مدیرعامل سازمان بیمه سلامت: 90 درصد هزینه‌های بستری در بخش دولتی پرداخت می‌شود / 6 تا 9 میلیون نفر فاقد بیمه هستند
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ضمن تشریح وضعیت پرداخت های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد، درخصوص هزینه کرد سازمان در حوزه کرونا، پرداخت.
خبرگزاری میزان - به گزارش پایگاه اطلاع رسانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محمدمهدی ناصحی، در نشست خبری که در استودیو سلامت وزارت بهداشت و به صورت ویدئوکنفرانس برگزار شد، گفت: بیمه سلامت به عنوان بزرگترین بیمه درمانی کشور با تحت پوشش قرار دادن 42.5 میلیون نفر از جمعیت کشور در پنج صندوق مهم درمانی فعال است. اولین و پرجمعیت‌ترین صندوق ما صندوق بیمه روستایی، صندوق دوم صندوق بیمه همگانی است که حدود 13.5 میلیون نفر تحت پوشش دارد، صندوق بیمه کارکنان دولت 5.5 میلیون نفر تحت پوشش قرار دارد و سایر افراد در صندوق‌های سایر اقشار و ایرانیان قرار دارند که تنوع وسیعی جغرافیایی و اجتماعی دارند.
وی افزود: عمده منابع ما از بودجه عمومی و هدفمندی یارانه‌ها است و بخشی هم از محل پرداخت حق بیمه صورت می‌گیرد. هدف و وظیفه بیمه سلامت در سه بعد است. در بعد پوشش جمعیتی خوشبختانه موفقیت خوبی داشتیم، در بعد خدماتی هم وضع مناسبی داریم و از میانگین جهانی شرایط بهتری داریم. در بعد پوشش هزینه‌ای بیمه‌ها خیلی قوی نیستند و پرداختی از جیب مردم نزدیک یا بالای 50 درصد است و از وظایف ما این است که بتوانیم پرداخت از جیب مردم به ویژه در بیماری‌های صعب العلاج، مزمن و سرطانی را بر اساس فرمایشات مقام معظم رهبری کاهش دهیم.
پرداخت 90 درصد هزینه‌های بستری در بخش دولتی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در زمینه اعتبارات این سازمان بیمه گر، تصریح کرد: اعتبارات ما در سال 1400 نزدیک به 30 هزار میلیارد تومان بوده است که ماهانه 1630 میلیارد تومان به بخش‌های مختلف درمانی (دولتی و خصوصی) پرداخت کردیم. در بحث بیماران خاص و دیالیزی‌ها تقریبا تمام هزینه را پرداخت می‌کنیم. به طور کلی، در بخش دولتی بستری تا 90 درصد و سرپایی تا 70 درصد تحت پوشش بیمه سلامت است. در بخش خصوصی هم پرداخت‌ها بر اساس مبالغ دولتی انجام می‌گیرد در بخش خصوصی، پرداخت مابه التفاوت است که برای مردم سخت است و نظام سلامت کشور باید برای این موضوع فکر جدی کند.وضعیت پرداخت‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد
وی تاکید کرد: برای اولین بار در کشور در این اوضاع اقتصادی پرداخت ما به روز است. در بخش دولتی دانشگاهی تا پایان مهرماه تسویه حساب کامل با همه دانشگاه‌های علوم پزشکی صورت گرفته است. در بحث نسخه نویسی الکترونیک تا پایان آذرماه پرداخت کردیم که اقدام سخت، اما مهمی بوده است. در مورد بیمارستان‌های خصوصی و غیردولتی تا پایان آبان ماه تسویه کردیم و اسناد الکترونیک داروخانه‌ها و پرداختی روستا‌ها و پزشک خانواده نیز تا پایان دی ماه پرداخت شده است. خسارت متفرقه که ناشی از مابه التفاوت هزینه است را نیز به روز پرداخت می‌کنیم. در بحث پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی و شهری دی ماه نیز پرداخت شده است.شفاف سازی در نظام سلامت با نسخه نویسی الکترونیک
