هزینه 7000 میلیارد تومانی بیمه سلامت در درمان کرونا

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری تسنیم؛ محمدمهدی ناصحی، در نشست خبری که در استودیو سلامت وزارت بهداشت و به صورت ویدئوکنفرانس برگزار شد، گفت: بیمه سلامت به عنوان بزرگترین بیمه درمانی کشور با تحت پوشش قرار دادن 42.5 میلیون نفر از جمعیت کشور در پنج صندوق مهم درمانی فعال است. اولین و پرجمعیت ترین صندوق ما صندوق بیمه روستایی، صندوق دوم صندوق بیمه همگانی است که حدود 13.5 میلیون نفر تحت پوشش دارد، صندوق بیمه کارکنان دولت 5.5 میلیون نفر تحت پوشش دارد و سایر افراد در صندوق های سایر اقشار و ایرانیان قرار دارند که تنوع وسیعی جغرافیایی و اجتماعی دارند.

کاهش پرداخت از جیب مردم از اهداف مهم سازمان بیمه سلامت

وی افزود: عمده منابع ما از بودجه عمومی و هدفمندی یارانه ها است و بخشی هم از محل پرداخت حق بیمه صورت می‌گیرد. هدف و وظیفه بیمه سلامت در سه بعد است. در بعد پوشش جمعیتی خوشبختانه موفقیت خوبی داشتیم، در بعد خدماتی هم وضع مناسبی داریم و از میانگین جهانی شرایط بهتری داریم. در بعد پوشش هزینه‌ای بیمه ها خیلی قوی نیستند و پرداختی از جیب مردم نزدیک یا بالای 50 درصد است و از وظایف ما این است که بتوانیم پرداخت از جیب مردم به ویژه در بیماری های صعب العلاج، مزمن و سرطانی را بر اساس فرمایشات مقام معظم رهبری کاهش دهیم.

پرداخت 90 درصد هزینه‌های بستری در بخش دولتی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره اعتبارات این سازمان بیمه گر، تصریح کرد: اعتبارات ما در سال 1400 نزدیک به 30 هزار میلیارد تومان بوده است که ماهانه 1630 میلیارد تومان به بخش‌های مختلف درمانی (دولتی و خصوصی) پرداخت کردیم. در بحث بیماران خاص و دیالیزی ها تقریبا تمام هزینه را پرداخت می کنیم. به طور کلی، در بخش دولتی بستری تا 90 درصد و سرپایی تا 70 درصد تحت پوشش بیمه سلامت است. در بخش خصوصی هم پرداخت ها بر اساس مبالغ دولتی انجام می گیرد در بخش خصوصی، پرداخت مابه التفاوت است که برای مردم سخت است و نظام سلامت کشور باید برای این موضوع فکر جدی کند.

هزینه های بیمه سلامت در دوران کرونا

وی با اشاره به هزینه های بیمه سلامت در دوران کرونا نیز گفت: بیمه سلامت در دوران کرونا هزینه‌های زیادی کرده و بدون اینکه دریافتی خاصی در این زمینه داشته باشد؛ هزینه‌ای نزدیک به 6.5 تا 7 هزار میلیارد تومان انجام دادیم که امیدواریم با تمهیداتی مانند واکسیناسیون، شاهد کاهش ابتلای افراد و بستری در بخش‌های ویژه باشیم.

ناصحی درباره پوشش بیمه خدمات دندانپزشکی گفت: در خیلی از کشورهای دنیا بیمه پایه پوشش مناسبی برای خدمات دندانپزشکی ندارد و بیشتر بیمه های مکمل پوشش می‌دهند. طرحی را آماده کردیم تا پوشش خدمات بهداشتی دندانپزشکی را ارتقا دهیم. احتمالا سال بعد بتوانیم با همین منابع مان، ارتقایی در خدمات دندانپزشکی بدهیم. اما کافی نیست و اگر بیمه تلفیقی اتفاق بیفتد این مبحث را به آن قسمت ببریم.

پوشش بیمه‌ای داروهای درمان کننده کووید19

وی درخصوص پوشش بیمه‌ای داروهای درمان کننده کووید19، گفت: هرچه که کمیته علمی ستاد کرونا تایید کند و در شورای عالی بیمه مصوب شود، تحت پوشش بیمه خواهد رفت و تاکنون نزدیک 7000 میلیارد تومان در حوزه اقدامات تشخیصی و درمانی کرونا هزینه کرده‌ایم.

وضعیت پرداخت‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد

وی تاکید کرد: برای اولین بار در کشور در این اوضاع اقتصادی پرداخت ما به روز است. در بخش دولتی دانشگاهی تا پایان مهرماه تسویه حساب کامل با همه دانشگاه های علوم پزشکی صورت گرفته است. در بحث نسخه نویسی الکترونیک تا پایان آذرماه پرداخت کردیم که اقدام سخت اما مهمی بوده است. در مورد بیمارستان های خصوصی و غیردولتی تا پایان آبان ماه تسویه کردیم و اسناد الکترونیک داروخانه ها و پرداختی روستاها و پزشک خانواده نیز تا پایان دی ماه پرداخت شده است. خسارت متفرقه که ناشی از مابه التفاوت هزینه است را نیز به روز پرداخت می کنیم. در بحث پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی و شهری دی ماه نیز پرداخت شده است.

