تعلل 20 ساله 4 وزیر بهداشت در تکمیل طرح «پزشک خانواده»/ تلاش برای اصلاح سامانه‌های ناکارآمد تا کاهش هزینه‌های کمرشکن درمان
گروه سلامت خبرگزاری فارس - محمد رضازاده: پزشک خانواده و نظام ارجاع از آن طرح‌های روی زمین مانده است که باقر لنکرانی، وزیر بهداشت دولت نهم قصد داشت این طرح را به شهرهای زیر 20هزار نفر ببرد، اما کمبود پزشک سبب شد این طرح در مسیر اجرا به بن‌بست بخورد. پس از وی مرضیه وحیددستجردی، وزیر وقت نیز به دنبال اجرایی شدن این برنامه رفت اما عملاً فرصتی برای او و مدیرانش در وزارت بهداشت نبود.
در دولت‌های یازدهم و دوازدهم نیز با اولویت طرح تحول نظام سلامت، اجرای این قانون به تعویق افتاد و با توجه به اینکه نظام ارجاع سلامت قانون مصوب مجلس شورای اسلامی بود فقط در دو استان فارس و مازندران به صورت پایلوت به اجرا درآمد که تا کنون خروجی مناسبی نداشته و به هیچ وجه رضایت‌بخش نیست. حالا پای این برنامه پر حاشیه به دولت سیزدهم هم کشیده شد تا بهرام عین‌اللهی هم درگیر این برنامه باشد. چندی پیش وزیر بهداشت از آماده شدن زیرساخت‌های این طرح سخن گفت و از اجرایی شدن کامل طرح پزشک خانواده از اردیبهشت 1402 خبر داد.
در همین راستا خبرگزاری فارس تلاش کرد تا با برپایی میزگردی با حضور ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، سید رضا مظهری، مدیر ملی برنامه جامع سلامت الکترونیک و مسئول پیگیری ایجاد نظام رگولاتوری _ اپراتوری، علی تاجدار، مدیر شبکه بهداشت و درمان شهرستان ری و جلال غفارزاده، معاون تحقیق توسعه و نظارت سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت برگزار شد که در ادامه مشروح آن از نظرتان می‌گذرد.
آقای دکتر، یکی از زیرساخت‌های اصلی برای اجرایی شدن پزشک خانواده موضوع تکمیل زیرساخت‌های الکترونیکی آن است، این زیرساخت‌ها در چه وضعیتی قرار دارند؟
مظهری: فرایندهای نظام سلامت باید یکپارچه و از حالت جزیره‌ای خارج شود و نگاه آن مسئله محور و جامع نگر شود. پزشک خانواده مسئله محور یعنی یک موضوعی که مربوط به یک واحد و یا سازمان نیست و کل نظام سلامت در آن درگیر هستند و باید نقش‌های مجموعه‌های مختلف در آن شناسایی شود. نظام پزشک خانواده سیستم سطح یکی نیست و یک سیستمی است که کل نظام سلامت را در بر می‌گیرد.
خاستگاه پزشک خانواده یک سیستم جامع و کامل برای کل موضوعات سلامت است. یعنی مجموعه‌ای از آدم‌ها کنار هم قرار می‌گیرند که برای آنها همه چیز از خانوار و ساختمان و محیط زیست و زباله منطقه تا بهداشت محیط و فرد و هرچیزی که سلامت فرد را تهدید می‌کند، مهم است. پس مرحله یک و دو، شناسایی هویت و شناسایی وضعیت سلامت است.
پزشک خانواده مرجع و محل امن مراجعه افراد هر منطقه است
فاز بعدی این است که برنامه‌ریزی‌های اصلاحی (که کارهای بین بخشی زیادی دارد) داشته باشیم. برای این که ببینید در کدام وضعیت هستید یک سری داده باید داشته باشید. خیلی از این داده‌ها جنبه تحقیقاتی و پژوهشی دارد پس حوزه‌های تحقیقات هم باید کنار اینها باشد. درمان که شروع می‌شود با حوزه بستری و سرپایی سروکار داریم. می‌بینیم که به درمان، تحقیقات و حتی آموزش گره می‌خورد.
