ناگفته‌های تکان‌دهنده بررسی حادثه ATR آسمان / گزارش کمیسیون بررسی سانحه ایران ترجمه گزارش فرانسه بود
گروه اقتصادی خبرگزاری فارس - سعیدموذنی؛ روز یک‌شنبه 29 بهمن 1396 بود که یک فروند هواپیمای ATR72-212 متعلق به شرکت هواپیمایی آسمان با شماره پرواز 3704 در ساعت 08:04 فرودگاه مهرآباد تهران را به مقصد یاسوج ترک کرد.
پس از گذشت یک ساعت و 25 دقیقه از این پرواز، ارتباط خلبان هواپیما با برج مراقبت قطع شد. هواپیما ساعت 9:32 در شرایط پرواز در ابر، پس از برخورد با کوه دنا، متلاشی شد و همه مسافران و گروه پروازی جان خود را از دست دادند.
این سانحه مرگبار در قله پازن پیر کوه دنا در جنوب روستای کهنگان از توابع پادنا در 120 کیلومتری سمیرم رخ داد.
در این پرواز 59 مسافر، 2 مهماندار (بهنام رضایی نیارکی و محمدحسین فرش‌سنگی)، 2 نفر امنیت پرواز (محمود بهشتی و فرهاد معصومی) و 2 نفر خلبان و کمک خلبان (خلبان حجت‌الله فولاد و کمک‌خلبان کاوه خلیلی) حضور داشتند.
پس از وقوع سانحه هواپیمایی ATR در مسیر تهران - یاسوج، سازمان هواپیمایی کشوری در بررسی‌های خود، خطای خلبان را عامل بروز این حادثه اعلام کرد، اما به تدریج بررسی‌های دقیق‌تر کارشناسان مستقل، نشان از این داشت که در این سانحه منحصرا خطای خلبان موجب بروز این فاجعه نشده است، بلکه زنجیره دیگری از عوامل نظیر ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری، ضعف و نقص تجهیزات اداره هواشناسی و سامانه‌های ناوبری فرودگاهی، عدم صدور گزارش‌های پیش‌بینی هواشناسی در وقوع این سانحه مرگبار مسجل و محرز است.
البته کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی نیز در این حوزه ورود کرد و گزارشی متفاوت از گزارش کمیسیون بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری درباره این سانحه ارائه داد.
به هر حال در راستای بررسی ابعاد جدید سانحه و محتویات و مفاد گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی درباره این حادثه، با یکی فعالان و کارشناسان صنعت حمل و نقل هوایی، گفت وگویی داشتیم که در ادامه می خوانید.
* کمیته بررسی سانحه نخواست خدشه‌ای به سازمان هواپیمایی و کمپانی ATR وارد شود
فارس: در سانحه هوایی ATR یاسوج گزارشی متفاوت از گزارش کمیسیون بررسی سانحه درباره علل وقوع حادثه مطرح شد، علت چه بود؟
در سانحه ATR یاسوج، کمیسیون بررسی سانحه به طریقی عمل کرد که خدشه‌ای به کارخانه هواپیماسازی ATR و کشور فرانسه وارد نشود. رئیس سازمان هواپیمایی کشوری پیش از این مدیرعامل هواپیمایی آسمان بود و این هواپیماهای ATR نیز محصول تصمیم‌گیری، اقدام و خرید وی در شرکت هواپیمایی آسمان بوده است. در فضای پسابرجام نیز مجددا با حضور و مشایعت وی مجددا هواپیمای ATR باوجود عدم تناسب با اقلیم و شرایط جغرافیایی حاکم بر کشور و وجود رشته‌کوه‌های مرتفع، برای کشور خریداری شد.
* سازمان هواپیمایی در ساعات اولیه سانحه یاسوج همه اطلاعات را به فرانسه داد
برابر اطلاعات واصله از اولیاء دم، سازمان هواپیمایی کشوری با گذشت ماه‌ها از وقوع سانحه، در حالی از تودیع و ارائه اطلاعات و داده‌های سانحه به نهادهای ذیصلاح داخلی جهت بررسی، امتناع می‌کرد که در ساعات اولیه پس از وقوع، به تقدیم همه اطلاعات به کشور فرانسه به‌عنوان مرجع ذینفع اقدام کرده بود.
در گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی نکته مهم و عجیبی مورد اشاره قرار گرفته است؛ سازمان هواپیمائی در حالی از ارائه داده و اطلاعات به مراجع قانونی کشور استنکاف کرده است که همه اطلاعات ضروری و غیرضروری را به کشور خارجی ذینفع ارائه کرده بود.