ناصحی با اشاره به اهمیت نظام الکترونیک سلامت، بیان کرد: با اجرای این امر، شفاف سازی در نظام سلامت رخ می‌دهد و منابع و مصارف به درستی کنترل می‌شوند. تاکنون در منابع و مصارف غیرشفاف و غیرهوشمند بودیم. نسخه نویسی الکترونیک یک تکلیف قانونی است که شاید حدود یک چهارم کار به عهده بیمه سلامت باشد و ما سعی کردیم وظیفه خود را انجام دهیم. کل نظام الکترونیک بر عهده ما نیست، خیلی از موارد تکمیل کننده نظام الکترونیک همکاری بین بخشی است. بیمه‌های پایه و مکمل باید پای کار باشند که متاسفانه بیمه‌های مکمل هنوز چندان پای کار نیامدند. از طرفی باید همکاری کاملی بین مردم و تولیت وجود داشته باشد؛ چون در مواردی کدینگ‌ها باید طراحی شود و در اختیار سامانه‌ها قرار گیرد. بخش مرتبط با ما با کمترین اشکال اجرا شده است. ایده آل ما این است که پرونده الکترونیک شکل گیرد و در کنار آن، تمام ابعاد ساماندهی نیز شود.مشکلات نسخه نویسی آنلاین درحال برطرف شدن است
وی در ادامه تاکید کرد: سخت‌ترین کار در بخش نسخه نویسی آنلاین است که نسخه در مطب نوشته می‌شود و دقایقی بعد بیمار از داروخانه دارو می‌خواهد. با توجه به همه مشکلات زیرساختی، قطعی برق و اینترنت و... باز در حال گذر از این مرحله سخت هستیم. با گذر از این مرحله دیگر پرونده الکترونیک سلامت کار سختی نخواهد بود. امیدواریم با تیم جدید وزارت بهداشت و تغییرات تیم آی تی نواقص برطرف شود و به نحوی از سبک سنتی خارج شویم که مردم کمترین آسیب را ببینند.بین 6 تا 9 میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند
وی با اشاره به اینکه یکی دیگر از دغدغه‌های سازمان بیمه سلامت این است که هر فرد ایرانی که در کشور زندگی می‌کند حداقل تحت پوشش یک بیمه درمانی باشد، بیان کرد: بین 6 تا 9 میلیون نفر از جمعیت کشور بیمه فعال ندارند. ممکن است افراد در زمان بیماری تحت پوشش بیمه ما قرار بگیرند و جزو آمار غیرفعال باشند؛ اما به صورت فعال این آمار را نداریم و نمی‌توانیم در مراجعی که می‌توانیم منابع را جذب کنیم، دفاع کنیم. برای همین امر به دنبال این هستیم که بیمه رایگان را به خصوص در مناطق کم برخوردار و حاشیه نشین اجرا کنیم. بسیاری از افراد در این مناطق از حق قانونی خود مطلع نیستند. در مناطق مختلفی از کشور از جمله منطقه 12 تهران، کرمان، اصفهان، مازندران و... این طرح را آغاز کردیم. در دو ماه اخیر به صورت فعال و با همکاری نهاد‌های اجتماعی، وزارت کشور، شهرداری ها، هلال احمر و کمیته امداد و مساجد و.. پایگاه‌هایی ایجاد کردیم و افراد را شناسایی می‌کنیم و کد ملی ارائه شده و افراد بیمه می‌شوند. برای هر فرد هم یک پزشک تعریف کردیم که شخص بدون هزینه بتواند خدمات سطح یک سلامت را دریافت کند و همه هزینه‌ها در سطح یک رایگان است. بیمارستان‌هایی هم به عنوان سطح ارجاعی درنظر گرفته شده است. در سطح ارجاعی با پرداخت 5 تا 10 درصد هزینه، خدمت ارائه می‌شود.نحوه پوشش بیمه‌ای برای اتباع خارجی مجاز و غیرمجاز
ناصحی تاکید کرد: اتباع خارجی که به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند نیز با همکاری کمیساریای عالی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و برای بیماران خاص این قسمت 100 درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود. برای افرادی که بیماری جدی ندارند، با پرداخت حداقلِ حق بیمه، پوشش بیمه‌ای انجام می‌شود. در مورد مناطق آسیب پذیر و حتی افرادی که به صورت قانونی وارد کشور نشده اند، نیز با همکاری وزارت کشور به دنبال این هستیم که افراد تا زمانی که مراحل قانونی اقامتشان طی شود، تحت پوشش بیمه سلامت باشند.- بیشتر بخوانید
- باید پیشگیری را مقدم بر درمان بدانیم