ضمن این که بازآموزی‌های پزشک و تیم هم باید متناسب با مشکلات و مسائل آن منطقه باشد. ممکن است مشکل معیشت و اقتصاد خانواده باشد. اینجا دیگر مشکل با آموزش نیست و تعامل با بنیادهای مربوط (مثل کمیته امداد) در اینجا به کارمی‌آید. پزشک خانواده مرجع و محل امن مراجعه افراد هر منطقه است پس در واقع کل نظام سلامت است. پزشک خانواده ممکن است نقش ارائه خدمت، ناظر، مطالبه‌گر، آموزش دهنده، پیگیری کننده و ترغیب کننده داشته باشد.
حول نگاه مسئله محور، مسائلی مانند سوء مصرف مواد، جامعه سرطان، سلامت اتباع و... را داریم. هرکدام از این موضوعات وقتی محور می‌شوند، حوزه‌های مختلف کنار هم قرار می‌گیرند تا مسئله را حل کنند. این ابلاغ اولیه ناظر بر این مسئله محوری بود. 64 موضوع را انتخاب کردیم که ابتدا با نگاه فرایندی به جلو برویم، آی تی به عنوان ابزار است نه هدف. کار ما تنها اتوماسیون نیست کار ما این است که به وسیله فرایندهایی این زنجیره از هم گسسته به وسیله آی تی به هم متصل شوند.
چهار سامانه سطح یک در پزشک خانواده
در بحث پزشک خانواده چند سامانه داریم و آیا برای یکپارچه سازی این سامانه‌ها برنامه‌ای دارید؟
مظهری: چهار سامانه سطح یک در پزشک خانواده به نام‌های سیب، سینا، ناب و پارسا داریم. که عمدتا سامانه سیب فراگیر است و سه سامانه دیگر استانی هستند اما به نظر شخص بنده، پزشک خانواده فقط سطح یک نیست و درواقع سامانه‌ها بیشتر از این تعداد است. من به این سامانه‌ها سامانه ارائه خدمات در سطح اول و نه سامانه پزشک خانواده می‌گویم. به صورت تقریبا غیرقابل قبولی این سامانه‌ها از هم جدا هستند. ما برای اتصال این سامانه‌ها به یکدیگر برنامه داریم. اطلاعات مردم داخل سامانه‌ها ذخیره می‌شود و این سامانه‌ها محدود به جغرافیا و مجموعه دانشگاهی خاص هستند. یک مشکل این است که ما با یک سیستم کاملا رقابتی روبرو نیستیم و مهاجرت از سامانه‌ای به سامانه دیگر به آسانی امکان پذیر نیست.
مشکل دیگر هم این است که بسیاری از این سامانه‌ها در شروع کار، یک تعامل خیلی خوبی با کارفرما (وزارت بهداشت و درمان یا سه دانشگاه علوم پزشکی خراسان رضوی، مازندران و گلستان) داشتند و این تعامل الان متاسفانه در بخش گسترش و توسعه نرم افزار به دلایلی، دیگر مورد قبول وزارت بهداشت و درمان و دانشگاه‌ها نیست. سامانه‌های ما مثل یک نموداری که در ابتدا با شیب بالا می‌رود و به یک فاز افقی می‌رسد. زیرا شروع کار معمولا بخش‌های آسان کار است و بیشتر فرم‌هایی است که باید الکترونیک شود؛ شرکت می‌خواهد توانمندیهای خودش را نشان دهد و به همین دلیل با کارفرما همکاری می‌کند.
نتوانستیم یک بیمار را ارجاع دهیم
آقای دکتر با توجه به توضیحات دکتر مظهری شما به عنوان شخصی که مستقیما با این سامانه‌ها سروکار دارید از عملکرد آنها رضایت دارید؟
تاجدار: اوایل سال قبل وقتی وارد شبکه شهرری شدم، دنبال این بودم که نظام ارجاع الکترونیک را در شبکه بهداشت شهر ری با بیمارستان‌های اطراف خود برقرار کنم. طی مدت یک سال آی تی دانشگاه علوم پزشکی تهران، ایران و تمام دست اندرکاران سیب و آی تی ها را جمع کردیم نتوانستیم یک بیمار را ارجاع دهیم. در مورد سیستم یکپارچه که شما می‌فرمایید، سامانه‌ای که در حال حاضر وجود دارد و ایرادات فراوان دارد و برای استفاده از آن باید یک دوره آموزشی مرتب گذاشته شود، اگر چند سامانه بیاید فعال باشد، قطعا وضعیت بدتر می‌شود.