* چرا سازمان هواپیمایی نوار مکالمات سانحه یاسوج را منتشر نمی‌کند؟
فارس: پس از سانحه سقوط، عده‌ای از کارشناسان معتقد بودند سازمان هواپیمایی کشوری و کمیسیون بررسی سانحه در بررسی سانحه، شفاف‌سازی نمی‌کنند، شما اطلاعی در این‌باره دارید؟
جای تأمل دارد که چرا هیچگاه نوار مکالمات خلبان از سوی سازمان هواپیمایی کشوری منتشر نمی‌شود این در حالی است که در اغلب کشورها به‌منظور پیشگیری از وقوع حوادث و سوانح مشابه، غالبا نوار مکالمات ضبط‌شده در کابین خلبان شامل مکالمات برج و خلبان و غیره، ه‌سرعت و به‌صورت عمومی منتشر و در دسترس تحلیلگران و متخصصان صنعت قرار می‌گیرد اما سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر بررسی سانحه با استناد به اینکه خود مرجع واحد ذیصلاح در امر بررسی سانحه هستند، از تحویل آن به سایر مراجع ذیصلاح و نهادهای علمی - تحقیقاتی اجتناب می‌کنند.
در واقع این مهم و البته مبهم است که چرا حتی پس از گذشت قریب به 3 سال از وقوع سانحه یاسوج و سایر سوانح، صوت مکالمات و داده‌های پروازی منتشر نمی‌شود.
* گزارش بررسی سانحه کمیسیون ایران ترجمه گزارش فرانسه بود
فارس: سازمان هواپیمایی در تهیه گزارش بررسی سانحه ATR یاسوج چگونه عمل کرد؟
مطابق یافته‌ها و تحقیقات کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی که سندی مهم و رسمی تلقی می‌شود، گزارش بررسی سانحه سازمان هواپیمائی کشوری پیرامون علل سقوط هواپیمای ATR در مسیر یاسوج تقریبا ترجمه گزارش هیئت فرانسوی بوده است و حتی گروه‌های یازده‌گانه کمیسیون بررسی سانحه تصریح کرده‌اند غیر از جلساتی که در روزهای نخست پس از سانحه تشکیل داده‌اند، دیگر هرگز هیچ ورودی به بررسی این سانحه مرگبار نداشته‌اند و اعضاء گروه‌های مذکور اعلام کردند که اساسا گزارش را رؤیت نکرده و مورد تأیید ایشان نیست؛ عمق فاجعه تا آنجاست که رئیس کمیسیون بررسی سانحه سازمان هواپیمائی کشوری در جایی اظهار داشته که حتی مفاد گزارش هیئت فرانسوی را صحت‌سنجی و راستی‌آزمایی نیز نکرده‌اند و گزارش مذکور فقط در برگیرنده تحلیل و طبعا منافع فرانسوی‌ها بوده‌است.
حتی برخی از مقادیر و کمیت‌های مهم هواشناسی که به عنوان یکی از علل سانحه در گزارش بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری مورد استناد قرار گرفته بود، متعاقبا از سوی مرجع مربوطه رسما تکذیب و مردود اعلام شد.
همه این موارد نشانگر جهت‌گیری خاص سازمان هواپیمائی کشوری در بررسی سانحه بوده است که قطعا انگیزه‌های آن باید از سوی مراجع قضائی و نهادهای امنیتی مورد رصد و پیگیری قرار گیرد.
* سامانه سنجش مسافت فرودگاه یاسوج (DME) در زمان وقوع سانحه کار نمی‌کرد
فارس: در گزارش کمیسیون اصل 90 موضوع نبود طرح تقرب در فرودگاه یاسوج و مشکلات این فرودگاه از عوامل دیگر مؤثر در بروز سانحه اعلام شد. نظر شما در این‌باره چیست؟
مطابق مستندات گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی و فایل گزارش هیئت کارشناسان قو قضائیه که در فضای مجازی منتشر شده بود، واضح و مشخص است مدیریت مناسبی در زمان سانحه و قطعا پیش از آن در فرودگاه یاسوج وجود نداشت؛ مدیر وقت فرودگاه یاسوج، با مدارک تحصیلی و سوابق شغلی غیرمرتبط و بدون احراز شرائط شغلی، متأسفانه حتی اطلاعی از طرح‌های پروازی فرودگاه و شرح وظایف خود نیز نداشته‌است. ظاهرا وی 15 دقیقه قبل از سانحه با تنی چند از کارمندان فرودگاه یاسوج در برج مراقبت فرودگاه حضورداشته‌اند و فردی در حال مکالمه با هواپیمای سانحه‌دیده بوده که شیفت کاری وی برابر مستندات و قرائن به اتمام رسیده بود و نباید اقدام به مکالمه و هدایت پرواز می‌کرد.
نکته قابل تأمل دیگر اینکه از یکسو سامانه سنجش مسافت (DME) فرودگاه یاسوج کار نمی‌کرده است و از سوی دیگر سامانه کمک‌ناوبری (DVOR) که به دلیل عدم انجام فرآیندهای وارسی پروازی نباید روشن و فعال باشد، در زمان وقوع سانحه عملیاتی بوده و سیگنال ارسال می‌کرده است، همچنین سامانه دیگر کمک ناوبری در فرودگاه موسوم به NDB که طرح پروازی بر پایه آن بوده است برخلاف الزامات مورد ارزیابی و پایش قرار نگرفته بود؛ بنابراین جمیع این موارد و مسائل در شرایط بحرانی پرواز، موجب کاهش تمرکز خلبان و ایجاد اختلال شده است و به نوعی با وصف عدم رعایت نظامات از سوی مدیران مربوطه، می‌تواند نقش و اثر مستقیم در وقوع سانحه مذکور داشته باشد.
