مسائل حائز اهمیتی مانند تعارض منافع در سطوح کلان مدیریتی وزارت بهداشت، مشکلات متعدد پزشکان عمومی و غفلت از اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع، مسائل قابل‌توجه آموزش پزشکی از جذب تا فرآیند آموزش که اخیرا خود را در گلایه‌ها و اعتراضات برخی از دانشجویان تخصص پزشکی نشان داد، به حاشیه رانده شده و به صورت سطحی با آن‌ها برخورد می‌شود. برخلاف آنچه ادعا می‌شود، اهم دستاوردهای نظام سلامت بعد از انقلاب به برهه‌ای بر می‌گردد که تمرکز سیاست‌گذاری کشور بر بهداشت و دوری از درمان‌محوری گذاشته شد. به صورت مشخص در دهه شصت تا اواسط دهه هفتاد شمسی اوج شکوفایی و بروز دستاوردهای انقلاب اسلامی در نظام سلامت است که ثمرات آن حتی تا امروز به چشم می‌آید. آن دستاوردها که با کمترین هزینه‌ها و صرفه‌جویی‌ها صورت گرفت، متاسفانه امروز به پای درمان‌محوری و تزریق بی‌رویه‌ی منابع مالی حساب می‌شود. حتی در بحران کرونا که شبکه بهداشت (و همچنین بدنه پزشکان، پرستاران و سایر کادر سلامت) کشور بار زیادی را به دوش کشید؛ اما در آن نیز عده‌ای منافع صنفی خود را مطالبه می‌کنند. این معضل را می‌توان در مسائل دانشجویان تخصص که اخیرا مورد تاکید مقام معظم رهبری قرار گرفت، به وضوح مشاهده کرد؛ آنجاکه در مکاتباتشان مسائل صنفی خود را به مشکلات دانشجویان تخصص گره می‌زنند. حلقه‌ی مفقوده سیاست‌گذاری سلامت کشور، ضعف در نگاه منظومه‌ای به مسائل و طرح مسائل به صورت ناپخته و جزیره‌ای است. این نگاه غیرکارشناسی تا بدانجاست که چهار مسئله‌ی عدم استقرار پزشک در مناطق محروم و استقرار در مراکز شهری، جابجایی از داخل به خارج از نظام سلامت، رفتن پزشکان از بخش دولتی به خصوصی، و مهاجرت پزشک به خارج از کشور یکسان انگاشته می‌شود و بدون در نظر گرفتن ربط‌و‌نسبت آن با سایر مسائل حوزه سلامت برای همه آن‌ها راهکارهایی یکسان ارائه می‌گردد. این مسائل هر کدام باید ریشه‌یابی شده و راهکارهای مقتضی هر کدام با رعایت کل‌نگری ارائه گردند؛ قطعا رفتن پزشکان از بخش دولتی به بخش خصوصی در مقایسه با مهاجرت پزشکان به خارج از کشور علل و عوامل متفاوتی دارد و راهکارهای آن‌ها نیز باید متفاوت باشند. به طور قطع حل این مشکل لزوما با تاسیس یک نهاد سیاست‌گذاری جدید امکان‌پذیر نخواهد شد و بایستی مسیر اصلاح را با تکیه بر شناخت دقیق مسئله و رفع آن در سطوح سیاستی و اجرایی پیگیری کرد. بررسی راهکارهای ارائه‌شده مانند کاهش مالیات 35 درصدی در بخش دولتی، برداشتن پلکان و سقف درآمد پزشکان و یا دادن وام کم‌بهره به ایشان ما را به یاد تجارب شکست‌خورده‌ای می‌اندازد که بارها تکرار شده‌است. پرداخت کارانه (به ازاء هر خدمت) و یا ایده‌ی اصلاح کتاب ارزش‌گذاری خدمات سلامت در طرح تحول نظام سلامت که منجر به چندبرابر شدن تعرفه‌های پزشکی و در واقع شکست آن شد، تجارب ناموفقی است که سیاست‌گذاران سلامت باید مد نظر قرار دهند. متاسفانه در نظام سلامت تجارب به درستی ثبت و بازخوانی نشده و سیاست‌هایی مشابه در قالب‌های مختلف، توسط افراد گوناگون در طی زمان تکرار می‌گردند. تسکین موقت مشکلات