"درمان‌محوری" بلای جان مردم در ایام کرونا / "سودهای کلان" در درمان است نه در پیشگیری!

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ اولویت دادن "پیشگیری" بر درمان در نظام سلامت، منجر به کاهش هزینه‌های نظام سلامت، کاهش بار بیماری‌ها و بهینه شدن ارائه خدمات درمانی به بیماران خواهد شد.

اما یکی از آفت‌هایی که این روزها گریبان نظام سلامت را گرفته، "درمان محور" بودن آن است؛ این در حالی است که اولویت پیشگیری بر درمان در بند 2-1 سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری اشاره شده و بسیاری از مردم بالاخص در دوران شیوع بیماری کرونا، از این درمان‌محوری، آسیب‌های فراوانی نظیر ابتلا به کرونا و از دست دادن عزیزان خود بر اثر این بیماری را متحمل شده‌اند.

برای بررسی ابعاد مختلف این مسئله با دکتر محمد شریعتی؛ عضو هیئت علمی و مدیر گروه آموزش پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی تهران و متخصص پزشکی اجتماعی گفت‌وگو کردیم.

تسنیم: یکی از مشکلات نظام سلامت کشورمان، مسئله درمان محور بودن آن است که تبعات منفی بسیاری بر مردم و سیستم بهداشتی و درمانی کشور داشته، در دوران کرونا این درمان‌محور بودن چگونه به ضرر مردم تمام شد؟

در اپیدمی‌ها به خصوص زمانی که دارو و درمان مشخصی برای آنها وجود ندارد، تنها و بهترین راه برای مقابله با همه‌گیری، پیشگیری از ابتلا به بیماری است. نظام سلامت ما باید نسبت به این موضوع دقیق‌تر و حساس‌تر عمل می کرد.

انتظار می‌رفت که با استفاده از "نظام مراقبت سندرومیک" خیلی زودتر از آنچه که رخ داد، شیوع این بیماری را در کشور کشف کنیم. باید با استفاده از نظام مراقبت سندرومیک می‌فهمیدیم که کرونا در چه مناطقی بیشتر شیوع دارد و در آن مناطق بررسی دقیق آزمایشگاهی انجام می‌دادیم و افراد مبتلا را شناسایی می‌کردیم بنابراین اولین نارسایی و نقصان سیستم سلامت کشور، عدم تشخیص به هنگام این بیماری بود که این مسئله ناشی از ضعف نظام مراقبت سندرمیک بود.

نکته بعدی در دوران کرونا این بود که مبارزه با بیماری کووید19 بیشتر جنبه درمانی به خود گرفت اما این درمان محور بودن چه مشکلی ایجاد می‌کند؟ زمانی از حوزه درمان استفاده می‌شود که افراد دچار علائم شده، بدحال می‌شوند و سپس به بیمارستانها مراجعه می‌کنند و روند درمانی آنها آغاز می‌شود. درمورد بیماری واگیرداری مانند کرونا، درمان محوری منجر به طغیان وحشتناک بیماری در کشور می‌شود که این مسئله را در اوایل شیوع کرونا در کشور دیدیم و باید پیشگیری محور عمل کنیم.

تسنیم: برای جلوگیری از طغیان مجدد بیماری باید چه کنیم؟

اگر پیشگیری محور عمل کنیم باید اولین مورد ابتلا که پیدا می‌شود به پیشینه فرد توجه کنیم؛ یعنی تماس‌های نزدیک او را با افراد دیگر پیگیری کنیم. در این صورت موارد احتمالی ابتلاء پیدا می‌شود و به این ترتیب می توان به حلقه‌های اولیه زنجیره بیماری پی برد؛ کانون‌های بیماری را پیدا کرد و شیوع این بیماری را محدود کرد؛ البته این بیماری را هیچ‌کس در جهان نمی‌تواند به طور کامل مهار کند اما سرعت پیشرفت آن به خوبی قابل مهار کردن است که تا زمانی که واکسن در دسترس همه قرار می‌گیرد یا اینکه دارو درمان مناسبی برای بیماری کرونا پیدا می‌شود ما تلفات زیادی نداشته باشیم؛ متاسفانه در مدیریت پیک‌های قبلی این اتفاق رخ نداد و شاهد تلفات زیادی بودیم.