* فرودگاه یاسوج در زمان سانحه فاقد «طرح تقرب» بود
فارس: زمانی از کاهش زیاد ارتفاع از سوی خلبان ATR مسیر تهران - یاسوج سخن به میان آمد و گفته شد که این موضوع در بروز سانحه مؤثر بوده است؟ آیا اینچنین بود؟
در پرواز یاسوج، مکررا از سوی سازمان هواپیمائی کشوری شنیده شد و در گزارش‌های منتشر شده نیز دیدیم که ظاهرا خلبان پرواز اقدام به کاهش غیرمجاز ارتفاع کرده است، یعنی باید 17 هزار پا را تا زمان رسیدن به فرودگاه یاسوج حفظ می‌کرده در حالی که در واقع ارتفاع 17 هزار پا، حداقل ارتفاع پروازی در کریدور و دالان هوائی مربوطه بوده است، بنابراین در شرایطی که فرودگاه یاسوج فاقد طرح ورودی بوده (البته تا قبل از وقوع سانحه)، خلبان پرواز در فاصله 25 مایلی از فرودگاه برابر دستورالعمل ضرورت داشت و به بیان بهتر می‌توانست اقدام به ترک ارتفاع دالان هوائی و کاهش ارتفاع کند، هر پرواز پس از برخاست از سطح باند با انجام «طرح خروجی» به «کریدور و دالان هوائی» متصل شده و متعاقبا از طریق انجام «طرح ورودی»، وارد فاز تقرب شده و اقدام به فرود در فرودگاه می‌کند که متأسفانه فرودگاه یاسوج به دلیل عدم انجام فرآیند وارسی پرواز از فرودگاه یاسوج توسط شرکت فرودگاهها و ناوبری هوائی ایران و عدم کارکرد سامانه کمک‌ناوبری که سال‌ها نصب شده بود، فاقد طرح ورودی بوده است.
بنابراین بحث کاهش غیرمجاز ارتفاع را شاید بتوان دستاویزی جهت مقصر معرفی کردن خلبان فوت‌شده تلقی کرد، اما در صورت صحت ادعای سازمان هواپیمائی کشوری درخصوص اینکه علت سانحه، کاهش غیرمجاز ارتفاع از سوی خلبان بوده است، مدعیان امر باید به سؤالات ذیل پاسخ دهند:
1- چرا و به چه علت این کاهش ارتفاع غیرمجاز از سوی واحد مراقبت پرواز، تشخیص داده نشده و جهت اصلاح، مورد تذکر قرار نگرفته است؟
2- چرا و به چه علت هواپیمای سانحه دیده به‌درستی مورد پایش و هدایت راداری قرار نگرفته است؟
متاسفانه در شرکت فرودگاهها و ناوبری هوائی ایران، متخصصان و کارشناسان مراقبت پرواز کمتر از نیروهای ستادی مورد توجه قرار می‌گیرند و عدم به‌روزرسانی تجهیزات و ارتقاء سامانه‌ها موجب ایجاد فشار مضاعف به این گروه می‌شود.
* تجهیزات هواشناسی فرودگاه یاسوج غیراستاندارد بود؛ تشخیص ابر با رصد خانه‌ای در کوه
فارس: به خاطر دارم در زمان وقوع سانحه، یکی از علل بروز این حادثه، ضعف گزارش هواشناسی اعلام شده بود؟ بررسی‌ها در این‌باره چه می‌گوید؟
در این سانحه، هواپیما در ابر گرفتار شده بود، چرا؟ چون واحد هواشناسی مستقر در فرودگاه یاسوج، پدیده ابرناکی (میزان پوشش آسمان از ابر و ارتفاع ابر از سطح زمین) را به صورت تجربی و بدون استفاده از ابزارآلات مربوطه گزارش می‌داد. خوب در تاریکی شب یا فلق چطور چنین چیزی ممکن است؟ مسلم است که چنین رویه‌هایی فاقد دقت کافی است. ظاهرا در بررسی‌های انجام شده، واحد هواشناسی فرودگاه یاسوج می‌گوید: «تجهیزات کافی نداریم که اتفاقا قیمت گزافی نیز ندارند، درصورت دراختیار داشتن نیروی انسانی و تجهیزات می‌توانستیم گزارش پیش‌بینی هواشناسی که در پیشگیری از وقوع سانحه بی‌تأثیر نبوده است را ارائه کنیم».