سامانه سیب در شروع خیلی فکر خوبی بود اما همانطور که فرمودید تکامل نیافت. مشکل ما در بهداشت بحث ارجاع سطح یک به دو به یک و برعکس این سامانه‌ها است. باید ضعف‌ها را بشناسیم. رقابت خوب است اما یک سیستم حاصل شکستها و موفقیتهای سیستمهای قبلی درست کنیم که اشکالات همه این سامانه‌ها را برطرف کنیم که وزارت بهداشت متولی این باشد. پرداخت به ازای خدمت خیلی خوب است. یک متولی می‌خواهد که مرتب این سامانه‌ها را رصد و به روز کند.
باید قابلیت سامانه طوری طراحی شودکه بتوانیم به روز دیتاها را برای آن سامانه اضافه کنیم. انتقال دیتاها فوق العاده اهمیت دارد. وقتی ادعا می‌کنیم اجرای پزشک خانواده ذخیره منابع برای اقتصاد می آورد برای این است که این بیمار را با تمام دیتاها می‌فرستیم که وقت و هزینه اضافه نخواهد.
در حال حاضر این انتقال داده‌ها مشکل دارد. الان پاشنه آشیل پزشک خانواده در سطح کشور، اتصال بهداشت و درمان است. اگر بخواهیم طرح پزشک خانواده را به درستی اجرا کنیم باید سطح نظام ارجاع‌ها را از سطح یک به دو، دو به سه با ارجاع الکترونیک درست کنیم. خوشبختانه در حال حاضر نسخه نویسی الکترونیک در سیستمهای بیمارستان جا افتاده است و خیلی کمک بزرگی است. اگر می‌خواهیم در طرح پزشک خانواده موفق باشیم یک فکر جامع می‌خواهد. اگر نظام ارجاع درست شود آن وقت فایده و برکت پزشک خانواده مشخص می‌شود.
تعلل 20 ساله در اجرای پزشک خانواده
چرا بعد از گذشت 20 سال از تصویب برنامه پزشکی خانواده در قانون توسعه کشور این طرح در وزارت بهداشت به مرحله اجرا نرسیده است؟
نوری: مهمترین دلیل عدم اجرای آن سنجاق کردن پزشکی خانواده به عناوینی مثل نظام ارجاع و پرونده الکترونیک بوده. مدتی به دلیل مخالفت متخصصین به نظام ارجاع، مدتی به دلیل نبود زیر ساخت الکترونیک و اخیرا هم به دلیل کمبود اعتبارات برای اجرای کشوری علیرغم فشار مجلس در تعهد به قانون، این برنامه علی رغم تصویب در قانون، نتوانسته به جایگاه اصلی خود نشانده شود. گرچه در روستاها به صورت نیمه کاره اجرا شده، اما به دلیل عدم ماندگاری نیروها در روستاها به خاطر عدم افزایش متناسب سرانه و کارانه و سردرگمی روستائیان در نظام ارجاع از سطح یک به دو این برنامه اسیب دیده است.
یکی از مشکلات اصلی این برنامه عدم یکسان بودن اجرای طرح در شهر و روستاهای کشوراست و مورد بعدی این است که علیرغم بسته های اجرایی متفاوتی که پیشنهاد شده در هیچکدام متخصصین را مجاب به مشارکت در برنامه ننموده و به عبارتی متخصصین را توجیه نکرده است و دراتاق فکر و سیاستگزاری مشارکت داده نشده اند هرچند یکی از مهم ترین مشکلات و چالش های اجرایی برنامه مخالفت متخصصین است و این برنامه که بخش عمده آن در سطح 2، دچار مشکل است بازهم نادیده گرفته شده است.
