بازنگاهی به همه دلایل تأخیر در واکسیناسیون عمومی کرونا در ایران

به گزارش شبکه اطلاع رسانی راه دانا؛ کاظم میکائیلی (دکتری داروسازی)، مجتبی نوحی و رضا جهانگیری (دکتری حوزه سلامت) و داود سالمی (پژوهشگر مسائل اجتماعی) طی یادداشتی مشترک به بررسی برنامه واکسیناسیون کرونا و علل تأخیر در اجرای مطابق برنامه پرداختند و نوشتند:

پیش از هر چیز لازم است به بررسی اثربخشی و موفقیت طرح‌های واکسیناسیون که در دیگر کشورها به کار گرفته شده پرداخته شود. سپس برنامه واکسیناسیون کووید -19 که توسط وزارت بهداشت تدوین شده، توضیح داده شود. میزان اثربخشی واکسیناسیون در کاهش مرگ و ابتلا به بیماری زمانی که صحبت از کارآمدی واکسیناسیون کرونا به میان می‌آید دو مشخصه کلی اهمیت خود را نشان می‌دهد. یکی میزان جلوگیری از ابتلا به بیماری کووید -19 و دیگری میزان کاهش نیاز به خدمات پیچیده درمانی (نظیر نیاز به بستری شدن در بیمارستان) و نهایتا کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری است. مطالعات و مباحث مختلفی در خصوص اثربخشی بالینی، ایمنی و کارآمدی مطرح شده است. اندک مطالعات صورت گرفته در ایران نشان می‌دهد که گسترش واکسیناسیون کرونا می‌تواند به کاهش مرگ‌ومیر در گروه‌های اولویت‌دار منجر شود. نکته‌ای که می‌باید در نظر داشت، تغییرات ویروس و تغییرات سطح دانش پزشکی درباره این ویروس است. در مطالعه جدیدی که در خصوص نسخه جدید ویروس کرونا که اولین بار در هند شناسایی شد و هم‌اکنون با نام ویروس «دلتا کرونا» شناخته می‌شود به‌طور قابل‌توجهی تصورات رایج از اثربخشی واکسیناسیون را تحت تأثیر قرار دارد. در مطالعه صورت گرفته در ایالات‌متحده در سال 2021 مشخص شده است پیش از شیوع سویه جدید ویروس کرونا اثربخشی واکسن به نسبت ثابت در گروه‌های واکسینه شده در مقایسه با گروه واکسینه نشده قابل‌مشاهده بود اما با شیوع سویه دلتا، میزان ابتلا و نیاز به بستری شدن در گروهی که واکسینه شده بودند (حتی با یک دوز) به میزان تصاعدی از گروهی که اصلا واکسن دریافت نکرده بودند از حدود 5 برابر تا حدود 30 برابر کمتر بوده است. بنابراین در کنار رعایت پروتکل‌های بهداشتی که مهمترین راه مدیریت ویروس کرونا است، اجرای واکسیناسیون به‌نوبه خود می‌تواند یک راهکار بسیار مفید در کاهش ابتلا و نیاز به بستری شدن در افراد مبتلا شود و این اثربخشی در سویه‌های مختلف این ویروس نیز قابل مشاهده است. برنامه واکسیناسیون کووید -19 در ایران در زمانی که برخی کشورهای همسایه به‌واسطه مشارکت در برنامه‌های تحقیقات واکسن شرکت‌های بزرگ داروسازی و واکسن‌سازی دنیا از ماه‌های قبل‌تر دسترسی سریع‌تری به واکسن پیدا کردند، وزارت بهداشت ایران از ابتدای اسفندماه 99 برنامه واکسیناسیون خود را شروع کرد. برنامه واکسیناسیون تفاوت آشکاری با دیگر کشورها از منظر گروه‌های دارای اولویت و توجه به سالمندان و گروه‌های آسیب‌پذیر نداشت. در فاز اول برنامه مقرر شد نهایتا طی مدت سه ماه تمامی متخصصان، پزشکان، پرستاران و کادر درمانی که در خط اول مراقبت و درمان بیماران که جمعیتی