ببینید، هواپیمای ATR در لایه‌های گسترده و متراکم ابر گرفتار و دچار یخ زدگی شده‌است، برابر گزارش بررسی سانحه که در فضای مجازی منتشر شده بود، از هواشناسی یاسوج پرسیده شده است دستگاه سنجش ارتفاع ابر دارید؟ که آنها گفته‌اند نداریم، ظاهرا به فرودگاه نیز منعکس کرده بودند. تشخیص دید افقی و میزان ابرناکی از طریق رو ش‌های سنتی و تجربی مثلا رؤیت یا عدم رؤیت خانه‌ای در دامنه کوه و یا شاخص‌هایی از این قسم انجام می‌شود؛ قطعا تجهیز امکانات فرودگاهی از حیث تأمین بی‌خطری پروازها از وظایف و تکالیف شرکت فرودگاهها و ناوبری هوایی ایران و نظارت بر حسن انجام آن از تکالیف سازمان هواپیمائی کشوری به عنوان نهاد نظارتی در این حوزه است.
شرکت فرودگاهها و ناوبری هوایی ایران بابت نشست و برخاست هواپیما از خطوط هوائی، اقدام به دریافت وجه می‌کند؛ اما شرکت فرودگاهها موضوع حداقل دید عملیاتی فرودگاهها را از مراجع و منابع مربوطه حذف و تصمیم‌گیری در این خصوص را به خطوط هوایی تفویض کرده است.
* شرکت فرودگاهها موضوع حداقل دید عملیاتی فرودگاهها را از مرجع مربوطه حذف کرد
شرکت فرودگاهها موضوع حداقل دید عملیاتی فرودگاهها را که اساسا مقدار و میزان آن مبتنی بر نوع و میزان دقت تجهیزات کمک‌ناوبری نصب‌شده در فرودگاه و سایر عوامل مرتبط نظیر موانع اطراف فرودگاه است، از مرجع مربوطه حذف کرد و به نوعی توپ را به زمین شرکت‌های هواپیمائی پرتاب کرد؛ به عنوان مثال در فرودگاه مهرآباد تهران در شرایط انجام تقرب دقیق (Precision Approach) و فرود با دستگاه (ILS)، حداقل دید مورد نیاز جهت آغاز تقرب فرود، 800 متر است اما بارها حتی در حالی‌که دید فرودگاه به 400 متر و یا کمتر نیز کاهش پیدا کرده، عملیات پروازی و فرود ادامه می‌یابد و تحت همین شرایط مجوز تقرب و فرود صادر می‌شود و اذعان می‌کنند مسئولیت با شرکت هواپیمائی و خلبان است، مگر خون مردم و جان سرنشینان هواپیما محل مسامحه است؟
در اقصی نقاط جهان به محض کاهش دید محلی فراتر از حداقل‌ها و یا سایر محدودیت‌هایی که می‌تواند برای ایمنی پرواز مخاطره‌آمیز باشد، سازمان هواپیمایی کشور متبوع و یا مرجع مسئول در حوزه فرودگاهی اقدام به انسداد فرودگاه و هدایت پروازها به فرودگاه جایگزین می کند.
* ضریب یخ‌زدگی سطح باند هنوز در برخی فرودگاه‌های کشور بدون ابزار اندازه‌گیری محاسبه می‌شود
فارس: به چه علت شرکت فرودگاهها موضوع حداقل دید عملیاتی در فرودگاهها را حذف کرد؟
ببینید در واقع موضوع حداقل دید با سامانه‌های ناوبری و موانع طبیعی و مصنوعی موجود در اطراف فرودگاه رابطه مستقیم دارد. شرکت هواپیمائی نیز بر همین اساس در نظام‌نامه‌های خود اقدام به تعریف حداقل دید عملیاتی می‌کند. بنابراین مبنا، دقت سامانه‌های ناوبری منصوبه در فرودگاه و موانع محیطی است بنابراین شرکت فرودگاهها با نظارت سازمان هواپیمائی کشوری باید نسبت به تعریف و تصریح حداقل‌های فرودگاهی اقدام کند و درصورت بروز شرایطی خارج از حداقل‌های تعریف شده، نشست و برخاست و عملیات پروازی در فرودگاه مذکور را برابر قانون محدود و ممنوع کنند.
ضریب یخ‌زدگی سطح باند هنوز در برخی فرودگاه‌های کشور بدون ابزار اندازه‌گیری مربوطه انجام می‌شود؛ همچنین در فرودگاهها تجهیزات و امکانات برف‌روبی و یخ‌زدائی متناسب با ترافیک فرودگاهی نیست.
* ابهام در لغو عملیات پروازی در راستای تأمین بی‌خطر بودن پروازها
فارس: یعنی ممکن است در فرودگاه‌های کشورمان وقتی امکانات کافی هم نباشد، پروازها انجام شود؟
قطعا حوادث 29 و 30 بهمن 1395 در فرودگاه مشهد مقدس یعنی دقیقا یک سال پیش از سانحه یاسوج را به یاد دارید که نهایتا منجر به بازداشت خلبان بوئینگ 747 ماهان شد. اما در ادامه بررسی‌های صورت گرفته مشخص شد فرودگاه در شرایط فقدان امکانات و تجهیزات مکفی، از تعطیل کردن فرودگاه و لغو عملیات پروازی اجتناب می‌کند.