یکی از مشکلات این سامانه‌ها انحصاری بودن آنهاست؛ برای حل این معضل برنامه‌ای دارید؟
لزوم ایجاد فضای رقابتی در سامانه‌های وزارت بهداشت
مظهری: وقتی به بالاتر می‌رسند به دلیل اینکه شرکتها پول بیشتری را مطالبه می‌کنند و درخواست‌های سیستم هم از این سامانه‌ها بیشتر می‌شود و چون نمی‌توانند قانونا یا عرفا تقاضای مالی شرکتها را پرداخت کنند و یک سری مشکلات که به حوزه سلامت برمی‌گردد، وزارتخانه هم برای تأمین پول شرکتها با مشکل محدودیت منابع روبه رو است. در نتیجه خود به خود کم کم کار توسعه پیدا نمی‌کند. همه اینها ناشی از استراتژی اشتباه وزارت بهداشت و درمان بوده که منظورش از یکپارچگی، کارکردن با یک سیستم بوده است. یکپارچه بودن اصلا به معنای یک سیستم بودن نیست.
کاری که ما قرار است انجام دهیم این است که با استقرار نظام رگولاتوری - اپراتوری در سامانه‌های سطح یک چند اتفاق بیفتد. یک تغییر این که یک سیستم رقابتی ایجاد شود. یعنی ما بتوانیم برای بهورز یا مراقب سلامت یا پزشک در فلان شهر فضایی را درست کنیم که از یک درگاه بیاید از هرکدام از سامانه ها که خواست استفاده کند. معماری آن نیز به دست آمده است که برای کاربران آزادی عمل ایجاد می‌کند.
بخش دوم تغییر این است که رقبای جدید می‌توانند وارد شوند. تغییر سوم این است که ما سیستمهای خرید و پشتیبانی نرم افزار را کنار می‌گذاریم و سیستم به سمت سیستمهای پرداخت مبتنی بر تراکنش می‌رود. یعنی بابت تولید و پشتیبانی نرم افزار پول نمی‌دهیم به ازای هر یک تراکنش (نسخه یا مراقبت یا غیره) یک تعرفه ثبتی خواهند داشت. یعنی از مزیت‌های رقابتی استفاده کنند تا کاربر را به سمت خود بکشند. باید ورود افراد جدید در سیستم تسهیل شود و یک سیستم رقابتی ارتقادهنده ایجاد شود.
از همه مهمتر داده‌ها در داخل این سیستم‌ها ذخیره نشود. داده های نظام سلامت متعلق به این سیستم‌ها نیست. وقتی داده را در آنجا قرار می‌دهیم دسترسی قائل می‌شویم برای آن شرکتی که با این داده ها مواجه است و این خودش از نظر مسائل اخلاقی روش صحیحی نیست. سامانه های الکترونیکی باید یک فرآیند را اجرا کنند و بعد به غیر از بخشی از اطلاعات بسیار کم (مثلا فلان کد ملی در این ساعت یک خدمتی گرفت) مختصات و مشخصات دقیق خدمت اصلا نباید اینجا ذخیره شود. اطلاعات باید در سطح ملی و تحت نظارت وزارت بهداشت با رویکردهای امنیت اطلاعات و... ذخیره شود تا زمانی که قرار است دوباره بارکشی شود و آن که قانونا باید دسترسی داشته باشد. درجه اول خود شهروند است که باید اطلاعات خود را ببیند. اگر مرجع اطلاعاتش یکی باشد می‌تواند ببیند. تا الان وزارت بهداشت توفیقی در جمع آوری اطلاعات در یک جا را نداشته است.
عملکرد وزارت بهداشت در حال حاضر در حوزه اجرای برنامه پزشک خانواده را چطور ارزیابی می کنید؟
نوری: گزارشهای کشوری نشان می دهد موفقیت هایی از نظر پوشش کمی برنامه پزشک خانواده در زمینه تأمین پزشک و مامای خانواده در روستاها به دست امده هرچند اعتراض هایی در مورد فراهم نبودن الزامات موردنیاز و ناکارآمدی فرایندهای پیش بینی شده در اجرای برنامه پزشکی خانواده هنوز مطرح است. ارزیابی های به عمل امده نشان می دهد عمده مشکلا ت در اجرای برنامه آن هم در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر، نادیده گرفتن استانداردها، ناکافی بودن ضوابط و مقررات، ناپایداری منابع و بعضا توزیع غیر سرانه ای، کم، ناقص و با تاخیر منابع، نقص در کمیت و کیفیت تجهیزات، نبود مسئولیت پذیری کافی و پاسخگویی نامناسب، ناکافی بودن ارتباط بین سطوح ارائه خدمت و در نهایت کم توجهی به نظام ارجاع و بازخورد بوده و این باعث شده علیرغم وجود مستندات ارزشمند، برنامه در بین صاحبان فرایند از حمایت لازم برخوردار نباشد.