تسنیم: یکی از معایب درمان‌محور بودن نظام سلامت، هزینه‌های بالای درمان است؛ چه راهی برای کاهش این هزینه‌ها وجود داشت؟

علت اینکه ما همه مسائل را معطوف به حوزه درمان می‌کنیم و پیشگیری محور عمل نمی‌شود، این است که خدمات درمانی، اصولا خدمات گرانی هستند و محدودیت امکانات و فضا و نیروی انسانی دارند در حالی که خدمات پیشگیری را توسط بهورز و مراقب سلامت و حتی داوطلبین سلامت و مردم عادی با یک آموزش کوچک می‌توانستیم ارائه دهیم.

اما خدمات درمانی خدمات تخصصی و فوق تخصصی هستند که نیاز به تجهیزات و امکانات و منابع بسیار زیادی دارند. درمان محور بودن در حوزه کرونا منجر به این شد که بیماری به راحتی و به سرعت در کشور پخش شود و بسیاری از افراد آلوده به کرونا شوند و در نتیجه تلفات و اتلاف منابع زیادی ایجاد شد اگر بخواهیم با توجه به تجربه‌ای که داشتیم، یکی دیگر از ایرادات درمان محور بودن را ذکر کنیم می‌توانیم بگوییم بسیاری از افراد را به دلیل عوارض ناشی از درمان برای مثال عوارض دارویی از دست دادیم زیرا کرونا یک بیماری جدید بود و درمان مشخص و بی عارضه‌ای نداشت و آزمایشات بالینی زیادی انجام شد تا مشخص شود که چه درمانی در بیماری کرونا موثر است. بسیاری از مسائلی که بعدها متوجه شدیم این بود که فوت تعدادی از افراد که البته شاید جمعیتشان زیاد نباشد نیز ناشی از عوارض درمان و داروهایی بود که تجویز می‌شد که بعدها بعضی از این داروها به طور کلی ممنوع شد و برخی از داروها استفاده‌شان محدود شد.

تسنیم: چه داروهایی؟

داروهایی مانند" رمدسیویر" و "هیدروکسی کلروکین" وارد پروتکل‌های درمانی کرونا شد که عوارضی برای بیماران داشت؛ بعدها کلروکین برداشته شد و درمان موثری که در بیماری کرونا در بخش بستری اثبات شد استفاده از دگزا بود اما این دارو تنها در فاز التهابی اثر داشت؛ با این وجود از آن در فاز ویروسی نیز استفاده نابجا شد و تجویزهای بی‌رویه‌ای دربرخی موارد صورت گرفت که این مسئله باعث بروز عوارض بسیاری مانند بیماری "قارچ سیاه" شد!

تسنیم: در حال حاضر با روی کار آمدن وزیر بهداشت جدید و معاون بهداشت او، فکر می‌کنید معاونت بهداشت وزارت بهداشت در زمینه کنترل کرونا باید به چه مسائلی توجه داشته باشد؟

به دلیل کمرنگ بودن حوزه بهداشت در مرحله شروع بیماری مشکلاتی ایجاد شد؛ از سوی دیگر حتی در زمان‌هایی که به بهداشت توجه خوبی شد به دلایل نامعلوم، برخی اقدامات ابتر باقی ماند، برای مثال در اوایل بروز بیماری کووید 19 پشت در مغازه‌ها یک بارکد بود که می‌شد با اسکن کردن آن وضعیت رعایت پروتکل‌های بهداشتی را در مغازه‌ها بررسی و گزاش کرد اما این مسئله به تدریج کمرنگ شد و بهداشت محیط در حاشیه قرار گرفت، در حالیکه این مسئله می‌توانست جلوی انتقال بیماری را در اماکن عمومی را بگیرد.

در بحث قرنطینه‌های فرودگاهی و گمرکات نیز، در قرنطینه افراد کرونا مثبت به خوبی عمل نشد؛ حتی در پایگاه‌های مراقبت‌های مرزی نیز غربالگری افراد در مقاطعی به درستی انجام شد و قرنطینه افراد کرونا مثبت به خوبی انجام نگرفت؛ بستن مرزها در زمان مناسب نیز از دیگر چالش‌ها بود؛ همین الان که سویه جدید "اومیکرون" در آفریقا شناسایی شده است باید سریعا مرزها با سایر کشورهای درگیر با این بیماری بسته شود اما پایگاه‌های مراقبت مرزی، آن طور که باید قوی عمل نمی‌کند.