یعنی واقعا مشخص نیست اگر چه اتفاقی رخ دهد سازمان هواپیمائی کشوری و شرکت فرودگاهها، برابر مقررات در راستای تأمین بی‌خطری پروازها اقدام به لغو عملیات پروازی می‌کنند؟ کاهش میزان دید افقی فراتر از حداقل‌های فرودگاهی؟ یخ‌زدگی سطح باند؟ انجام عملیات نظامی؟
سازمان هواپیمائی کشوری، شرکت فرودگاهها و البته شرکت‌های هواپیمائی با در اختیار داشتن دستورالعمل‌ها و شیوه‌نامه‌های ایمنی در شرایط بروز مخاطره برای ایمنی پروازها، موظف به اتخاذ تدابیر و اقدامات مناسب به منظور کاهش ریسک و افزایش ایمنی در چنین اوضاعی هستند.
* خلبانان ایرانی گلادیاتور هستند
فارس: در این شرایط خلبان باید چگونه عمل کند؟
در شرایطی که میانگین سنی ناوگان هوایی کشور بالای 20 سال است و بخش عمده‌ای از فرودگاه‌های کشور نیز به‌ویژه در مناطق محروم فاقد تجهیزات به‌روز فرودگاهی هستند، سازمان هواپیمائی کشوری آئین‌نامه حقوق مسافر را تدوین و ابلاغ می‌کند که ضمانت اجرایی آن مرجع قضائی است و در صورت بروز تاخیر و یا فقدان هواپیمای جایگزین، شرکت‌های هواپیمایی موظف به پرداخت خسارات خواهند بود و در چنین شرایطی برای پرهیز از تاخیر و عدم پرداخت خسارات، خلبانانی که با تعهدات و وثیقه‌های سنگین مشغول به فعالیت هستند، تحت فشار مضاعف برای انجام پرواز قرار می‌گیرند.
اگر وقایع رخ داده در 29 بهمن 1395 یک سال پیش از وقوع سانحه یاسوج به درستی مورد آسیب‌شناسی و ریشه‌یابی قرار می‌گرفت، چه بسا سوانح بعدی به وقوع نمی‌پیوست.
خلبانان ایرانی و متخصصان مراقبت پرواز با این حجم از مسامحه و تساهل از سوی مدیران همچون گلادیاتور مشغول انجام وظیفه در این شرایط هستند و در صورت بروز هرگونه حادثه یا سانحه نیز همین افراد مقصر و مسبب معرفی می‌شوند و متهمان اصلی و مدیران مسئول انتظار و ادعا دارند که باید در کنار قاضی بنشینند. (برگرفته از اظهارات یکی از متهمان در آخرین جلسه رسیدگی به دادگاه)
* انداختن تقصیرات به دوش خلبان خاکستر ایرادات را زیر آتش سانحه بعدی پنهان می‌کند
فارس: نقش خلبان در بروز چنین سوانحی چگونه بررسی و استخراج می‌شود؟ رویه این کار را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
درسال‌های اخیر یکی از علل وقوع سوانح، اوضاع نامساعد جوی اعلام شده است، این در حالی است که کشور ایران برخلاف کشورهای اسکاندیناوی، آمریکای شمالی، شرق آسیا و روسیه، اساسا مبتلابه اوضاع نامساعد جوی نیست؛ خوب سازمان هواپیمائی کشوری برای کاهش مخاطرات پروازی در این خصوص چه اقدامی کرده است؟
فرافکنی تقصیرات به سمت خلبان از دنیا رفته، قطعا مشکلی را حل نخواهد کرد؛ بلکه خاکستر ایرادات را زیر آتش سانحه بعدی پنهان می‌کند، درواقع خلبان و کنترلر مراقبت پرواز هر دو به عنوان انسانی ممکن‌الخطا، دارای محدودیت‌های فیزیکی و روانی فراوانی هستند که برای یک انسان می‌توان متصور بود.