قریب به 1.5 میلیون نفر را شامل می‌شد پوشش داده شوند. در فاز دوم افراد سالخورده در 5 دسته پنج‌ساله (بالای 80 سال، 75 تا 79، 70 تا 74، 65 تا 69 و 60 سال) و افراد مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای که جمعیتی بالغ‌بر 12 میلیون تا پایان مردادماه 1400، در فاز سوم حدود 4 میلیون نفر که شامل معلمین، پرسنل پلیس، نظامیان، و سربازان در پادگان‌ها، گرمخانه‌ها و مراکز نگهداری معتادین، پرسنل بانک‌ها، حمل‌ونقل عمومی و آموزش، پرسنل تولید و توزیع مواد سوختی و خدمات شهری و.. را پوشش می‌داد. فاز چهارم به‌عنوان آخرین فاز شامل سایر گروه‌های سنی از 18 تا 59 سال را شامل می‌شود که جمعیتی بالغ‌بر 40 میلیون نفر است که مقرر شد تا پایان دی‌ماه جاری انجام شود. مشکلات عدم دستیابی به اهداف برنامه واکسیناسیون مطابق با برنامه واکسیناسیون کشوری کووید -19 تا تاریخ تنظیم این گزارش می‌باید کادر درمان کشور، بیماران با بیماری‌های خاص، معلمین و پرسنل نظامی، سربازان حاضر در پادگان‌ها، تمامی جمعیت 60 سال به بالا و پرسنل بانک‌ها و خدمات شهری به‌طور کامل واکسینه شده باشند که طبق گزارش رسمی وزارت بهداشت این مهم میسر نشده است. این عدم موفقیت در اجرای برنامه، علل مختلف داخلی و خارجی دارد. برای بررسی علل تأخیر نیاز به بررسی مسیرهای داخلی و خارجی دسترسی به واکسن است. سازوکار کوواکس کوواکس یک برنامه جهانی با هدف دسترسی به ظاهر عادلانه به واکسن‌های کووید -19 به رهبری اتحاد جهانی واکسن و ایمن‌سازی (GAVI)، ائتلاف برای نوآوری‌های آمادگی همه‌گیری (CEPI) و سازمان بهداشت جهانی (WHO) است. کواکس یکی از چهار رکن شتاب‌دهنده ابزارهای دسترسی به کووید -19 بشمار می‌رود و راه همکاری جهانی برای سرعت‌بخشی به توسعه، تولید و دسترسی عادلانه به روش‌های جدید تشخیصی، درمانی و واکسن کووید -19 را تسهیل می کند. درواقع کوواکس وظیفه دارد منابع بین‌المللی را هماهنگ کند تا کشورهای کم‌درآمد یا با درآمد متوسط امکان دسترسی عادلانه به تست‌های تشخیصی، درمان‌ها و واکسن‌های کرونا را بیابند اتکای دولت ایران به کوواکس به‌عنوان یک راهبرد اصلی جهت واردات واکسن، با بدعهدی کوواکس روبرو شد و این موضوع پاشنه آشیل دیگری برای واردات واکسن کرونا به ایران شد. پیش‌ازاین قرار بود بیش از 16 میلیون دوز واکسن کرونا از طریق این سازوکار بین کشورهای عضو توزیع شود اما علی‌رغم پرداخت پول از سوی ایران، کوواکس نتوانست به تعهدات خود عمل کند. در تاریخ 22/8/1399 سخنگوی وزارت بهداشت اعلام کرد هنوز ایران به دلیل تحریم‌های آمریکا نتوانسته پول خرید واکسن کرونا را به حساب سازمان بهداشت جهانی واریز کند. درحالی‌که شرکت‌های دارویی تقدم در ارسال واکسن‌ها را بر اساس زمان پیش‌خرید تنظیم کرده بودند. به‌نحوی‌که شرکت‌های تولیدکننده واکسن اعلام کرده‌اند که چارچوب زمان تحویل واکسن به زمان ثبت سفارش بستگی دارد لذا عملا یکی از دلایل عمده عدم تأمین واکسن از سازوکار تأمین واکسن از سازمان بهداشت جهانی به دلیل تأخیر در انتقال پول به حساب سازمان بهداشت جهانی بوده