از ظرفیت شبکه‌های بهداشت، آن طور که باید استفاده نشد؛ ما بیش از 18 هزار خانه بهداشت و تعداد زیادی مرکز جامع و پایگاه‌های سلامت داریم؛ شاید در کلانشهرهایی مانند تهران پوشش شبکه در مرکز شهر کامل نباشد اما در بقیه نقاط کشور شبکه مویرگی منسجم آماده به خدمت را داریم که می‌توانند به صورت روزانه برنامه‌های ابلاغی را اجرا کنند ما از این شبکه در راستای مبارزه با کرونا استفاده نکردیم.

ما بیماری کرونا را در شبکه بهداشت ادغام نکردیم منظور از ادغام در شبکه بهداشت این است که تعیین کنیم مردم در حوزه خود مراقبتی باید چه کنند؛ بهورز چه خدماتی برای کنترل پیشگیری بیماری می‌تواند ارائه دهد و چه زمانی بهورز باید بیمار را به سطوح بالاتر یعنی پزشک عمومی ارجاع دهد؛ پزشک عمومی باید چه اقداماتی انجام دهد و چه زمانی بیمار را برای دریافت خدمات تخصصی به سطوح بالاتر و بیمارستان‌ها ارجاع دهد. در پیک پنجم بیماری شاهد افزایش شدید تعداد بیماران و در نتیجه افزایش فشار و بار بیمارستان‌ها شده بودیم در حالی که بسیاری از افرادی که مراجعه به بیمارستان داشتند نیاز به خدمات بستری نداشتند و اگر توسط پزشکان خانواده ویزیت می‌شدند نیاز به مراجعه آنها به مراکز درمانی و بیمارستانی وجود نداشت.

تسنیم: آیا وزارت بهداشت در دوران کرونا اقدام مثبتی در عرصه پیشگیری داشته است؟

بله؛ نمی‌توان گفت که اقدامات مثبت انجام نشده است. خوشبختانه در بحث واکسیناسیون کرونا، بهداشت به خوبی وارد شد و واکسیناسیون به سرعت انجام شد.

تسنیم: در دوران کرونا چه استفاده‌ای باید از شبکه بهداشت میشد که مورد غفلت قرار گرفت؟

اگر بخواهیم به نقش مهم شبکه بهداشت بپردازیم می‌توان واکسیناسیون موفق کرونا را در روستاها مثال زد؛ در در روستاها پوشش واکسیناسیون، در سطح بسیار مناسبی قرار دارد؛ علت این امر این است که بهورزی که در یک روستا با فرهنگ آن روستا و مردمش آشنایی دارد و واکسن کودکان مردم را تزریق کرده است می‌تواند به خوبی افراد را مجاب کند که برای تزریق واکسن کرونا نیز به مراکز مراجعه کنند.

ما در شهرها تمرکزمان را روی مراکز تجمعی گذاشته‌ایم اما باید توجه داشت که مراکز تجمعی واکسیناسیون بیشتر مناسب برای مناطقی است که پوشش شبکه بهداشت کامل نیست اما اگر شبکه بهداشت با افزایش ظرفیت خود به طور جدی‌تری وارد بحث واکسیناسیون کرونا می شد راحت‌تر می‌توانستیم پوشش واکسیناسیون را بالا ببریم؛ برای مثال در جنوب تهران پوشش شبکه بهداشت کامل است ما می‌توانستیم از این ظرفیت برای لکه‌گیری و پوشش واکسیناسیون استفاده کنیم البته برخی از مراکز بهداشت واکسن را تزریق میکنند؛ ذکر این نکته نیز ضروری است که در شهرهای بزرگ، مراکز تجمعی به کاهش تجمع مردم کمک کردند و میزان پرتی واکسن را کم کردند.