در چنین شرایطی لایه‌های مختلف و متعدد نظارتی باید خطاهای آگاهانه و سهوی را شناسایی کرده و تا قبل از تبدیل شدن به فاجعه، با صدور هشدار آنرا رفع و حذف کنند که متاسفانه درخصوص سانحه یاسوج چنین فرآیندی قابل مشاهده نیست، اصلا بر فرض محال، تصور کنید خلبانی با قرارداد خرید خدمت سالیانه که به شرکت متبوع خود وثیقه و سپرده‌های سنگین نیز تودیع کرده است، تحت فشار از سوی برخی ذینفعان، قصد تخلف، تجاوز از قوانین و ایجاد مخاطره برای پرواز و جان سرنشینان را داشت؛ آیا هیچ مرجع و نهادی در حوزه هوانوردی نیست که با این تعدی و تجاوز مقابله کرده و از بروز فاجعه‌ای جبران‌ناپذیر جلوگیری کند؟
* ATR یاسوج وزن غیرمجاز نداشت اما یخ‌زدگی هواپیما را سنگین و در حفظ ارتفاع ناتوان کرد
فارس: زمانی اعلام شد یکی از دلایل کاهش ارتفاع زیاد هواپیما در زمان پیش از سانحه، وجود بار غیرمجاز و سنگین بوده است؟ آیا اینگونه بود؟
هواپیمای ATR سانحه دیده در مسیر یاسوج اضافه وزن غیر مجاز نداشت؛ بروز یخ‌زدگی هواپیما را سنگین و در حفظ ارتفاع، ناتوان کرد.
مطابق گزارش‌هایی که در دسترس تحلیلگران این حوزه قرارگرفته است، هواپیمای سانحه دیده بر اساس محدودیت‌های مندرج در کتب و نشریات فنی و عملیاتی هواپیمای ATR، میزان وزن بار، مسافر و سوخت هواپیما خارج از حدود استاندارد نبوده است. بنابراین با استناد به گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی، قطعا ازدیاد وزن هواپیما و عدم توانمندی در حفظ ارتفاع، ناشی از بروز پدیده یخ‌زدگی و تجمع یخ بر روی بال و برهم خوردن شکل آیرودینامیک بال هواپیما بوده است.
عینا نظیر چنین شرایطی در سوانح هوائی تایوان و روزلان امریکا برای هواپیمای ATR72-212 به وقوع پیوسته بود که کشورهای مذکور پرواز هواپیما را در نواحی مستعد یخ‌زدگی ممنوع اعلام کردند و دقیقا به جهت ضعف هواپیمای ATR72-212 در شرایط نامساعد جوی و یخ‌زدگی، امریه صلاحیت پروازی مربوطه صادر شده بود اما سازمان‌های نظارتی نظیر هواپیمائی کشوری از این سوانح و اقدامات کشورها در این خصوص عبرت نگرفته و هیچ اقدام مؤثری انجام ندادند.
* کیت APM بابت اعلان هشدار و جلوگیری از یخ‌زدگی روی ATR نصب نشده بود
طبق گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی، کیت APM، برابر امریه صلاحیت پرواز صادره به شماره 2009-170AD در راستای اعلان هشدار و جلوگیری از یخ‌زدگی، باید بر روی هواپیمای ATR سانحه دیده در مسیر یاسوج نصب می‌شد که متأسفانه چنین نشد و البته تحریم را بهانه کردند که قطعا عذر و بهانه‌ای بی ارتباط بوده است، زیرا قبل و بعد از سانحه یاسوج، در دو مرحله، هواپیماهای جدیدالورود ATR به ناوگان هوائی کشور اضافه شده بود و بدون شک رئیس سازمان هواپیمائی کشوری در همین راستا نشست‌های متعددی با مسئولان کارخانه سازنده داشته است.
بنابراین سؤال پیش می‌آید که اولا چرا نسبت به تجهیز ناوگان عملیاتی ATR در کشور اقدام نکردند؟ ثانیا اگر کشور فرانسه و کارخانه هواپیماسازی ATR به بهانه تحریم از ارائه قطعه و تجهیز ناوگان در آن ایام امتناع کرده‌اند، چرا و به چه علت با چنین معامله‌گران بدعهدی که خون و جان مردم برایشان ارزشی ندارد مجددا وارد معامله شده‌اند؟
* محل و منبع ارسال سیگنال از سامانه سنجش مسافت فرودگاه یاسوج بدون اطلاع تغییر کرده بود
فارس: مکالمات برج فرودگاه یاسوج با خلبان تأثیری در بروز سانحه داشته است؟
برابر گزارش‌های منتشره پیرامون سانحه یاسوج که در دسترس است در دقایق پایانی منتهی به وقوع سانحه، بحث و گفت‌وگو میان خلبان و برج یاسوج در خصوص عدم عملکرد و نحوه عملکرد سامانه‌ها و دستگاه‌های کمک ناوبری فرودگاه، ابهامات جدی و مهمی را به ذهن متبادر کند؛ یا در بخشی از گزارش‌های منتشر شده عباراتی از سوی برج فرودگاه به خلبان پرواز درخصوص وضعیت ابر در اطراف فرودگاه مخابره می‌شود که خلبان متقاعد به ادامه پرواز شده و از رؤیت باند فرودگاه با توجه به پیام دریافتی از سوی برج، تقریبا اطمینان حاصل می‌کند؛ به هرحال این موارد را نمی‌توان نادیده گرفت و باید مورد آسیب‌شناسی قرار گیرد.