است. عدم ضمانت اجرایی مناسب، محدودیت‌های تولید واکسن در دنیا و بحران کرونا در کشورهای متولی اصلی کوواکس از مشکلات پیش روی کوواکس بشمار می‌آید و ایده کوواکس صرفا در حد یک شعار واهی و ایده‌ای به ظاهر خیرخواهانه ولی در اصل فریبکارانه نه‌فقط عایدی برای کشورهای عضو نداشت بلکه فرصت‌های بسیاری در گذر زمان از دست رفت و همین امر باعث تلفات انسانی بسیاری گردید. گفتنی است که پرداختن به بررسی سوابق برخی از متولیان اصلی کوواکس همچون فرانسه که صادرات خون‌های آلوده آن به ایران و به خطر انداختن جان هزاران ایرانی با شیوع بیماری مهلک ایدز به‌عنوان سیاهه‌ای در تاریخ به ثبت رسیده است خود موضوعی است که بایستی در فرصت دیگری موردبررسی و واکاوی قرار گیرد. واکسن‌های ساخت کشور چین (سینوفارم و سینوواک) کشورهایی که واکسن کرونا را تولید کرده بودند برای صادرات آن زمانی عمل می‌کردند که خودشان واکسیناسیون عمومی را انجام داده باشند و این موضوع برای آن‌ها نسبت به صادرات واکسن از اهمیت و اولویت بالایی برخوردار است. کشور چین یکی از کشورهای عمده تولیدکننده و مصرف‌کننده واکسن در جهان است و تاکنون بیش از یک میلیارد و هشتصد و سی‌ودو میلیون دوز واکسن تزریق نموده است. واکسن‌های سینووفارم در تاریخ 17 اردیبهشت 1400 و سینوواک در 11 خرداد 1400 تأییدیه‌های بین‌المللی را اخذ نموده‌اند. یکی از منابع عمده‌ای که امکان تأمین واکسن در تعداد بالا برای ایران فراهم بود، واکسن‌های ساخت چین بود که به 2 دلیل عمده با تأخیر زیاد این اقدام صورت گرفت: 1. تأییدیه‌های بین‌المللی واکسن‌های چینی با تأخیر بسیار و در اردیبهشت و خرداد 1400 صادر شد. عملا با توجه به فشارهای رسانه‌ای سلزمان نظام پزشکی و برخی از اعضای ستاد علمی مدیریت کرونای وزارت بهداشت، امکان خرید عمده و تزریق واکسن چینی قبل از تأییدیه‌های بین‌المللی با چالش‌های زیادی در داخل ایران مواجه می‌شد؛ فضاسازی و چالش‌هایی که تصمیم گیران را مجبور کرد جهت جلوگیری از بروز تعارضات داخلی خرید در سطح وسیع از این منبع را به بعد از اخذ تأییدیه‌های بین‌المللی موکول کنند. 2. درحالی‌که مذاکرات و تلاش‌ها برای خرید واکسن از کشور چین در جریان بود، سخنگوی وزارت بهداشت، کشور چین را به پنهان‌کاری در ارائه آمار صحیح در زمینه کرونا متهم کرد. این اتهام به سرعت توسط سفیر چین در تهران پاسخ داده شد و سخنگوی وزارت خارجه ایران هم از اقدامات و کمک‌های کشور چین تقدیر کرد اما به نظر می‌رسد اقدامات سخنگوی وزارت بهداشت بیش از سخنگوی وزارت خارجه چین در آن کشور شنیده و منجر به تأخیر حداقل یک‌ماهه در ارسال واکسن به ایران شد. چین طی قراردادی به ایران تعهد تحویل 10 میلیون دوز واکسن کرونا را تا پایان بهار داده بود. تعهدی که تنها حدود 35 درصدش محقق شد! واکسن ساخت کشور روسیه (اسپوتنیک‌وی) واکسن اسپوتنیک ساخت کشور روسیه یکی دیگر از واکسن‌های در دسترس کشور برای انجام واکسیناسیون عمومی بوده که ایران در زمستان 99 به چند دلیل موفق به تأمین واکسن از مبدأ روسیه نشد. 1. نگاه منفی تصمیم گیران حوزه بهداشت و