و اجتناب از پرداختن به ریشه‌ها و مسائل اساسی رویکرد غالب سیاست‌گذاران و ناظران نظام سلامت است. ذی‌نفعان کلیدی نیز با آگاهی از این موضوع، با تهدید کردن سیاست‌گذاران به مهاجرت، یا مواردی شبیه به آن حکمرانان را از اقدامات اساسی برحذر می‌دارند. این مسئله را در موضوعات روز مانند تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و یا موضوع اعتراضات دانشجویان تخصص پزشکی شاهد هستیم. در هر دو مورد سیاست‌گذار به جای شناخت دقیق مسئله و حل آن، به دنبال جذب منابع جدید مالی از دولت یا مردم و نادیده گرفتن صدای منتقدین است. این در حالی است که این روش‌ها و رویکردهای ظاهری (با اثرات منفی در درازمدت) برای جلب نظر عامه، بودجه وزارت بهداشت را به شدت متورم و ناعادلانه کرده است؛ در این شرایط، همگان از این شرایط ناراضی هستند و برای دولت و مردم توان تحمل هزینه بیشتر باقی نمانده است. در پایان برخی از بندهای مهم سیاست‌های کلی ابلاغی سلامت را یادآور شده و از قانون‌گذاران و دست‌اندرکاران، اجرای هر چه بهتر آن‌ها را مطالبه می‌کنیم. اصلاح نظام و روش پرداخت در بخش سلامت و یکسان‌سازی جزء حرفه‌ای (حق فنی) در بخش دولتی و غیردولتی (بند 9 سیاست‌های کلی)، لزوم حل مسائل آموزش پزشکی به دور از سیاست‌زدگی و به صورت سلامت‌محور و مبتنی بر نیازهای جامعه (بند 13 سیاست‌های کلی)، تحقق رویکرد سلامت همه جانبه و اولویت پیشگیری بر درمان (بند 2 سیاست‌های کلی)، توانمندسازی خانواده‌ها و جامعه در تامین و حفظ سلامتی (بند 11 سیاست‌های کلی)، ساماندهی تقاضا و استقرار نظام سطح‌بندی و ارجاع (بند 5 و 8 سیاست‌های کلی) برخی از سیاست‌های کلان ابلاغی جنابعالی است که متاسفانه آنگونه که باید محل توجه قانون‌گذاران و مجریان قرار ندارد.
بخش دولتی علی‌رغم ارائه عمده‌ی خدمات مورد نیاز جامعه، با محدودیت‌هایی از جمله مالیات بیشتر و پلکانی، سقف درآمدی و جزء حرفه‌ای کمتر مواجه بوده است. وجود بازار موازی در بخش خصوصی که فاقد محدودیت‌های و نظارت‌های بخش دولتی است، جذابیت بیشتری به همراه داشته و خدمات و انگیزه کادر درمانی در بخش دولتی را همواره تحت‌الشعاع قرار داده است. در این راستا یکی از مهمترین پیشنهادهایی که می‌تواند گام مثبتی در جهت اصلاحات عمیق و اساسی در نظام سلامت باشد، یکسان‌سازی جزء حرفه‌ای (با آماده‌سازی اقتضائات و زیرساخت‌های مورد نیاز) در بخش دولتی و خصوصی است. از اینرو پیشنهاد می‌گردد تمرکز سیاست وزارت بهداشت بر تنظیم‌گری و نظارت یکسان در بخش خصوصی و دولتی قرار گیرد (با تاکید بر موارد فوق‌الذکر، به ویژه عدم افزایش چشم‌گیر هزینه‌های نظام سلامت).
اندیشکده‌های همراه در این نامه (به ترتیب حروف الفبا):
بنیاد توسعه فردا پژوهشکده چشم‌انداز و آینده‌پژوهی پژوهشکده سیاست‌پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت مرکز تحقیقات ثریا دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مرکز تحقیقات شهید کاظمی آشتیانی دانشگاه علوم پزشکی تهران مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه‌السلام مرکز مطالعات راهبردی ژرفا