* در فرودگاه‌های امام «ره»، مهرآباد و مشهد فقط یک سمت باند فرود به سیستم تقرب دقیق مجهز است
فارس: سامانه‌های فرود مبتنی بر انجام تقرب دقیق (ILS) در همه فرودگاهها فعال است؟
بیش از نیمی از فرودگاه‌های کشور از جمله فرودگاه یاسوج تحت عنوان «فضای پروازی کنترل نشده» یا «CAT-G» که در آن فرودگاه مربوطه هیچ مسئولیتی از حیث مراقبت پرواز ندارد، طبقه‌بندی شده‌اند.
در شرکت فرودگاهها بیش از نیمی از فرودگاهها از منظر خدمات مراقبت پروازی، تحت عنوان فضای کنترل نشده دسته‌بندی شده‌اند که بر پایه آن و فرودگاه هیچ مسئولیتی ندارد، آیا این موضوع هم با تحریم مرتبط است؟ یا به دلیل عدم توجه به حوزه حساس مراقبت پرواز و فرار مدیران مسئول از پاسخگوئی و پذیرش مسئولیت چنین رویه‌های ایجاد و دنبال شده اشت؟
طی سال‌های اخیر، همواره میانگین دید افقی در فرودگاهها در شش ماهه دوم سال، با توجه به بروز پدیده ریزگردها، وارونگی هوا و غیره، کاهش پیدا می‌کند که مخاطره‌های جدی برای ایمنی پروازها است؛ در چنین شرایطی چرا نسبت به تجهیز فرودگاهها به «سامانه‌های فرود مبتنی بر انجام تقرب دقیق (ILS)» اقدام نمی‌شود؟ هنوز در فرودگاه‌های امام خمینی «ره» و مهرآباد تهران و مشهد مقدس با ترافیک هوائی سنگین، منحصرا یک سمت باند فرود به سیستم تقرب دقیق مجهز است.
* محل خاصی که ATR یاسوج دچار سانحه شد
فارس: هواپیمای سانحه دیده ATR یاسوج در زمان سانحه تحت نظارت و هدایت کدام مرکز کنترل بود؟ تهران یا یاسوج؟
بنابر شواهد موجود از محل برخورد هواپیما با کوه، مشخص می‌شود هواپیمای ATR در ناحیه‌ای دچار سانحه شده که نه تحت نظارت و پایش مرکز کنترل تهران بوده و نه وارد فضای فرودگاهی یاسوج شده است؛ با توجه به دستورالعمل‌های هوانوردی ایران، «پرواز مذکور تا زمان رسیدن بر روی فرودگاه یاسوج و کاهش ارتفاع» FHDN باید همچنان تحت نظارت و هدایت مرکز کنترل تهران قرار می‌داشت.
فرودگاه یاسوج با توجه با موانع طبیعی و مصنوعی اطراف آن و همچنین حداقل ارتفاع مجاز برای ادام تقرب پایدار و فرود، باید جزو فرودگاه‌هایی طبقه‌بندی شود که انجام عملیات پروازی در آن محدود به شرایط پرواز بصری و تحت دید شود؛ اگر چنین شرایطی از سوی نهاد متولی اداره فرودگاه در کشور یا سازمان هواپیمائی کشوری ابلاغ می‌شد چه بسا که این پرواز انجام نمی‌شد، ایرادات مهمی در گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی کشف و منعکس شده است که حتما مسئولان ذیربط باید به آن پاسخ دهند.
1- چرا فرودگاه یاسوج تا پس از وقوع سانحه و جانباختن 66 نفر انسان بی‌گناه مورد وارسی پروازی قرار نگرفت؟
2- چرا تا پس از وقوع سانحه، طرح ورودی برای فرودگاه مذکور منتشر نشد؟
3- چرا تا زمان پس از وقوع سانحه، سامان کمک‌ناوبری VOR مورد بهره‌برداری قرار نگرفت؟
4- چرا با وجودی که فرودگاه یاسوج به عنوان «فرودگاه کنترل‌نشده» طبقه‌بندی شد و محدوده آن منتهی به شعاع تقریبا 4 کیلومتری می‌شود برابر گزارش بررسی سانحه، پرواز سانحه دیده از فاصله تقریبا 25 کیلومتری مانده به فرودگاه یاسوج، از سوی مرکز کنترل تهران رها می‌شود؟
5- چرا فرودگاه یا مرکز کنترل به خلبان درخصوص تجاوز از حداقل ارتفاع مورد ادعا، هشداری صادر نکرده است؟
* اگر خلبان ارتفاع مجاز را رعایت نکرد چرا به وی هشدار داده نشد؟
در همین پرواز یاسوج، اول اعلام شد خلبان کاهش ارتفاع غیرمجاز داشته است، باید 17 هزار پا را رعایت می‌کرد و 17 هزار پا ارتفاع کریدور پروازی است. اصلا ما می‌گوییم حرف شما درست و خلبان 17 هزار پا را ترک کرده است، خب چرا شما به خلبان نمی‌گوئید که این ارتفاع را برخلاف رویه و مقررات ترک کرده‌اید؟ شاید نشانگرهای ارتفاع در هواپیما دچار نقص عملکرد شده اند، شاید خلبان پرواز بنا به هر دلیلی از جمله خطای آگاهانه یا از روی غفلت اقدام به کاهش ارتفاع کرده است؛ عدم واکنش به چنین موضوعی و تنها مقصر قلمداد کردن خلبان مرحوم، بیانگر فرافکنی و فقدان پایش و نظارت کافی در فضای پروازی کشور است.