درمان کشور به واکسن روسی: مینو محرز عضو سابق ستاد علمی مدیریت کرونا در مقاطع مختلف نسبت تأیید واکسن روسی در ایران ابراز نگرانی کرده بود و تزریق آن را خطرناک توصیف نمود. در کنار آن هشدار 98 عضو مجمع عمومی سازمان نظام پزشکی کشور به رئیس‌جمهور وقت در بهمن‌ماه 99 در خصوص واردات و تزریق واکسن روسی، منجر به عدم قطعیت و تردید تصمیم گیران وزارت بهداشت جهت واردات واکسن از مبدأ روسیه شد. 2. عدم تأییدیه‌های بین‌المللی واکسن روسی یکی از محدودیت‌های عمده تأمین واکسن اسپوتنیک است که هنوز هم موفق به اخذ این تأییدیه‌ها نشده است. 3. ممنوعیت صادرات واکسن توسط دولت روسیه جهت حداکثر سازی واکسیناسیون در داخل کشورشان. با اوج‌گیری کرونا در این کشور و بروز نوع انگلیسی کرونا در سطح جهان به‌منظور کاهش مرگ‌ومیر و افزایش ضریب واکسیناسیون دولت روسیه صادرات واکسن کرونا را ممنوع کرد. در اسفندماه 99 قرار بود 4.5 میلیون دوز واکسن کرونا از کشورهای خارجی دریافت کنیم که 2 میلیون دوز آن از کشور روسیه بود. روس‌ها به‌جای ارسال دو میلیون واکسن گفتند «یک‌میلیون واکسن کرونا می‌دهیم» و بعد این یک‌میلیون واکسن را تبدیل به 400 هزار دوز واکسن کرونا کردند در کل برای واردات واکسن کرونا از روسیه تلاش‌های بسیاری انجام شد که روس‌ها عملا به تعهدات خود پایبند نبودند. 4. بدقولی شرکت داروسازی «اکتوور» جهت تولید تحت لیسانس واکسن اسپوتنیک در داخل کشور: یکی دیگر از دلایل عدم تأمین واکسن روسی در ایران، عدم امکان تولید تحت لیسانس واکسن در شرکت اکتوور کو است که تحویل ماهانه 2 میلیون دوز واکسن از خردادماه جاری را تعهد کرده بود.  واکسن ساخت کشور هند (بهارات) هند پس از چین بزرگترین تولیدکننده و مصرف‌کننده واکسن کرونا در جهان است به‌نحوی‌که تاکنون بیش 670 میلیون دوز واکسن کرونا تزریق نموده است اما یکی از دلایل عمده عدم تأمین واکسن از مبدأ هند ممنوعیت سریع صادرات واکسن توسط دولت هند بود به‌نحوی‌که بخشی از واکسن خریداری‌شده ایران در فرودگاه دهلی با حکم دادگاه توقیف و اجازه ارسال به ایران نیافت. قرار بود هند دو میلیون دوز واکسن کرونا به ما بدهد که بعدها گفتند «500 هزار دوز به شما می‌دهیم» که باوجود پرداخت هزینه این 500 هزار دوز به هند ولی صرفا 125 هزار دوز از هند وارد شد و 375 هزار واکسن در فرودگاه به دستور دادستانی هند بلوکه شد و گفتند از هند یک عدد واکسن نیز نباید به جاهای دیگر دنیا برود! واکسن‌های ساخت ایالات‌متحده (فایزر، مدرنا و جانسون‌اند جانسون) واکسن‌های آمریکائی فایزر، جانسون و مدرنا به ترتیب در تاریخ 11 دی‌ماه 99، 22 اسفند 99 و اردیبهشت 1400 تأییدیه‌های بین‌المللی را کسب نمودند. در ابتدا با توجه به شعارهای رئیس‌جمهور امریکا مبنی بر تزریق واکسن کرونا به 100 میلیون نفر در 100 روز ابتدایی دولت، صادرات واکسن به خارج از امریکا ممنوع شد، حتی کارخانه‌های تولیدکننده واکسن فایزر که در سایر نقاط جهان حضور داشتند ملزم به ارسال واکسن‌های تولیدی به امریکا شدند. بااین‌حال در این زمینه ناکامی‌های فزاینده‌ای نیز وجود دارد