مهمترین علت مشکلات فوق، ناکافی بودن عزم و اراده و تعهد مورد نیاز در مدیران ارشد برای اصلاح نظام ارائه خدمات سلامت و بهره گیری درست از استراتژی ها است. در واقع نظام ارائه خدمات سلامت نیاز به آسیب شناسی و بازنگری جدی دارد که برای برون رفت از وضعیت فعلی لازم است.
یکپارچه سازی این سامانه‌ها چقدر زمان می‌برد؟
مظهری: دو بحث داریم یکی ظرف (نرم افزارهای حوزه رگولاتور - اپراتوری که قرار است این یکپارچگی را انجام دهند) و دیگری محتوا که داخل این ظرف ریخته می‌شود. از نظر ظرف، طبق برنامه‌ریزی‌ها 18 ماه طول می‌کشد که این ظرف را درست کنیم. بعد سامانه‌های مختلف مجبور هستند که یکپارچه شوند. زیرا این ظرف اجازه نمی‌دهد که تناقضات در سیستم قرار بگیرد.
در بحث محتوا که بر اساس اولویت‌های نظام سلامت خورد خورد باید در این ظرف قرار بگیرد (به عنوان مثال در مقایسه دو مسئله پزشک خانواده و نظام ارجاع در مقابل بازی و سلامت مسلما نظام ارجاع و پزشک خانواده اولویت دارد) شاید چند سال طول بکشد محتواها در سیستم بیاید. این حرکت در دولت‌های متعدد کامل‌تر می‌شود.
تاجدار: مثلا برای متخصص می‌توانیم تشویقهایی بگذاریم و نرم افزار را طوری طراحی کنیم که پزشک هر زمان که مجاز شد ارجاع دهد، لازم نیست چند کار بکند تا بتواند تیک ارجاع را بزند این خیلی خوب است به شرطی که عملیاتی شود و حتما هم نباید متولی آن وزارت بهداشت باشد. بحث من این است که نواقص این سیستم‌ها را جمع کنیم و به بخش خصوصی بدهیم و نظارت کنیم اما این تعدد سامانه‌ها مشکل دارد چون هر سامانه آشنایی خاص خود را می‌طلبد و برای عملیاتی شدن آن در مرکز جامع سلامتی که چند بیمار منتظر هستند باید یک سامانه یکپارچه‌ای باشد که بتواند این مشکلات را حل کند.
مظهری: تعدد به معنای این نیست که مجبور هستید سامانه خود را تغییر دهید. اگر 100 سامانه هم با الگوی مشابه کار کند شما با یک سامانه می‌توانید انجام دهید و مشکلی ندارد. پس تعدد به معنای عدم یکپارچگی نیست و به معنای الزام برای کار کردن با یک سامانه خاص نیست. موضوع این است که جریان داده اگر یکسان باشد مشکلی ایجاد نمی‌شود.
تاجدار: اگر مثلا سیستم سامانه سیب درست بود و می‌توانستیم مشکلات ارجاع را با سامانه سیب حل کنم که شکایتی نداشتم.
سطح یک و دو در نظام سلامت تقریبا هیچ ارتباطی ندارند
مظهری: یکی از دلایل این مشکلات عدم رقابت است. سامانه سیب به حرف پزشک و وزارتخانه گوش نمی‌داد یک سیستم دیگر اگر می‌آمد این سامانه احساس خطر می‌کرد و حتما اوضاع فرق می‌کرد و ایرادات خود را برطرف می‌کرد. بهترین سیستم هم اگر مونوپلی باشد مطمئن باشید بعدها برای شما دردسر خواهد شد. الان سطح یک و دو در نظام سلامت تقریبا هیچ ارتباطی ندارند. یک نظام شبکه داریم که فاخر است و جواب داده است. این نظام شبکه مراقبتهای اولیه را میدهد و سهم آن از منابع ملی سلامت بسیار کمتر از سطوح بالاتر است. شما فرزندت را اول به بهداشت می‌بری خیلی از کارهای اساسی را در این پی اچ سی انجام می‌دهی که این پی اچ سی با این اهمیت وگستردگی و سطح پوشش آن چنانی با نظام درمان و دارو فاصله دارد.