تسنیم: حتی پیش از کرونا نیز در راستای کاهش بار بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت و فشار خون آن طور که باید از این ظرفیت استفاده نشد؛ علت چه بود؟

دیابت، فشار خون و بیماری‌های غیرواگیر به سبک زندگی ارتباط دارند در خانه و مراکز بهداشت افراد مبتلا به این بیماری‌ها مورد غربالگری قرار می‌گیرند؛ برای مثال افراد بالای 30 سالی که شاخص توده بدنی آنها بالای 30 باشد باید از نظر دیابت مورد غربالگری قرار بگیرند؛ حالا اینکه در یک مرکز اجرا نمی‌شود این ضعف در اجرای پروتکل است؛ اما در کل با توجه به اینکه موضوع بیماری‌های غیرواگیر بیشتر به سبک زندگی بستگی دارد، سایر دستگاه‌ها نیز باید در زمینه آموزش سبک زندگی وارد شوند.

برای مثال ما به دلیل ساختار شهری و سبک شهرسازی، سبک زندگی ناسالم داریم؛ یا مثلا باوجود تهیه و تولید و توزیع غذای ناسالم است نمی‌توانیم توقع داشته باشیم که به بیماری دیابت فشارخون مبتلا نشویم؛ به همین دلیل من فکر می کنم حوزه های دیگر در پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر تاثیر چشمگیری دارند. زمانی فکر می‌کردند که شعار "سلامت برای همه" عبارت درستی اما پس از مدتی این شعار را به "همه برای سلامت" تغییر دادند زیرا متوجه شدند که امکانات حوزه بهداشت و درمان به تنهایی نمی‌تواند سلامت افراد را تضمین کند.

تنها 25 درصد از تعیین کننده های سلامتی به خدمات بهداشتی درمانی بستگی دارد و 75 درصد مولفه‌های تأمین سلامت در سایر دستگاه‌ها وجود دارد که البته در این زمینه وزارت بهداشت می‌تواند مطالبه گری و مشاوره ارائه کند. در همین راستا سال‌ها پیش، شورای عالی سلامت و امنیت غذایی در کشور تشکیل شد تا همه دستگاه‌ها در آنجا حضور داشته باشند و وزارت بهداشت از آنها مطالبه کند که در حوزه‌هایی مانند آموزش و پرورش، صنعت و... چه اقداماتی باید انجام شود تا سلامت مردم تأمین شود ولی متاسفانه برخی از دولت‌ها به این موضوع توجهی نکردند و حتی همین جلسات سلامت و امنیت غذایی را برگزار نمی‌کرد و در برخی از جلسات شخص رئیس جمهور در آنها حضور نداشت و در نتیجه خیلی پشتوانه اجرایی نداشت.

تسنیم: یکی از مسائلی که در بروز بیماری‌های غیرواگیر اثرگذار است، استفاده از کالاهای آسیب رسان به سلامت است؛ وزارت بهداشت سالانه فهرستی از کالاهای آسیب رسان به سلامت را منتشر و تبلیغ آنها را ممنوع می‌کند؛ چرابه این لیست هیچ توجهی نمی‌شود؟

تبلیغ کالاهای مضر و آسیب رسان به سلامت ممنوع است و کسی که تبلیغ را انجام دهد باید جریمه شود اما تبلیغ کالاهای آسیب رسان به سلامت در صدا و سیما صورت می‌گرفت؛ ما کارگروهی تشکیل دادیم و مصادیق کالاهای آسیب رسان به سلامت را احصا کردیم و در نامه‌ای از سوی وزیر بهداشت به رئیس سازمان صدا و سیما ما خواستیم که تبلیغات این کالاها در رسانه ملی متوقف شود؛ به همه دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز ابلاغ کردیم که هرگونه تبلیغات کالاهای آسیب رسان به سلامت را گزارش کنند تا جریمه صورت بگیرد.

وقتی این نامه را زدیم، وزیر صمت وقت گفت اگر کالاهای مضر سلامت را در صدا و سیما تبلیغ نکنیم فروش آنها کاهش می یابد و بسیاری از کارخانه ها مجبور به تعطیلی می‌شوند اگر کارخانه تعطیل شود نیز بیکاری افزایش می‌یابد؛ ما پیشنهاد دادیم که برای جبران کاهش فروش، از ظرفیت صادراتی این کالاها استفاده شود تا کارخانه‌ها تعطیل نشوند ضمن اینکه قرار نیست به خاطر تامین اشتغال و منافع یک عده سلامت عده دیگری از مردم را به خطر بیندازیم!