شفاف سازی در نظام سلامت با نسخه نویسی الکترونیک

ناصحی با اشاره به اهمیت نظام الکترونیک سلامت، بیان کرد: با اجرای این امر، شفاف سازی در نظام سلامت رخ می دهد و منابع و مصارف به درستی کنترل می‌شوند. تاکنون در منابع و مصارف غیرشفاف و غیرهوشمند بودیم. نسخه نویسی الکترونیک یک تکلیف قانونی است که شاید حدود یک چهارم کار به عهده بیمه سلامت باشد و ما سعی کردیم وظیفه خود را انجام دهیم. کل نظام الکترونیک بر عهده ما نیست، خیلی از موارد تکمیل کننده نظام الکترونیک همکاری بین بخشی است. بیمه‌های پایه و مکمل باید پای کار باشند که متاسفانه بیمه‌های مکمل هنوز چندان پای کار نیامدند. از طرفی باید همکاری کاملی بین مردم و تولیت وجود داشته باشد؛ چون در مواردی کدینگ‌ها باید طراحی شود و در اختیار سامانه‌ها قرار گیرد. بخش مرتبط با ما با کمترین اشکال اجرا شده است. ایده آل ما این است که پرونده الکترونیک شکل گیرد و در کنار آن، تمام ابعاد ساماندهی نیز شود.

مشکلات نسخه نویسی آنلاین درحال برطرف شدن است

وی در ادامه تاکید کرد: سخت‌ترین کار در بخش نسخه نویسی آنلاین است که نسخه در مطب نوشته می‌شود و دقایقی بعد بیمار از داروخانه دارو می خواهد. با توجه به همه مشکلات زیرساختی، قطعی برق و اینترنت و... در حال گذر از این مرحله سخت هستیم. با گذر از این مرحله دیگر پرونده الکترونیک سلامت کار سختی نخواهد بود. امیدواریم با تیم جدید وزارت بهداشت و تغییرات تیم آی تی نواقص برطرف شود و به نحوی از سبک سنتی خارج شویم که مردم کمترین آسیب را ببینند. بین 6 تا 9 میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند

وی با اشاره به اینکه یکی دیگر از دغدغه های سازمان بیمه سلامت این است که هر فرد ایرانی که در کشور زندگی می‌کند حداقل تحت پوشش یک بیمه درمانی باشد، بیان کرد: بین 6 تا 9 میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند. ممکن است افراد در زمان بیماری تحت پوشش بیمه ما قرار بگیرند و جزو آمار غیرفعال باشند؛ اما به صورت فعال این آمار را نداریم و نمی توانیم در مراجعی که می توانیم منابع را جذب کنیم، دفاع کنیم. برای همین امر به دنبال این هستیم که بیمه رایگان را به خصوص در مناطق کم برخوردار و حاشیه نشین اجرا کنیم. بسیاری از افراد در این مناطق از حق قانونی خود مطلع نیستند. در مناطق مختلفی از کشور از جمله منطقه 12 تهران، کرمان، اصفهان، مازندران و... این طرح را آغاز کردیم. در دو ماه اخیر به صورت فعال و با همکاری نهادهای اجتماعی، وزارت کشور، شهرداری، هلال احمر و کمیته امداد و مساجد و.. پایگاه‌هایی ایجاد کردیم و افراد را شناسایی می کنیم و کد ملی ارائه شده و افراد بیمه می‌شوند. برای هر فرد هم یک پزشک تعریف کردیم که شخص بدون هزینه بتواند خدمات سطح یک سلامت را دریافت کند و همه هزینه ها در سطح یک رایگان است. بیمارستان هایی هم به عنوان سطح ارجاعی درنظر گرفته شده است. در سطح ارجاعی با پرداخت 5 تا 10 درصد هزینه، خدمت ارائه می شود.

نحوه پوشش بیمه ای برای اتباع خارجی مجاز و غیرمجاز

ناصحی تاکید کرد: اتباع خارجی که به صورت قانونی در کشور زندگی می کنند نیز با همکاری کمیساریای عالی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند و برای بیماران خاص این قسمت 100 درصد هزینه‌ها پرداخت می شود. برای افرادی که بیماری جدی ندارند، با پرداخت حداقلِ حق بیمه، پوشش بیمه ای انجام می‌شود. در مورد مناطق آسیب پذیر و حتی افرادی که به صورت قانونی وارد کشور نشده‌اند نیز با همکاری وزارت کشور به دنبال این هستیم که افراد تا زمانی که مراحل قانونی اقامتشان طی شود، تحت پوشش بیمه سلامت باشند.

وی افزود: در زمینه منابع و هزینه‌ها نیز اقداماتی انجام شده و در سال گذشته از نظر مدیریت منابع، زیان انباشته سازمان را از 5 هزار میلیارد تومان به هزار و 200 میلیارد تومان رساندیم تا مشکلات مالی نداشته باشیم.