آقای دکتر نقش داروسازان در پزشک خانواده کجاست؟
غفارزاده: برای این که یک بیمار کارش انجام شود باید همه دست به دست هم بدهند. یکی از ابزارها، برای تشخیص و مخصوصا درمان، دارو و تجهیزات است. در این مورد باید زنجیره تامین آن امن شود. پس عنصری به نام داروساز کجا رفته است؟ یکی از مشکلات جامعه در مورد دارو کمبود، قیمت و بیمه نبودن خیلی از داروها است. آیا بازار دارویی که سهم آن در بازار سلامت به خاطر مسائل اقتصادی و حذف ارز ترجیحی، به شدت افزایش پیدا کرد، یعنی پزشک می‌تواند در زنجیره تامین خود را با داروساز مقایسه کند.
باید به چند موضوع اهمیت داد یکی این که پرداخت از جیب مردم بالاتر نرود که الفبای مدیریت، اقتصاد سلامت است. بخش قابل توجهی از این هزینه‌های کمرشکن سلامت، دارو است. عنصری با این اهمیت که نصف سهم بازار سرمایه را به خود اختصاص داده است، در چنین شرایطی نقش داروساز صفر است. یک داروساز اندوخته بسیاری دارد که در نظام سلامت غایب می‌شود. اگر داروساز کنار پزشک باشد می‌توان بخشی از کمبود و هزینه دارو را حل کند. به شرطی که تقاضای القایی هم ایجاد نکند.
بدترین نوع پرداخت از نظر اقتصاد سلامت
نظام پرداخت در حوزه سلامت را مناسب ارزیابی می‌کنید؟
غفارزاده: در نظام سلامت ما منافع پزشک در ویزیت تعداد بیشتر بیمار است و منافع داروساز از فروش بیشتر دارو است. نظام سلامتی که پرداختش بدترین نوع پرداخت از نظر اقتصاد سلامت است. طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع برای کنترل هزینه‌ها است. برای جمع بندی باید بگویم الان در نظام دارویی سهم خدمات دارویی صفر است.
سهم بازار دارویی از خدمات نزدیک به صفر است در حالی که سهم بازار درمانی از خدمات صد درصد است. یکی صد درصد خدمات محور و دیگری صددرصد کالا محور است. آن از خدمات پول می‌گیرد و این از کالا، آن از خدمات بیشتر این از فروش بیشتر کالا. بازار سلامت به لحاظ علمی بازار نامطلوب است برای کنترل کردن آن اصلی‌ترین استراتژی پزشک خانواده و نظام ارجاع است. الان جای داروساز ما در خدمت خالی است. یک دلیل این است که او احساس نیاز نکرده است چون از فروش دارو کم در نمی‌آورد.
در مورد ارجاع مریض باید حمایت شود. عمده حمایت بیمار دارو است. دستور پزشک توسط کسی که بتواند آن را تنظیم کند وگرنه مرتب باید دکتر برود پس اگر یک داروساز بعد از تشخیص دکتر کنار مریض باشد دیگر مجدد برای ویزیت برنمی‌گردد زیرا دستورش درست اجرا می‌شود. داروساز می‌تواند پک دارویی بیمار را مرتب کند که متاسفانه در خدمتش نیست.
به نظر شما چرا به رغم آنکه برنامه پزشکی خانواده در دواستان فارس و مازندران به صورت پایلوت اجرا شد، موفق نبوده است؟
نوری: همانطور که قبلا گفته شد محوریت اجرای این برنامه به جای پزشکی خانواده بر نظام ارجاع بنا شد. که حتی در مقوله نظام ارجاع در کاهش تقاضای القایی و خروج بیمه از ورشکستگی تاثیری نگذاشت. از طرفی بعد از گذشت 10 سال آثار کاهش بیماریها و به تبع آن کاهش هزینه ها در سطح 2 دیده نشد و یا لااقل تحقیقی در این مورد صورت نگرفت.