* خلبان ATR یاسوج از مجرب‌ترین خلبانان ATR در کشور بود
فارس: پس طرح ادعای بروز سانحه صرفا به علت خطای خلبان، ادعایی غیرکارشناسی و غیر دقیق بود؟
کاپیتان فولاد خلبان هواپیمای ATR تهران - یاسوج سابقه تقریبا 18 هزار و پانصد ساعت پرواز که بیش از 12 هزار ساعت آن منحصرا بر روی هواپیمای ATR بوده، داشت و از مجرب‌ترین خلبانان ناوگان ATR در کشور بود که پیش‌تر سابقه چندین سال پرواز در شبه جزیره هندوستان و شرایط مواجهه با اوضاع نامساعد جوی را نیز داشته است.
برابر مفاد گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی، مرحوم خلبان فولاد در سال 1396 یعنی سال منتهی به وقوع سانحه توسط رئیس سازمان هواپیمائی کشوری به عنوان خلبان منتخب و ممتحن سازمان هواپیمایی کشوری برگزیده شده بود.
در تصاویر منتشره از رسانه ملی پیرامون دادگاه سانحه یاسوج، رئیس سازمان هواپیمائی کشوری که به عنوان متهم در جلسات دادگاه رسیدگی به سانحه حضور دارد، در این‌باره اظهار می‌کند: خلبان برای این پرواز حداقل‌ها را داشته است، البته این اظهار نظر با تذکر و پاسخ دقیق قاضی مواجه می‌شود که «این مجوز‌ها را خود شما صادر کرده اید، اگر اینطور بود چرا مجوز دادید؟»
در سال منتهی به سانحه نیز گواهی مرکز آموزش هواپیمائی آسمان به عنوان مجری برگزاری دوره‌های خلبانی آن شرکت، تمدید نشده و مورد تعلیق از سوی هواپیمائی کشوری قرار گرفته بود اما سازمان مذکور در این خصوص دقت‌نظر در کشف و رفع معایب و ایرادات نداشته است.
به هر حال در همه سوانح و حوادث هوائی اعضاء گروه پروازی نیز قصور و تقصیر دارند، اما اینکه در ایران دستگاه‌ها و نهادهای مسئول برای سلب مسئولیت از خود و عدم پاسخگوئی، همواره خلبان مرحوم را که دستش از دنیا کوتاه است مقصر معرفی می‌کنند، نوعی فرافکنی بوده و یکی از علل آن نیز عدم استقلال نهاد بررسی سوانح در کشور است.
به دلیل ارتباطات ساختاری و اداری در وزارت راه و شهرسازی، هیچگاه ضعف‌های سازمان هواپیمائی کشوری و شرکت فرودگاهها مورد توجه ویژه و انعکاس قرار نمی‌گیرد و به تمثیل می‌توان گفت خاکستر را زیر فرش پنهان می‌کنند، این عدم استقلال بارها از سوی نهادهای بین‌المللی مورد تذکر قرار گرفته است.
بررسی سانحه یاسوج از سوی مراجع مستقل همچون قو قضائیه و کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی، فصل جدید از نظامات بررسی سانحه و شفاف‌سازی نقش مسببان و مقصران سانحه را در پی داشته است که در صورت تدام این مسیر و برخورد با مسببان می‌توان به عدم تکرار سوانح مشابه، خوشبین و امیدوار بود.
با مرور خاطرات روزانه آقای هاشمی رفسنجانی در دهه هفتاد به موضوع دادگاه رسیدگی به سانحه فوکر 28 هواپیمائی آسمان در اصفهان و نقش آقای عابدزاده در آن سانحه برمی‌خوریم که حتی ظاهرا مورد بازداشت نیز قرار گرفته بود، اما با عدم برخورد مناسب و پیشگیرانه از سوی نهادهای امنیتی و قضائی با مقصران و مسببان حادثه، مجددا در دهه 90 با همان معضلات و چالش‌ها مواجه و دست به گریبان شدیم؛ چه بسا اگر با مسببان برخورد قاطعی صورت می‌گرفت این‌روزها شاهد وقوع چنین سوانح مرگباری با عذر و بهانه غیرموجه تحریم نبودیم.
انتهای پیام /
یاسوج سازمان هواپیمایی هواپیما پرواز atr atr یاسوج فارس صنعت حمل و نقل هوایی رئیس سازمان هواپیمایی وزارت راه و شهرسازی سانحه یاسوج دادگاه سانحه یاسوج کمیسیون اصل 90 سانحه هوایی