جزییات خدمات بیمه‌ای برای درمان ناباروری

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه با تاکید بر اهمیت پوشش بیمه ای درمان نازایی نیز تصریح کرد: بارها اعلام شده که این آمادگی وجود دارد که زوج های نابارور تا 3 بار در سال تحت پوشش قرار گیرند. ادارات کل بیمه سلامت در استان ها‌در این زمینه آمادگی دارند تا موسساتی که طرف قرارداد نیستند نیز با بیمه سلامت قرارداد منعقد کنند. در صورت مراجعه افراد به مراکزی که طرف قرارداد نیستند نیز به ازای ارائه اسناد می توانند این هزینه را تا 3 نوبت در سال دریافت کنند. هر فردی که در کشور از هر بیمه ای اعم از تامین اجتماعی و نیروهای مسلح و.. استفاده می کند، می تواند از اعتبارات بیمه سلامت در زمینه درمان نازایی استفاده کند.

خدمات درمانی اوتیسم بیمه شد

وی درباره معلولان و توانبخشی نیز اظهار کرد: اوتیسم در سال 1400 تحت پوشش بیمه رفت. در مورد افراد مبتلا به اوتیسم، برای اولین خدمات گفتار درمانی و مشاوره روان شناسی و کاردرمانی را تحت پوشش قرار دادیم و هزینه 96 جلسه در سال با بیمه پرداخت می‌شود.

وی افزود: اقدام مهم دیگر سازمان بیمه سلامت این بود که در کنار بیمه پایه و به خصوص در صندوق های روستایی و همگانی که نزدیک 30 میلیون نفر را تحت پوشش داریم، بیمه مکمل آتیه سازان را با پشتیبانی ستادهای حمایتی و بنیادهای خیریه کشور برقرار کنیم. با حمایت ستادهای حمایتی از این اقدام می توان بیمه قدرتمندی داشته باشیم تا عمده هزینه های درمانی توسط دولت پرداخت شود که انقلابی در بیمه درمانی برای مردم اتفاق خواهد افتاد و برنامه سال آتی ما بر این بخش متمرکز است.

بیمه سلامت، نیازمند رشد 30 درصدی اعتبارات در سال آتی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درخصوص بودجه این سازمان در سال آتی، بیان کرد: متاسفانه بودجه ما خوب پیش بینی نشده است و تنها حدود 7 درصد رشد بودجه داشته‌ایم. این موضوع به پشتیبانی نظام سلامت آسیب جدی می زند. بودجه درنظر گرفته شده مربوط به 42.5 میلیون جمعیت کشور است که عمدتا از اقشار آسیب پذیر هستند. در صورتی که بودجه متناسب با تعرفه ها افزایش نداشته باشد، مطمئن باشید در پرداخت ها تاخیر خواهیم داشت. رایزنی های زیادی کردیم و امیدواریم قول هایی که دادند محقق شود. ما حداقل نیاز داریم تا 30 درصد افزایش اعتبارات داشته باشیم تا پاسخ دهی حداقلی داشته باشیم.

وی درباره برخی واکنش ها از طرف سازمان نظام پزشکی نسبت به طرح نسخه الکترونیک نیز بیان کرد: سازمان نظام پزشکی یک جایگاه مهم صنفی است که می تواند در نظام سلامت کمک کننده باشد. در نظارت ها بسیار مهم است که مردم آسیب نبینند. یکی از وظایف مهم سازمان نظام پزشکی نظارت بر موسسات تحت پوشش است. نسخه الکترونیک یک فرصت مهم است، در این مدت کوتاه تعداد اقلام دارویی، هزینه ها، خدمات و.... را احصا کردیم که فرصت خوبی برای سرمایه گذاری سال های آتی است‌. همه HIS های بیمارستانی همین حالا در اختیار شرکت های خصوصی قرار دارد و پرونده بیماران و اسناد محرمانه را در اختیار دارند و اطلاعاتی از بیماران به بیرون نمی دهند که اگر این اتفاق رخ دهد و کسی تخلفی کند باید پاسخگو باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، گفت: در آخرین آمار 19 بهمن ماه امسال 29 استان بالای 99 درصد نسخ الکترونیک صادر کردند و در استان تهران 92 درصد و خراسان رضوی 90 درصد نسخ الکترونیک بیمه سلامت صادر شده است‌. در تهران درصد پزشکان طرف قرارداد بسیار پایین تر از کل کشور است. روزی 210 هزار نسخه داریم که 205 هزار مورد آن تمام الکترونیک پیچیده می شود و 5000 نیمه الکترونیک است.

بیمه شدن نوار تست قند خون بیماران دیابتی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درخصوص بیمه شدن نوار تست قند خون بیماران دیابتی نیز بیان کرد: بخشی از اعتبارات سال 1401 را برای ابزارهای تشخیصی گذاشتیم و با گرفتن مصوبات این موارد اجرایی خواهد شد تا حتی داروهای جدید دیابتی تحت پوشش برود.