لذا پزشکی خانواده در این دو استان به جای پیشگیری محوری، درمان محوری بود چرا که محوریت نظام ارجاع باعث شد که بیماران به اجبار برای دریافت خدماتِ درمانی به پزشک خانواده مراجعه کنند و با توجه به جمعیت قابل توجه تحت پوشش و ضیق وقت پیش آمده، وقت پزشکان بیشتر برای درمان صرف شد تا مراقبت های اولیه، از طرفی پزشکان بدون آموزش و بدون پشتیبانی توسط تیم سلامت (ماما، روانشناس، کارشناس بیماریها، بهداشت محیط، حرفه ای و....) به حال خود رها شدند و مراقبین سلامت بدون پشتیبانی و استقلال کاری خیلی زود تبدیل به منشی پزشکان شدند.
و از همه این ها گذشته عدم رضایت پزشکان از پرداخت های ناعادلانه بیمه ها مزید بر علت شد و عملا موجب شد این برنامه در شهریور ماه سال 1400 به زمین بنشیند.
در طرح پزشک خانواده جایگاه نظارت بر دارو و درمان کجاست؟
غفارزاده: یکی از سامانه‌های مهم در سازمان غذا و دارو سامانه tracing است. در این سامانه این که بیمار دقیقا چه دارویی گرفته که اثر یا سوء اثر کرده است، قابل ردیابی است. ردیابی می‌کنید که چرا این طور شده است. آیا بخش قابل توجهی از مشکلات ما ناشی از مواجهه آن با اقلام سلامت محور نیست؟ مخصوصا در جامعه ما که مورد هجوم سوء مصرف داروها قرار گرفته است. بازار دارویی غیر رسمی که عدد و رقم دقیق ندارد از بازار دارویی رسمی بیشتر است. این یعنی تهدید سلامت.
در خدمات داروسازی واژه‌ای به نام تلفیق داریم که قبل و بعد بیمار را مثلا در بستری می‌گوید. داروهای دیگری که مصرف می‌کرد، رژیم خاصی که در مصرف دارو تاثیر می‌گذارد. اینها در تی تک می‌تواند کامل شود. در حال حاضر تی تک کلا جدا از بهداشت و درمان است. نقشی هم در این نظام پزشک خانواده و ارجاع برای آن دیده نشده است. باید کل اقلام سلامت محور از مبدأ تولید تا پخش و عرضه مشخص شود که به کدام بیمار کدام آیتم رسید تا عوارض آن قابل بررسی باشد.
تی تک هیچ اتصالی به بهداشت و درمان ندارد
الان تعداد زیادی شکایت از مواد غذایی، تجهیزات پزشکی، دارو داریم. اولا باید تریسینگ tracing را چک کنیم و ثانیا باید به سراغ تولیدش و اگر مشکلی دارد برطرف کنیم. این کار باید در سامانه تی تک انجام شود. ولی متاسفانه تی تک هیچ اتصالی به بهداشت و درمان ندارد.
تاجدار: در نسخه قبل از نسخه 022 که داشتند تهیه می‌کردند و من در تهیه آن دخالت داشتم یک پزشک خانواده دعوت نشده بود. از متخصص پزشک خانواده استفاده نمی‌شود. بحث تضاد منافع بین رشته‌ها و... است. وزارتخانه چند سالی رشته پزشک خانواده را تعطیل کرده بود. امسال چند رزیدنت گرفته است در حالی که اولویت اول کشور ما از نظر بهداشتی پزشک خانواده شده است. فرق پزشک خانواده با تخصص‌های دیگر جامع نگر بودن آن است. این که به فکر سلامت، پیشگیری، محیط و درمان هستند.