در کل می‌توان گفت که یکی از مشکلات کشور ما رفتار سلیقه‌ای با قانون است؛ با این حال هنوز شاهد تبلیغ این کالاها هستیم، در حالی که یک قانون برای این که از مجلس شورای اسلامی خارج شود زحمات زیادی برای آن کشیده می‌شود و چکش کاری‌های زیادی می‌شود اما هیئت دولت گاها با آن سلیقه‌ای برخورد می‌کند مثالی از آن نیز در تبلیغ کالاهای آسیب رسان به سلامت گفته شد.

بنابراین در حوزه بیماری‌های غیرواگیر بیشتر مشکلات ما عدم همکاری سایر ارگان‌ها با وزارت بهداشت بوده است. راه‌حل این مشکل نیز این است که آگاهی مردم در زمینه سلامت افزایش یابد تا اجرای برخی قوانین را مطالبه کنند؛ مسئولین حوزه بهداشتی نیز پیشگیری محور عمل کند؛ برای اینکه سایر دستگاه‌ها همراهی کنند نیز رئیس جمهور باید مطالبه‌گر این امر باشد یعنی رئیس جمهور از وزیر بهداشت بخواهد که راه حل‌هایی برای پیشگیری محور بودن وزارت بهداشت و سایر ارگان‌ها درخواست کند و سایر ارگان‌ها را نیز ملزم به اطاعت از نظرات کارشناسی وزارت بهداشت برای پیشگیری محور شدن بکند.

تسنیم: همانطور که گفتید، درمان، برای خانواده‌ها هزینه‌زا است؛ درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها نیز از مسیر درمان تأمین می‌شود، با توجه به این مسئله آیا می‌توان گفت علت کم توجهی وزارت بهداشت به بحث پیشگیری، این است که درمان درآمدزایی بیشتری دارد و به نوعی تعارض منافع در این وزارتخانه حاکم است؟!

من واقعا شواهدی ندارم که تعارض منافع چقدر در پیشگیری محور نبودن نظام سلامت ما نقش دارد اما مطالعات مختلفی در دنیا انجام شده که نقش تعارض منافع را در سوگیری‌های سیاستگذاران حوزه سلامت مشخص کرده است اما اینکه در ایران چقدر این تعارض منافع وجود دارد، پایش نشده است.

باید این نکته را بگویم که اگر ما پیشگیری را به خوبی انجام دهیم همچنان کار برای همه پزشکان و کسب درآمد از محل ارائه خدمات تخصصی وجود خواهد داشت؛ برای مثال فرض کنید یک متخصص روزانه 40 بیمار را ویزیت میکند و به ازای هر بیمار 100 هزار تومان تعرفه دریافت می‌کند؛ اگر سیاست‌های پیشگیرانه را اعمال کنیم تعداد بیمارانی که این پزشک متخصص ویزیت میکند به 10 مورد در روز خواهد رسید در آن زمان بار بیماران کاهش می‌یابد و تعداد بیماران پزشک نیز کم میشود در این صورت می توان تعرفه پزشکان را نیز افزایش داد و واقعی کرد.

در این صورت به جای اینکه پزشک 40 بیمار را با سرعت بالا ببیند، 10 بیمار را به صورت دقیق و با حوصله و زمان زیاد معاینه می‌کند و در ازای آن آن پولی که می گیرد نیز افزایش می یابد تا کاهش تعداد بیماران او منجر به کاهش درآمدش نشود اما متأسفانه الان این اتفاق نمی‌افتد. البته باید توجه داشت که سیاست‌گذارانی که در بخش درمانی اشتغال دارند ممکن است دچار این تعارض منافع بشوند زیرا سیاست گذار یک آیین نامه را مینویسد و در عین حال خودش نیز باید آن را اجرا کند و به آن عمل کند.

در کشورهای دیگر برای این که در یک تصمیم گیری مداخله کنید باید فرم تعارض منافع پر کنید؛ در برخی از کشورها از سه سال قبل تا الان نیز فرد نباید در رابطه با سیاست گذاری تعارض منافع داشته باشد؛ اما در کشور ما شاهد اشتغال همزمان در بخش دولتی و خصوصی هستیم، با این وجود نمی‌توانیم همه سوءمدیریت‌ها را به حساب تعارض منافع بگذاریم.