چراکه اروپا متوجه شد واکسن کرونای محصول مشترک «فایزر» و «بایون تک» که در کشور آلمان و با بودجه دولت فدرال آلمان ساخته شده است، ابتدا در کشورهایی ازجمله آمریکا، انگلیس، رژیم صهیونیستی و امارات متحده عربی توزیع شده است. این در حالی است که اتحادیه اروپا در سفارش بیش از دو میلیارد دوزی از این واکسن برای محافظت از شهروندان خود در برابر ویروس کرونا با محدودیت‌هایی مواجه شده بود. «مارکوس سودر»، نخست‌وزیر ایالت بایرن آلمان 7 دی ماه 99 به روزنامه بیلد گفت: میزان این واکسن بسیار کم است. در حال حاضر با توجه به توصیه کشورهای امریکا و اروپایی به تزریق دوز تقویتی واکسن به افراد در معرض خطر، به نظر می‌رسد همچنان محدودیت در صادرات واکسن به سایر نقاط جهان پایدار باشد. لذا احتمال تأمین واکسن برای ایران از شرکت‌های آمریکائی که کارخانه‌های تولیدشان در خارج از امریکا قرار دارد محتمل نیست. به این مسئله این نکته را هم باید افزود که شرکت‌های آمریکایی تنها تحت تأثیر فشار جهانی و به‌طور محدود به معدودی از کشورها واکسن ارسال کردند تا از حجم فشارها علیه آمریکا بکاهند. همچنین این نکته را هم نباید از نظر دور داشت که آمریکایی‌ها هرگز به ایران واکسنی نمی‌دادند! واکسن‌های تولید داخل (کوایران برکت، اسپایکوژن، اکتوورکو و سوبرنا) مهم‌ترین واکسن ایرانی که کمی زودتر از سایر واکسن‌ها وارد فاز سوم مطالعاتی شد واکسن «کو ایران برکت» بود که پیوستن ایران به جمع 6 کشور تولیدکننده واکسن کرونا در جهان، امیدهای زیادی برای تولید انبوه واکسن کرونا ایجاد و برخی شرکت‌های دارویی را مبهوت و متعجب کرد.، اما مشکلاتی که شرکت در حین تولید انبوه واکسن با آن روبرو شد، مانع از تأمین واکسن در موعد مقرر شد. ازآنجایی‌که شرکت مذکور زیرساخت‌های اولیه و کامل تولید انبوه واکسن را نداشت از ابتدا هم بسیاری از فعالین این حوزه، امکان تأمین سریع واکسن در سطح صنعتی در این مجموعه را نامحتمل می‌دانستند. علی‌ای‌حال شرکت در حال حاضر هفته‌ای 200 هزار دوز واکسن به وزارت بهداشت تحویل می‌دهد. در صورت شروع به کار خط تولید صنعتی این واکسن امکان تولید تا سطح ماهانه 20 و سپس 50 میلیون دوز وجود دارد. سایر واکسن‌های تولید داخل شامل اسپایکوژن و سوبرنا در حال طی فاز سوم مطالعاتی هستند که در صورت طی کردن موفقیت‌آمیز فاز سوم، امکان تولید انبوه و تأمین نیاز داخل را دارند. ازآنجایی‌که شرکت سیناژن دارای زیرساخت‌های مناسبی جهت تولید داروهای بیولوژیک است پیش‌بینی می‌شود واکسن اسپایکوژن ساخت این شرکت با سرعت بالاتری فرایندهای تولید انبوه واکسن را طی کند. در پایان بایستی به این نکته اشاره کرد که علاوه بر ناکارآمدی دولت در هماهنگی بخش خصوصی، اهمال وزارت بهداشت و دستگاه دیپلماسی وزارت خارجه در تأمین واکسن و تحریم دارویی ایران از سوی آمریکا، مهم‌ترین دلیل تأخیر در واکسیناسیون عمومی در ایران، فضاسازی 98 نفر از اعضای سازمان نظام پزشکی و برخی مدیران داخلی و یک طیف سیاسی علیه واکسن‌های چین و روسیه و از دست رفتن فرصت طلایی تأمین واکسن بود. انتهای پیام /