پیشنهاد آقای دکتر را نقد کنم که مجددا جامع نگر بودن را از پزشک خانواده می‌گیرد. پزشک خانواده فقط مسئول بهداشت می‌شود. ما سیستمهای نظارتی مثل شبکه‌های بهداشت داریم. من به عنوان مدیر بهداشت، مسئول سلامت بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای، غذا و دارو هستم. ما باید یک پزشک با طیف عملکرد وسیع از پدر خانواده تا تولد نوه‌ها و مرگ پدر... مطرح کنیم. بنابراین این جامع نگری را باید داشته باشد.
مظهری: این طرح از دید ما جامع نگر است. البته انتقادات را قبول و اصلاح می‌کنیم. پزشک خانواده همه بیمارهایش را به صورت سالیانه ویزیت می‌کند. حضور پزشک مراقب سلامت برای این است که برنامه پیشگیری و درمان مقدمه است. با یک جمعیت کوچک‌تر برنامه مراقبتهای بهداشتی را درست‌تر انجام دهد تا کمتر بیمار شوند و به سطوح بعدی بروند اما آن پزشک خانواده که بر پزشک مراقب نظارت می‌کند و آن پزشک معتمدی که بر همه اینها نظارت می‌کند تمام جمعیت خود را می‌شناسند و مرتب آنها را ویزیت می‌کنند.
ما در بهداشت چک لیست داریم. سیستم بهداشت یک سیستم تخصص یافته برای پایش در هر حیطه‌ای است. این را باید به عهده سیستم بهداشت بگذاریم. ما از پزشک خانواده نقش ارزیابی کننده را نخواهیم دید. آن کار سیستم بهداشت است. اتفاقا یکی از مزایای نسخه 022 این است که نظام بهداشتی مسئول این کار است و ما بیاییم هم نظام بهداشتی و هم سیستم بخش خصوصی را درگیر درمان کنیم.
وزارت بهداشت به دنبال تعهدات قانونی و الزام به اجرای برنامه اقدام به تشکیل قرارگاه پزشکی خانواده کرده و با ابلاغ برای برخی اعضای دانشگاهی قرار است برنامه پزشکی خانواده را با سرعت بیشتری از فروردین 1402 اجرایی کند. هدف از تشکیل قرارگاه چه بوده و این قرارگاه چه فعالیت هایی انجام میدهد که تاکنون انجام نشده؟
نوری: متولی اجرای قرارگاه پزشکی خانواده، معاونت بهداشت و هدف از تشکیل آن را پایش و ارزیابی عملکرد برنامه پزشکی خانواده در دانشگاههای علوم پزشکی و استفاده از تجربیات و توانمندیهای صاحبنظران اعلام کرده هرچند قبل از این موضوع هم حدود یکسال قبل با تشکیل اتاق فکر اقدام به تهیه نسخه 03 پزشکی خانواده شد. در هر صورت از افرادی در این قرارگاه استفاده شده که همان افراد قبلی طی بیست سال گذشته بوده و به نظر می رسد کلمه قرارگاه برای پزشکی خانواده، اقتباس شده از قرارگاه کرونا است که به دنبال موفقیت در کنترل و مبارزه با کووید 19 در اوج پاندمی با تشکیل قرارگاه در وزارت کشور تشکیل شد و منجر به موفقیت های بسیاری گردد به طوری که در فرایند نظام مراقبت فعال در همه گیری کرونا، توسعه کمی و کیفی مراقبتهای اولیه سلامت در چارچوب شبکه های بهداشتی، درمانی به عنوان یک اقدام استراتژیک مهم مورد تأکید همه کارشناسان و صاحب نظران بین المللی و کشور قرار گرفت.
اما به نظر می رسد مشکلات و چالش های اجرای برنامه پزشکی خانواده و ناهماهنگی های آن بسیار فراتر از تغییر یک کلمه برای اجرای برنامه است. وقتی که از همان افراد، همان سیاستگزاران و همان کارشناسانی که 20 سال برنامه را اجرایی نکردند در محفلی تحت عنوان اینبار قرارگاه استفاده می شود به نظر می رسد اتفاق خاصی نباید بیفتد.
پایان پیام /
شما می توانید این مطلب را ویرایش نمایید
این مطلب را برای صفحه اول پیشنهاد کنید نظام ارجاع پزشک خانواده سلامت الکترونیک دکتر ابراهیم نوری گوشکی این خبر توسط افراد زیر ویرایش شده است
